INFORMED CHOICE DAN INFORM

ED CONSENT

Riyanti
 INFORMED CHOICE
• Membuat pilihan setelah mendapatkan
penjelasan tentang alternatif asuhan
yang akan dialaminya
• Pilihan [choice] harus dibedakan dari
persetujuan [consent]
• Persetujuan penting dari sudut
pandang bidan, karena itu berkaitan
dengan aspek hukum yang otoritas utk
semua prosedur yang akan dilakukan
oleh bidan sedangkan pilihan [choice]
penting dari sudut pandang sudut wanita
[ sbg konsumen penerima jasa askeb]
yg memberikan gambaran pemahaman
masalah yang sesungguhnya
• Hal ini berkaitan dengan otonomi pribadi
• Peran bidan tidak hanya membuat
keputusan dlm manajemen asuhan
kebidanan tetapi juga menjamin bahwa
hak wanita untuk memilih asuhan dan
keinginannya terpenuhi.
• Hal ini sejalan dengan Kode etik
Internasional Bidan ( ICM) 1993 bahwa
“bidan harus menghormati hak wanita
setelah mendapatkan penjelasan dan
mendorong wanita untuk menerima
tanggung jawab untuk hasil dari
pilihannya”
 Informed choice :
• Informed ; Mendapat penjelasan  informasi
yang lengkap sudah diberikan dan
dimengerti oleh wanita itu menyangkut
resiko, manfaat, keuntungan, hasil yang
mungkin dapat diharapkan dari setiap
pilihanya.
• Choice pilihan  ada alternatif lain, ada
lebih dari satu pilihan dan wanita itu
mengerti perbedaannya sehingga dia dapat
menentukan mana yang disukai atau sesuai
dgn kebutuhannya.
Perbedaan choice dng consent
1.Consent atau persetujuan penting dari sudut
bidan,berkaitan dng aspek hukum,dan
memberikan otoritas untuk prosedur yg akan
dilakukan
2. Choice atu pilihan penting dari sudut klien
merupakan aspek otonomi pribadi dlm
menentukan pilihannya. Choice berarti ada lebih
dari satu pilihan dan klien mengerti
perbedaannya
 Bagaimana agar klien dapat
menggunakan haknya
(Choice)
1.Informasi hrs lengkap, jujur, dapat
dipahami ibu, tidak bias
2. Ibu dibantu untuk dpt menggunakan
haknya dan menerima tanggung jawab
atas pilihannya
3. Adanya protokol dan petunjuk tehnis
serta monitor dalam pelaksanaan
 Bentuk pilihan yang ada dalam
asuhan kebidanan :
• Ada beberapa jenis pelayanan kebidanan
yang dapat dipilih oleh pasien, a.l :
Gaya bentuk pemeriksaan ANC dan
lab/screening
Tempat melahirkan dan kelas perawatan di
RS
Masuk kamar bersalin pada tahap awal
persalinan
Pendampingan waktu melahirkan
Metoda monitor DJJ
Percepatan persalinan
Diet selama proses persalinan
Mobilisasi selama proses persalinan
Pemakaian obat penghilang rasa sakit
Pemecahan ketuban secara rutin
Posisi ketika melahirkan
Episiotomi
Penolong persalinan
Keterlibatan suami waktu bersalin
Cara memberikan minum bayi
Metode pengontrolan kesuburan
 KATA KUNCI
BANYAK ORANG MENGIRA BAHWA INFORMED CONSENT MRPKAN
PERJANJIAN TERAPETIK (TIDAK)

