Ceklish Bidan PKK

DAFTAR KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU I

1. Pemeriksaan umum wanita hamil
2. Pemeriksaan fisik wanita hamil
 Inspeksi
 Palpasi
 Auskultasi
 Perkusi
 LILA
3. Pemeriksaan panggul luar
4. Menentukan diagnosa kehamilan
5. Pemeriksaan plano test
6. Pemeriksaan urine reduksi
7. Pemeriksaan urine protein
8. Pemeriksaan darah haemoglobin
9. Penyuluhan kelompok/individu wanita hamil
10. Memberikan suntikan TT kepada ibu hamil
11. Nasehat senam hamil
12. Perawatan payudara masa hamil
B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU II

1. Menerima pasien baru dikamar bersalin
2. Melakukan pencatatan partograf
3. Vulva hygiene
4. Pemeriksaan dalam atau VT
5. Melaksanakan amniotomi
6. Menolong persalinan mormal
7. Melakukan episiotomi
8. Menghisap lender pada bayi baru lahir
C. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU III

1. Menjahit luka
2. Perawatan nifas sehari-hari (puerperium)
3. Perawatan buah dada nifas
4. Cara meneteki yang benar
5. Penyuluhan ibu nifas
6. Senam nifas
D. ASUHAN NEONATUS, BAYI DAN BALITA

1. Mengisi KMS
2. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita
3. Memberikan vaksinasi BCG
4. Memberikan vaksinasi DPT/DT
5. Memberikan polio/OPV (Oral Vaccin Polio)
6. Memberikan vaksinasi campak
7. Memberikan vaksinasi combo
8. Memberikan vaksinasi uriject
9. Asuhan segera bayi bari lahir
10. Menerima bayi baru di kamar bersalin
11. Perawatan lai pusat
12. Mengganti popok pada bayi
13. Pemeriksaan fisik pada bayi
14. Menghisap landir pada bayi baru lahir
15. Memberikan obat salep mata
16. Resusitasi pada bayi baru lahir dengan asfiksia
17. Memandikan bayi dengan air
18. Memandikan bayi dengan minyak
19. Menyusukan bayi kepada ibu
20. Memberikan minum bayi dengan botol susu/dot
21. Memberikan minum bayi dengan sendok
22. Memelihara botol dan alat-alat minum
23. Menyiapkan dan mengantar bayi keluar rumah sakit
24. Menerima pasien baru di unit perawatan anak
25. Mengukur tekanan darah pada anak
26. Mengukur suhu rektal pada bayi dan anak
27. Mengukur lingkar kepala pada bayi dan anak
28. Memandikan anak
29. Mengencerkan susu buatan
30. Memberikan kompres dingin pada bayi/anak
31. Menyiapkan dan memberikan obat per oral pada bayi dan anak
32. Memasang restrain pada payi/anak
33. Memberikan cairan parenteral
34. Memberikan makanan padat pada anak
35. Memasang pipa lambung pada bayi dan anak
36. Memberi minum bayi/anak dengan pipa lambung
37. Melakukan postural drainase
38. Menampung urine pada pada bayi/anak dengan cara memasang urine kolektor
39. Mengambil darah kapiler pada bayi
40. Mengambil darah vena pada bayi/anak
41. Memasang kateter (folley) bayi/anak
42. Menyiapkan dan merawat bayi untuk terapi sinar
43. Memberikan huknah pada bayi/anak
44. Membersihkan/irigasi telinga pada bayi/anak
45. Melakukan tes rumple leed
46. Menyiapkan dan merawat pasien punksi lumbal
E. KELUARGA BERENCANA
1. Penyuluhan KB
2. Pelayanan Pil KB
3. Pelayanan KB suntik
4. Pemasangan AKDR
F. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU IV

1. Persalinan letak sunsang
2. Persalinan dengan vacum ekstraksi
3. Versi luar
4. Placenta manual
5. Kompresi bimanual interna dan eksterna
6. Kompresi aorta abdominalis
7. Penjahitan robekan porsio
8. Resusitasi pada asfiksia neonatal
9. Persiapan Curettage
10. Persiapan Sectio caesarea
11. Pap Smear
12. Perawatan Cytostatika
13. Membantu pelaksanaan biopsy
.
PETUNJUK PENGGUNAAN BUKU EVALUASI
PRAKTIK KLINIK ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
A. BAGI MAHASISWA
1. Pelihara dan simpan buku evaluasi ini dengan baik
2. Setiap menjalankan praktik lab/klinik buku ini harus dibawa
3. Tentukan ketrampilan yang akan dikerjakan bersama pembimbing (pendidikan dan lahan praktik)
4. Bila dalam buku ini tidak tertulis ketrampilan yang dikerjakan, sedangkan saudara mengalami
atau mengerjakan ketrampilan tersebut, maka tuliskan ketrampilan tersebut pada lembar yang
masih kosong (dibaliknya)
5. Buku evaluasi dikumpulkan dipendidikan pembimbing masing-masing setelah selesai
melaksanakan praktik klinik, paling lambat 1 minggu setelah praktik klinik berakhir
6. Buku evaluasi ini sebagai dokumentasi proses belajar mengajar, diharapkan tidak hilang/rusak.
Bila buku evaluasi ini rusak/hilang, maka mahasiswa harus mengulang praktik yang pernah
dikerjakan
7. Mintalah tanda tangan pada dosen pembimbing/instruktur klinik sesuai dengan
ketrampilan/kompetensi setelah selesai mengerjakan.
Penilaian pencapain ketrampilan bedasarkan (%):

