Contoh Inform Consent:

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali

dari :

Nama : (L/P)

Umur/Tgl Lahir

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis

berupa…………………………………………………………………………….

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Jakarta,………………….20……

Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,

Ttd ttd

(……………………) (…………………………..)

*Coret yang tidak perlu

INFORMED CONSENT
Informasi dalam lingkup medis, ternyata sangat penting. Meski tidak semua pasien menghendaki
penjelasan yang sejelas-jelasnya, akurat dan lengkap tahap demi tahap perawatan, tapi langkah
penjelasan untuk era saat ini justru diharuskan.

Bagi pasien yang menolak penjelasan bisa diminta untuk menandatangani surat penolakan
penjelasan perawatan, namun dokter atau dokter gigi tetap memberi kesempatan bila suatu saat
pasien berubah pendapat.

Kenapa hal ini begitu penting? Sebab tidak semua kejadian dalam pengobatan berlangsung exactly
just the way we want to. Dunia kedokteran tidak 2+2=4. Tidak ada kepastian dan garansi dalam
dunia kedokteran karena setiap kasus bagaikan teori permutasi kombinasi. Latar belakang setiap
orang berbeda, latar belakang kesehatan berbeda, derajat pengobatan yang diberikan berbeda,
reaksi tubuh terhadap sesuatu berbeda.

Jadi manalah mungkin seorang dokter dan dokter gigi yang juga manusia dapat memenuhi dengan
sempurna seluruh kriteria kasus yang ada, sedangkan setiap orang sudah pasti having their own
limit.

Oleh karena itu selain untuk menjaga kemungkinan ‘terlantar’nya pasien oleh dokter atau dokter gigi
yang mempunyai pasien banyak, atau ‘terlantar’nya dokter atau dokter gigi karena harus
menghadapi tuntutan hanya karena tidak mengkomunikasikan kemungkinan penyakit maka
dibuatlah suatu surat perjanjian hitam di atas putih. Ini yang disebut sebagai inform consent.

Seperti apakah surat inform consent itu?

Intinya inform consent merupakan surat yang menyatakan bahwa pasien diberitahu perihal penyakit
yang dideritanya, kerugian maupun keuntungan dari alternatif perawatan dan pengobatan yang akan
diberikan, penjelasan mengenai biaya yang harus dibayar dan pilihan-pilihan lain yang
memungkinkan untuk mengatasi penyakitnya.

Jadi pada dasarnya semua pasien berhak mendapatkan penjelasan sejelas-jelasnya dari dokter dan
dokter gigi yang merawat, langsung dari dokternya atau dari brosur yang dokter dan dokter gigi
berikan. Pertanyaan bisa diajukan untuk melengkapi hal-hal yang belum jelas, atau bisa diberi
penjelasan tambahan oleh asisten atau perawat dokter dan dokter gigi.

Perawatan apa saja yang butuh inform consent?

Semua perawatan yang membutuhkan tindakan, bisa dimintakan inform consent. Contohnya dalam
kedokteran gigi Perawatan Saluran Akar atau Pencabutan Gigi. Dalam perawatan gigi anak, yang
menandatangani surat persetujuan adalah orang tua atau wali.

Informed Consent

Informed consent adalah :

Bukti tertulis tentang persetujuan terhadap prosedur klinik suatu metode kontrasepsi yang akan
dilakukan pada klien.
Harus ditandatangani oleh klien sendiri atau walinya apabila akibat kondisi tertentu klien tidak dapat
melakukan hal tersebut.

Persetujuan diminta apabila prosedur klinik mengandung risiko terhadap keselamatan klien (baik
yang terduga atau tak terduga sebelumnya).

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) berisi tentang kebutuhan reproduksi klien, informed
choice, dan prosedur klinik yang akan dilakukan; ada penjelasan tentang risiko dalam melakukan
prosedur klinik tersebut; standar prosedur yang akan dilakukan dan upaya untuk menghindarkan
risiko; klien menyatakan mengerti tentang semua informasi tersebut diatas dan secara sadar
memberikan persetujuannya.

Informed consent juga dilakukan pada pasangannya dengan alasan sebagai berikut :

Aspek hukum, hanya saksi yang mengetahui bahwa pasangannya secara sadar telah memberikan
persetujuan terhadap tindakan medik.