BANYAK PULA ORANG MENGIRA BAHWA PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA LAYANAN MERUPAKAN
INFORMED CONSENT (JUGA TIDAK)
INFORMED CONSENT BUKAN PERJANJIAN TERAPETIK, TETAPI
PERNYATAAN SEPIHAK OLEH:
oPASIEN (FOR PERSON WITH CAPACITY TO
CONSENT)
o ORANG YANG BERHAK MEWAKILI (FOR
PERSON WITHOUT CAPACITY TO CONSENT)
PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR JUGA BUKAN INFORMED CONSENT
SEBAB IA TIDAK BERKAITAN DENGAN TINDAKAN MEDIS, SERTA DAPAT
DIBERIKAN OLEH SIAPA SAJA YANG BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PASIEN
 HUBUNGAN TERAPETIK
Terjadi karena dua alasan, yaitu:
1.Karena bidan (secara pribadi) setuju menjalin perjanjian terapetik
dengan pasien.
2.Karena hukum/UU, yaitu:
a. Bila bidan bekerja di RS/klinik (sbg sub-ordinat atau
mitra) shg ia harus melaksanakan kewajiban RS/klinik (mengelola
pasien );
b. bila bidan melihat orang dalam keadaan emergensi
sehingga ia wajib melakukan Good Samaritan (Psl 531 KUHP).
 GOOD SAMARITAN
Adalah tindakan menolong seseorang dgn
sukarela atas dasar kemanusiaan seperti yg
dilakukan oleh seorang Samaria (yang baik)
ketika melihat korban tergeletak dirampok.
GOOD SAMARITAN LAW
Adalah UU di Amerika yang memberikan
imunitas dari tuntutan hukum kepada siapa
saja yang melakukan pertolongan emergensi
diluar RS bila terjadi kelalaian, sepanjang
bukan merupakan gross negligent (ceroboh).
 hubungan karena perjanjian terapetik

Bidan Klien/Pasien
PERIKATAN

KEWAJIBAN HAK KEWAJIBAN HAK

Melakukan tindakan medis, berupa:

1. Tindakan diagnosis:
a. tindakan diagnosis A
Tiap-tiap tindakan yang
b. tindakan diagnosis B
ada risikonya harus
2. Tindakan terapetik:
dilengkapi INFORMED
a. tindakan terapetik X
CONSENT sendiri-sendiri
b. tindakan terapetik Y
 DEFINISI
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut (Permenkes)
 DEFINISI (2)
Pernyataan oleh PASIEN, atau dalam hal pasien
tidak berkompeten*), oleh ORANG YANG BERHAK
MEWAKILI, yang isinya berupa persetujuan kepada
dokter untuk melakukan tindakan medik sesudah
pasien atau orang yang berhak tersebut diberi
informasi secukupnya **) mengenai rencana
tindakan medik yang akan dilakukan Dokter.
(Sofwan Dahlan)
*) Tidak berkompeten: belum dewasa (21 th) atau
belum pernah nikah atau tidak sehat akal.
**) Informasi secukupnya: kualitas dan kuantitas
informasi cukup adekuat bagi pasien untuk dasar
membuat keputusan (setuju atau tidak setuju).
 PENJELASAN
Dari ketiga definisi tadi maka yang paling
reliabel adalah definisi kedua, sebab mampu
memberikan pemahaman bahwa:
1.Pemegang hak utama untuk memberikan
persetujuan ialah pasien.
2.Hak keluarga untuk mewakili pasien bukan
bersifat alternatif, melainkan kondisional,
yaitu manakala pasien tidak berkompeten
(belum dewasa atau tidak sehat akal).
3.Jika pasien sudah dewasa dan sehat akal
maka keluarga samasekali tidak berhak
!!!
 BAGAIMANA
TINJAUAN TEORITISNYA
???
 SEJARAH
Diawali munculnya doktrin “a man is the master
of his own body”, oleh hakim Cardozo yg mengadili
kasus Nateson v. Kline.
Lalu muncul common law (putusan pengadilan) di
negara dgn Common Law System karena tidak ada
statute law (UU produk Legislatif) yg bisa dijadikan
acuan hakim dlm memutus perkara, seperti:
1. Kasus Schloendorf v. the Society of NY Hospital;
2. Kasus Mohr; 3. Kasus Forientino v. Wegner;
4. Kasus Gerti; 5. Kasus-kasus lainnya.
Disini, isu IC mulai dikenal sejak IDI mengeluarkan
“Pernyataan IDI ttg Informed Consent” yg kemudian
dilembagakan dalam statute law (yaitu UUPK).
 KASUS SCHLOENDORFF
Dr disalahkan mengangkat rahim sedangkan IC yg
diberikan oleh pasien hanyalah tindakan diagnostik
dg ether utk memastikan kalau-kalau tumor ganas.
KASUS MOHR
Dr beralih mengoperasi telinga kanan krn ternyata
(setelah pasien dibius) ia melihat telinga kanan jauh
lebih parah dari telinga yang telah mendapatkan IC.
KASUS GERTI
Dr dipersalahkan di pengadilan tingkat pertama
sebab ia memotong kaki Gerti (10 th) yg tidak
disetujui orangtuanya, tetapi MA membebaskan Dr
atas dasar keselamatan anak jauh lebih penting d/p
keberatan orangtuanya (pertimbangan filosofis).
 KASUS FORIENTINO
Dr dipersalahkan karena ia tidak memberikan
informasi bahwa tindakan ECT memiliki risiko, yaitu
dapat mengakibatkan rahang pasien patah atau
lidah terpotong, meski pasien telah memberikan izin
ECT.