85% s/d 100% : Nilai 4
75% s/d 84% : Nilai 3
< 75% : Mengulang praktek
B. BAGI INSTRUKTUR KLINIK/PEMBIMBING KLINIK

1. Berikan tanda silang (x) pada kolom yang diberi angka 1,2,3,4 (skala penilaian) setelah saudara
memantau kemampuan peserta didik selama melaksanakan praktik klinik keperawatan kebidanan
kepada klien dengan ketentuan :
Angka : 1 = Kurang = Dikerjakan dengan salah
: 2 = Cukup = Dikerjakan masih dengan bimbingan
: 3 = baik = Dikerjakan dengan benar tetapi ragu-ragu
: 4 = baik sekali = Dikerjakan tanpa bimbingan dengan benar, tepat dan sistematik
2. Penilaian dilakukan bila sudah ada kata sepakat antara pembimbing dan mahasiswa yang
bersangkutan
3. Setiap pembimbing praktik sebaiknya mempunyai catatan/arsip maha-siswa yang dibinanya
4. Pembimbing praktik mempunyai wewenang mengadakan individual conference dan response
kelompok sewaktu-waktu, bila diperlukan/ terjadwal :
Setiap senin : Pre conference dan Setiap sabtu : Post conference
STANDART PELAYANAN KEBIDANAN
Yang merupakan kompetensi inti bidan meliputi 25 standart yang dikelompokkan sebagai berikut :
 Standart pelayanan umum (2 standart)
 Standart pelayanan antenatal (6 standart)
 Standart pelayanan persalinan (4 standart)
 Standart pelayanan nifas (3 standart)
 Standart pelayanan kegawatdaruratan obstetric-neonatal (2 standart)
Dari dasar pelayanan antenatal, persalinan dan nifas diharapkan setiap bidan mampu melaksanakan
pelayanan tersebut demi kelangsungan hidup dan kesejahteraan ibu dan anak, dalam rangka menurunkan
angka kesakitan serta kematian ibu dan anak.
A. Standart pelayanan umum (2 standart)

Terdapat dua standart pelayanan umum sebagai berikut :
Standart 1 : Persiapan untuk kehidupan keluarga sehat
Pernyataan standart :
Bidan memberikan penyuluhan dan nasehat kepada perorangan, keluarga dan masyarakat
terhadap segala hal yang berkaitan dengan kehamilan, termasuk penyuluhan kesehatan umum,
gizi, keluarga berencana, kesiapan dalam menghadapi kehamilan dan menjadi calon orang tua,
menghindari kebiasaan yang tidak baik dan mendukung kebiasaan yang baik.
Standart 2 : Pencatatan dan pelaporan

Bidan melakukan pencatatan semua kegiatan yang dilakukan, yaitu registrasi. Semua ibu hamil
diwilayah kerja, rincian pelayanan yang diberikan kepada setiap ibu hamil/bersalin/nifasdan bayi
baru lahir, semua kunjungan rumah dan penyuluhan kepada masyarakat. Di samping itu, bidan
hendaknya mengikut sertakan kader untuk mencatat semua ibu hamil dan meninjau upaya
masyarakat yang berkaitan dengan ibu dan bayi baru lahir. Bidan meninjau secara teratur catatan
tersebut untuk menilai kinerja dan penyusunan rencana kegiatan untuk meningkatkan
pelayanannya.
B. Standart pelayanan antenatal (6 standart)

Terdapat enam standart dalam standart pelayanan antenatal sebagai berikut :
Standart 3 : Identifikasi ibu hamil
Bidan melakukan kunjungan rumah berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk
memberikan penyuluhan dan memotivasi ibu, suami dan anggota keluarganya agar mendorong
ibu untuk memeriksakan kehamilannya sejak dini dan secara teratur
Standart 4 : Pemeriksaan dan pemantauan antenatal