Suami tidak dapat menggantikan posisi istrinya untuk memberikan persetujuan (atau sebaliknya)
kecuali pada kondisi khusus / tertentu.

Secara kultural (Indonesia) suami selalu menjadi penentu dalam memberikan persetujuan tetapi
secara hukum, hal tersebut hanya merupakan persetujuan terhadap konsekuensi biaya dan
pemahaman risiko (yang telah dijelaskan sebelumnya) yang mungkin timbul dari prosedur klinik yang
akan dilakukan.

a. Informed choise sebagai pencegahan konflik etik

Dalam pencegahan konflik etik dikenal ada empat butir yang urutannya adalah sebagai bertikut :

1 Informed consent

Disini informed consen merupakan suatu dialok antara bidan dengan pasien yang didasari
keterbukaan dan pikiran dengan suatu penandatanganan formulir.

2 Negoisasi

Berlangsungnya tawar menawar dengan jalan berunding untuk menbangun atau menerima guna
mencapai kesepakatan bersama antara satu pihak atau lebih. Dalam pihak ini kesepakatan yang ingin
dicapai adalah antara bidan dengan klien atau walinya.

3 Persuasi

Ajakan yang diberikan bidan kepada seorang klien dengan cara memberikan alasan yang meyakinkan
klien tersebut.

4 Komite etik

Sekelompok orang yang diberikan tugas tertentu. Segala keputusan yang diawali tidak bisa hanya
oleh satu individuan saja tetapi harus berdasarkan organisasi yang dia miliki. Misalnya bidan
mempunyai suatu organisasi yaitu IBI. Informed choise merupakan butir yang paling penting kalau
informed consent gagal maka butir selanjutnya baru dipergunakan secara berurutan sesuai dengan
kebutuhan.

b. Dimensi Informed consent

Dalam proses informed consent terdapat dua dimensi yang tercakup didalamnya, yaitu:

1 Dimensi yang menyangkut hukum

Dalam hal ini inforcement consent merupakan perlindungan bagi ps terhadap bidan yang berprilaki
memaksakan kehendak. Proses informed choise sudah memuat:

a. Keterbukaan informasi dari bidan terhadap pasien

b. Informasi tersebut harus dimengerti pasien

c. Memberikan kesempatan kepada pasien untum memberikan kesempatan yang terbaik

2 Dimensi yang menyangkut etik.

Dari proses informed consent terkandung nilai – nilai etik sebagai berikut:

a. Menghargai kemandirian / ototnomi pasien

b. Tidak melakukan intervensi melainkan membantu pasien bila dibutuhkan atau diminati sesuai dari
informasi yang telah diberikan

c. Bidan menggali keingginan pasien baik yang dirasakan secara subjektif maupun sebagai hasil
pemikiran yang rasional.

INFORMED CHOICE

• Pengertian

Informed choice berarti membuat pilihan setelah mendapatkan penjelasan tentang alternatif asuhan
yang akan dialaminya. Pilihan (choice) dari persetujuan (consen) perrsetujuan penting dari sudut
pandang Bidan, karena itu berhubungan dengan aspek hukum yang memberikan otoritas untuk
semua prosedure yang akan diberikan oleh Bidan. Sedangkan pilihan (choice) lebih penting dari
sudut pandang wanita ( sebagai konsumen penerima jasa asuhan kebidanan ) yang memberikan
pemahaman masalah yang sesungguhnya ini adalah aspek etika dalam hubungan dengan otonomi
pribadi berarti menentukan sendiri

Hak dan keinginan wanita harus dihormati. Tujuanya adalah untuk mendorong wanita memilih
asuhanya. Peran bidan tidak hanya membuat keputusan dalam manajemen asuhan kebidanan tetapi
juga menjamin bahwa hak wanita untuk memilih asuhanya dan keinginan terpenuhi. Ini sesuai
dengan Kode Etik Internasional Bidan yang dinyatakan oleh ICM 1993 “Bidan harus menghormati hak
wanita setelah mendapatkan penjelasan dan mendorong wanita untuk menerima tanggungjawab
untuk hasil dari pilihanya”.

Informed (mendapatkan penjelasan) disini maksudnya “informasi yang lengkapsudah diberikan dan
dimengerti oleh wanita itu menyangkut risiko, manfaat, keuntungan, hasil yang mungkin dapat
diharapkan dari setiap pilihanya”.