Jadi informed consent diberikan tanpa didahului

informasi yang cukup (termasuk risikonya) sehingga
Informed consent yang telah diberikan dianggap
tidak sah demi hukum (domino effect).
 LATAR BELAKANG
1. Tindakan medik penuh uncertainty (ketidak
tentuan)
2. Hasilnya tdk bisa diperhitungkan sec. matematik.
3. Hampir semua tindakan medik memiliki risiko.
4. Tindakan medik tertentu bahkan disertai akibat
ikutan yg tidak menyenangkan (kasus Schloendorff).
5. Semua potential risks (jika benar-benar terjadi)
atau semua akibat ikutan (yang pasti terjadi) akan
dirasakan sendiri oleh pasien, bukan orang lain.
6. Risiko dan akibat ikutan tersebut biasanya sulit
atau bahkan mustahil untuk dipulihkan kembali.
7. Semakin kuatnya pola hidup konsumerisme
 LANDASAN FILOSOFIS
Informed consent diperlukan karena:
1.Tuntutan dari patient’s autonomy.
2.Melindungi status pasien sebagai human being.
3.Mencegah pemaksaan dan tipu daya.
4.Mendorong self-criticism dokter.
5.Membantu proses rasional dalam pembuatan
keputusan (process rational decision-making).
6.Mengedukasi masyarakat.
Informed consent juga penting:
1.Manakala tindakan medis tidak mencapai tujuan.
2.Merupakan penghormatan terhadap hak asasi
manusia (dignity and rights of each human being).
 LANDASAN ETIKA
Etika menghendaki agar setiap tenaga kesehatan
dalam menjalankan profesinya senantiasa
memperhatikan empat prinsip dasar moral, yakni:
1.Beneficience (to do good).
2.Non-maleficence (to do no harm).
3.Justice (as a fairness or as distributive justice).
4.Autonomy (the right to make decisions about one’s
health care).
Jadi informed consent bukan sekedar isu hukum, ttp
juga isu moral dan etika sebab berkaitan erat dengan
prinsip autonomy (hak pasien membuat keputusan).
 LANDASAN HUKUM
Berbeda dari negara common law, informed
consent disini diatur dalam Statute Law:
1. UU No. 36 Th. 2009 ttg Kesehatan:
2. UU No. 44 Th. 2009 ttg Rumah Sakit
3. UU No.36 Th. 2014 ttg Tenaga Kesehatan.

4. Permenkes Persetujuan Tindakan Medik.

 KONSEKUENSI HUKUM
Bila tindakan medik tidak disertai informed
consent, konsekuensi hukumnya:
1. Merupakan bukti adanya unsur pidana, yaitu perbuatan
tercela dan sikap batin yang salah.
2. Merupakan bukti adanya unsur tindakan
melawan hukum sehingga bidan bisa digugat.
3. Merupakan bukti adanya tindakan bidan yang tidak patuh
thd Hukum Disiplin, sehingga dapat diadili oleh MPEB.
 TINDAKAN MEDIK
YANG MEMERLUKAN IC (1)

1.Operasi invasive, baik mayor atau minor.

2.Semua bentuk tindakan medik yang punya
risiko lebih besar.
3.Semua bentuk terapi radiologi.
4.Terapi kejang listrik (ECT).
5.Semua tindakan medik eksperimental.
6.Semua tindakan medik yang menurut UU
diharuskan disertai informed consent.
(Roach, Chernoff dan Esley, 2000)
 TINDAKAN MEDIK
YANG MEMERLUKAN IC (2)
1. Operasi invasive, major dan minor, baik melalui
incisi atau melalui liang-liang tubuh (natural body
opening).
2. Semua tindakan medik yang memakai anesthesia.
3. Tindakan medik non-operatif yg punya risiko lebih
besar atau yang berisiko merubah struktur tubuh.
4. Tindakan medik yg menggunakan cobalt & x-ray.
5. Terapi kejang listrik (ECT).
6. Terapi yang masih bersifat eksperimental.
7. Semua bentuk tindakan medik yang memerlukan
penjelasan spesifik.
(Mancini M.R, Gale A.T)
BAGAIMANA
JIKA pasien dalam keadaan EMERGENSI?
APAKAH
INFOMED CONSENT tetap perlu mengingat
pelaksanaan informed consent memerlukan
komunikasi sehingga dibutuhkan:
a. waktu relatif lama; dan
b. tingkat kesadaran compos mentis ???
PADAHAL
TINDAKAN emergency perlu dilakukan cepat
untuk mencegah kematian dan kecacatan !!!
EMTALA (EMERGENCY MEDICAL TREATMENT AND ACTIVE
LABOR ACT)