Choice (pilihan) berarti ada alternatif lain, dan dari satu pilihan dan wanita itu mengeri
perbedaannya, sehingga dia dapat menentukan mana yang disukai atau sesuai da kebutuhannya.
Dari riwayat yang sudah lama belangsung, petugas kesehatan termasuk bidan sungkan untuk
membagikan informasi maupun

membuat keputusan bersama klien. Ini bertentangan dengan aspek hukum dan untuk sikap
profesionalisme yang wajib dan bersusah payah untuk menjelaskan kepada klien semua
kemungkinan pilihan tindakan dan hasil yang diharapkan dari setiap pilihan.

Dinegara manapun ada hambatan dalam memberdayakan wanita mengenai pelaksanaan informed
choice ini, misalnya sangat kurang informasi yang diperoleh ketika wanita mulai hamil dan ada
prasangka bahwa wanita sendiri enggan mengambil tanggung jawab untuk membuat keputusan
yang sulit dalam kehamilan maupun persalinan. Dari hasil penelitian yang prnah dilakukan
menunjukkan bahwa wanita ingin membuat pilihan atau informasi yang lengkap agar wanita dapat
membuat keputusan, tetapi untuk sebagian besar masih sulit karena berbagai alasan, misalnya
alasan sosial ekonomi, kurangnya pendidikan dan masalah kesetan, kesulitan bahasa dan
pemahaman sistem kesehatan yang tersedia.

• Rekomendasi

1. Bidan harus terus meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam berbagai aspek kehidupan
dapat membuat klinis secara teoritis agar dapat memberikan pelayanan yang aman dan memuaskan
kliennya.

2. Bidan wajib memberikan informasi secara rinci dan jujur dalam bentuk dapat oleh siwanita
dengan menggunakan media altematif dan penterjemah kalau perlu, begitu juga tatap muka
langsung.

3. Bidan dan petugas ks lain perlu belajar untuk membantu wanita melatih diri dalam menggunakan
haknya dan menerima tanggung jawab untuk keputusan yang mereka ambil sendiri. Ini tidak hanya
dapat diterima secara etika tetapi juga melegakan para persona; kesehatan. Memberikan jaminan
bahwa wanita itu sudah diberikan informasi yang lengkap tentang implikasi dari keputusan mereka
telah memenuhi tanggung jawab moral mereka

4. Dengam memfokuskan asuhan yang berpusat pada wanita dan berdasarkan fakta, diharapkan
bahwa konflik dapat ditekan serendah mungkin kompetensinya dalan memberikan pelayanan yang
aman. Apabila ada pertentangan maka pertimbangan keamanan bagi ibu, janin dan sipenolong haras
rnenjadi prioritas, dan diadakan negoisasi secara terbuka.
5. Tidak perlu takut akan konflik tetapi menganggapnya sebagai suatu kesempatan untuk saling
memberi dan mungkin suatu penilaian ulang yang objektif, bermitrapda wanita dan sistem asuhan
dan suatu tekanan positif terhadap perubahan

• Bentuk asuhan yang ada dalam asuhan kebidanan

Ada beberapa jenis pelayanan kebidanan yang dapat dipilih oleh oasien, antara lain:

1 Gaya bentuk pemeriksaan antenatal dan pemeriksaan laboratorium / screenting antenatal

2 Tempat melahirkan (rumah, polindes, RB, RSB, atau RS), dan kelas perawatan di RS.

3 Masuk kamar bersalin pada tahap awal persalinan

4 Pendampingan waktu melahirkan

5 Klisma dan cukur daerah pubis

6 metode monitor denyut jantung janin.

7 Percepatan persalinan/augmentasi

8 Diet selama proses persalinan

9 Mobilisasi selama proses persalinan

10 Pemakaian obat penghilang sakit

11 Pemecahan ketuban secara rutin

12 Posisi ketika melahirkan

13 Episiotomi

14 Penolong persalinan

15 keterlibatan suami waktu bersalin/kelahiran, misalnya pemotongan tali pusat.

16 Cara memberikan minuman bayi

17 Metode pengontrolan kesuburan

Semua di tentukan bidan atas nama atau dengan alasan demi kepentingan pasien. Dalam
memberikan pelayanan kebidanan, Bidan harus mengukur