(A). Suatu kondisi yang ditandai oleh adanya gejala berat

dan akut (meliputi rasa sakit luar biasa), yang kalau
tidak ditangani segera akan dapat mengakibatkan:
(i) kesehatan pasien mengalami bahaya serius
(termasuk wanita hamil atau bayi yg dikandungnya);
(ii) kerusakan organ atau tubuh yang serius; atau
(iii) kegagalan organ atau bagian tubuh yang serius; atau
(B). Suatu kondisi wanita hamil yg telah mengalami kontraksi,
tetapi:
(i). tidak memiliki waktu yang cukup untuk membawanya
ke rumah sakit; atau
(ii). transportasi wanita itu ke RS dapat membahayakan
diri wanita itu atau bayinya.
 BENTUK KEWAJIBAN
1. Diluar RS:
- melakukan Good Samaritan (yaitu
stabilisasi dan transfer ke RS).
2. Di Puskesmas:
- stabilisasi.
- transfer ke RS (jika sudah transferable).
3. Di RS dg Initial Emergency Care:
- stabilisasi.
- transfer ke RS (jika sudah transferable).
4. Di RS dg Definitive Emergency Care:
- emergency treatment paripurna.
 INFORMED CONSENT
PADA PASIEN EMERGENSI
1. Jika keadaan pasien masih memungkinkan maka
informed consent tetap penting, tetapi bukan prioritas.
2.Meski penting, namun pelaksanaannya tidak boleh menjadi
penghambat atau penghalang dilakukannya tindakan
pertolongan penyelamatan (emergency care).
3.Permenkes, UUPK dan UURS menyatakan bahwa dalam
kondisi emergensi tidak diperlukan informed consent.
4.Berbagai yurisprudensi di negara maju menunjukkan hal
yang sama, bahwa tindakan emergency care dapat
dilakukan tanpa informed consent.
 EMERGENCY CARE
PADA ANAK TANPA IC ORANG TUA
Jika orangtua tak setuju, tindakan medik pada
anak dapat dilakukan dgn syarat:
1. Tindakan tsb merupakan tindakan terapetik,
bukan tindakan eksperimental.
2. Tanpa tindakan tsb anak akan mati.
3. Tindakan medik tsb memberikan harapan
atau peluang pada anak yang bersangkutan
untuk hidup normal, sehat dan bermanfaat.
(Goldstein, Freud dan Solnit)
 PENOLAKAN
MEMBERIKAN INFORMED CONSENT
Jika pasien sudah dewasa dan sehat akal:
o Pasien bertanggungjawab sendiri atas
kejadian buruk yang akan terjadi.
Jika penolakan oleh orangtua dari pasien yang
tidak berkompeten maka bisa dipersoalkan
mengenai apakah:
o Keputusannya merupakan keputusan yg
bertanggungjawab?
o Telah menggunakan standar yang benar?
o Berhak mewakili kepentingan anaknya?
 MATERI INFORMASI
YANG WAJIB DISAMPAIKAN
1. Alasan perlunya tindakan medik.
2. Sifat tindakan medik tsb (eksperimen atau
non-eksperimen).
3. Tujuan tindakan medik, yaitu diagnostik
atau terapetik.
4. Risiko dari tindakan medik.
5. Akibat ikutan yang tidak menyenangkan.
6. Ada tidaknya tindakan medik alternatif.
7.Akibat yg mungkin terjadi di kemudian hari
jika pasien menolak tindakan medik.
 PEMBERIAN INFORMASI
 Cukup lisan agar ada komunikasi dua arah.
 Boleh ditambah dengan information sheets
sebagai pelengkap.
 Jika informasi tdk cukup atau tdk diberikan
samasekali maka persetujuan yang telah
diberikan tidak syah demi hukum.
 KEWAJIBAN
MEMBERIKAN INFORMASI
1.Berada di tangan TK yang hendak melakukan
tindakan medik sebab ia yang tahu persis kondisi
pasien dan hal-hal yang berkaitan dengan tindakan
medik yang akan dilakukannya.
2. Kewajiban tsb amat riskan apabila didelegasikan
kepada org lain, perawat atau bidan; tetapi bila hal
itu dilakukan dan terjadi kesalahan pemberian
informasi maka tanggungjawabnya tetap pada TK
yang melakukan tindakan medik.
3.Di negara maju, tanggungjawab memberikan
informasi merupakan tanggungjawab yang tidak
boleh didelegasikan (non-delegable duty).
 HAK MEMBERIKAN CONSENT
1.Pasien dewasa & sehat akal pasien ybs.
2.Pasien anak-anak keluarga / walinya.
3.Pasien tak sehat akal keluarga / wali / kurator.
4.Pasien nikah pasien yang bersangkutan,
kecuali utk tindakan medik ttt (mis: sterilisasi KB).
Tindakan yang perlu persetujuan pasangan:
1.Tindakan medik yang punya pengaruh kepada
pasien beserta pasangannya sbg satu kesatuan.
2.Tindakan medik tsb non terapetik, bukan terapetik.
3.Pengaruh dari tindakan medik tsb irreversible.
Sterilisasi KB, harus ada persetujuan suami.
Sterilisasi terapetik (Ca Cervix), hanya oleh pasien!!!
 CARA MEMBERIKAN IC
1. Secara terucap (oral consent).
2. Secara tertulis (written consent).
3. Secara tersirat (implied consent).
Yang paling aman adalah written consent, sebab
ada bukti dokumen yang tidak dapat dipungkiri.
Jika diberikan terucap / tersirat sebenarnya tetap
sah, hanya saja, demi keamanannya perlu:
1.Dibatasi hanya pada tindakan yg risikonya kecil.
2.Perlu ada saksi (mis: perawat) utk jaga-jaga bila
kelak dipungkiri.
3.Dicatat dlm rekam medis, bahwa pasien mem-
berikan persetujuan terucap/tersirat dg saksi .....
 HAKEKAT INFORMED CONSENT
1. Bagi pasien, merupakan media menentukan sikap
atas tindakan Dr yang mengandung risiko / akibat
ikutan.
2. Bagi TK, merupakan sarana memperoleh legitimasi
atas tindakannya.
3. Dari sisi hukum merupakan transfer of liability dari
TK kpd pasien atas terjadinya risiko / akibat ikutan.
4. Bukan merupakan sarana yg dapat membebaskan
TK dari tanggungjawab malpraktek.
Masalah malpraktek merupakan masalah lain yg
sangat erat kaitannya dgn tindakan medik dibawah
standar.
 MASALAH
Informed consent tidak didahului informasi
atau didahului informasi tetapi tidak adequat
maka informed consent tsb dianggap tidak
pernah ada (tidak sah demi hukum).
Informasi diberikan sejelas-jelasnya,namun
jika akhirnya pasien menolak memberikan
informed consent berarti TK telah gagal dalam
melakukan komunikasi.
Jadi, keberhasilan memperoleh informed consent
dari pasien sangat ditentukan oleh kemampuan TK
dalam ber-KOMUNIKASI
 KESULITAN
Proses untuk mendapatkan informed
Consent memerlukan penjelasan detail
dan waktu yang cukup.
Communication skill TK sangat beragam.
Kesediaan & kemampuan pasien dalam
menyerap informasi & membuat keputu-
tusan berbeda-beda.
Faktor kultur juga menambah kesulitan.
 GUIDELINE
Informasi harus diberikan dalam bentuk dan cara
yang dapat membantu pasien untuk memahami
masalah kesehatannya dan memahami alternatif-
alternatif terapi yang mungkin dapat diberikan.
TK harus mengambil posisi sebagai pemberi advis.
Tidak boleh ada paksaan-paksaan.
Pasien harus diberi kebebasan untuk menyetujui
atau tidak menyetujui tindakan medik yg dianjurkan.
Pasien perlu didorong untuk membuat keputusan.
TK dan pasien harus bersikap jujur & beriktikat baik.
 PERLU DIPERHATIKAN
TK harus meluangkan waktu untuk menemui pasien
guna memberikan penjelasan.
TK tidak boleh tergesa-gesa dan harus memberikan
waktu cukup kepada pasien utk membuat decision.
TK harus memberikan kesempatan kepada pasien
utk bertanya, berkonsultasi kepada keluarga, teman
atau penasehatnya.
TK wajib membantu pasien mencari second opinion
jika dikehendaki walau pendapatnya dpt
menyulitkan.
Dalam keadaan tertentu perlu diskusi, dan ditutup
dg pertanyaan “Masih ada yang perlu ditanyakan?”.
 REDAKSI
INFORMED CONSENT TERTULIS
Bebas sepanjang memenuhi persyaratannya, yaitu berisi:
1. PENGAKUAN, bahwa pasien atau orang yang berhak
mewakili telah diberi penjelasan tentang:
a. alasan perlunya tindakan medik;
b. sifat tindakan medik (eksperimen/non eksperimen);
c. tujuan tindakan medik;
d. risiko tindakan medik;
e. akibat ikutan yang tidak menyenangkan;
f. ada tidaknya tindakan medik alternatif; dan
g. akibat yang akan dialami jika menolak tindakan medik.
2. PENGAKUAN, bahwa ia telah memahami informasi tsb.
3. PERNYATAAN, bahwa ia MENYETUJUI tindakan medik.
 REDAKSI
INFORMED CONSENT TERTULIS (2)
Guna mengantisipasi hal-hal tak terduga maka bisa
ditambah pernyataan bahwa pasien menyetujui:
a. tindakan perluasan, jika dipandang perlu;
b. pengambilan organ atau jaringan yg sudah tidak
dapat dipertahankan lagi (mis: memotong usus);
c. diambil gambarnya dengan photo atau video
camera dgn syarat identitasnya tidak diungkap;
d. dimanfaatkannya sisa jaringan atau organ untuk
kepentingan pendidikan dan atau penelitian.
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tanda-tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ ,
umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________
______________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan _______
____________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama
_________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat _________________________________________________________
______________________________________________________________ .

Lanjutan ................................................. lihat halaman selanjutnya !!!

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang
mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

______________, tanggal _____________ pukul ________

Yang menyatakan * Saksi:

( _____________________ ) ( _________________ ) ( ________________ )

 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (MANUAL KKI)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Penolakan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (v)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan tanda-tangan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tanda-tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama______________________ ,
umur ______tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________
______________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan _______
____________________ terhadap saya / ________________ saya* bernama
_________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat _________________________________________________________
______________________________________________________________ .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan kompli-kasi yang
mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

______________, tanggal _____________ pukul _____

Yang menyatakan * Saksi:

( _____________________ ) ( ______________ ) ( _______________ )