Bidan memberikan sedikitnya 5 x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi anamnesis dan
pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung
normal. Bidan juga harus mengenal kehamilan risti/kelainan, khususnya anemia, kurang gizi,
hypertensi, PMS/infeksi HIV, memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan
kesehatan serta tugas terkait lainnya yang diberikan oleh puskesmas. Mereka harus mencatat data
yang tepat pada setiap kunjungan. Bila ditemukan kelainan mereka harus mampu mengambil
tindakan yang diperlukan dan merujuknya untuk tindakan selanjutnya.
Standart 5 : Palpasi abdominal

Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk
memperkirakan usia kehamilan, serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian
terendah dan masuknya kepala janin kedalam rongga panggul untuk mencari kelainan serta
melakukan rujukan tepat waktu
Standart 6 : Pengelolahan anemia dalam kehamilan

Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuhan, penanganan dan atau rujukan semua kasus
anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Standart 7 : Pengelolahan dini hipertensi pada kehamilan

Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali
tanda serta gejala pre-eklamsia lainnya. Serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya.
Standart 8 : Persiapan persalinan
Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya pada trimester
ketiga untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih serta suasana yang
menyenangkan akan direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi dan biaya untuk
merujuk, bila tiba-tiba terjadi keadaan gawat darurat bidan hendaknya melakukan kunjungan
rumah untuk hal ini.
C. Standart pertolongan persalinan (4 standart)

Terdapat empat standart dalam standart pertolongan persalinan sebagai berikut :
Standart 9 : Asuhan persalinan kala I
Bidan menilai secara tepat bahwa persalinan sudah mulai, kemudian memberikan asuhan dan
pemantauan yang memadai, dengan memperhatikan kebutuhan klien selama proses persalinan
berlangsung
Standart 10 : Persalinan kala II yang aman

Bidan melakukan pertolongan persalinan yang aman dengan sikap sopan dan penghargaan
terhadap klien serta memperhatikan tradisi setempat
Standart 11 : Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga

Bidan melakukan penegangan tali pusat dengan benar untuk membantu pengeluaran plasenta dan
selaput ketuban secara lengkap
Standart 12 : Penanganan kala II dengan gawat janin mealui episiotomi

Bidan mengenali secara tepat tanda-tanda gawat janin pada kala II yang lama dan segera
melakukan episiotomi dengan aman untuk memperlancar persalinan, diikuti dengan penjahitan
perineum
D. Standart pelayanan nifas (3 standart)

Terdapat tiga standart dalam standart pelayanan nifas sebagai berikut :
Standart 13 : Perawatan bayi baru lahir
Bidan memeriksa dan menilai bayi baru lahir untuk memastikan pernafasan spontan, mencegah
hipoksia sekunder, menemukan kelainan dan melakukan tindakan atau merujuk sesuai dengan
kebutuhan. Bidan juga harus mencegah atau menangani hipotermi
Standart 14 : Penanganan pada dua jam pertama setelah persalinan

Bidan melakukan pemantauan ibu dan bayi terhadap terjadinya komplikasi dalam dua jam setelah
persalinan, serta melakukan tindakan yang diperlukan. Disamping itu bidan memberikan
penjelasan tentang hal-hal yang mempercepat pulihnya kesehatan ibu dan membantu ibu unutk
memulai pemberian ASI
Standart 15 : Pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifass

Bidan memberikan pelayanan selama masa nifas melalui kunjungan rumah pada hari ketiga,
minggu kedua dan minggu keenam setelah persalinan untuk membantu proses pemulihan ibu dan
bayi melalui penanganan tali pusat yang benar, penemuan dini, penanganan atau rujukan
komplikasi yang mungkin terjadi pada masa nifas, serta memberikan penjelasan tentang
kesehatan secara umum, kebersihan perorangan, makanan bergizi, perawatan bayi baru lahir,
pemberian ASI, imunisasi dan KB
E. Standart penanganan kegawat daruratan obstetric-neonatal (10 standart)

Dari standart penanganan kebiadanan pada kegawatdaruratan obstetric dan neonatus diharapkan
setiap bidan mampu melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan obstetric dan neonatal tertentu untuk
menyelamatkan jiwa ibu dan bayi. Diantaranya adalah penyebab utama kematian ibu dan bayi (10
standart).
Terdapat sepuluh standart dalam standart penanganan kegawatan obstetric dan neonatal sebagai
berikut :
Standart 16 : Penanganan perdarahan dalam kehamilan pada Trimester III
Bidan mengenali secara tepat dan gejala perdarahan pada kehamilan, serta melakukan
pertolongan pertama dan merujuknya.
Standart 17 : Penanganan kegawatan pada eklamsia

Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala eklampsia mengancam, serta merujuk dan/atau
memberikan pertolongan pertama.
Standart 18 : Penanganan kegawatan pada partus lama/macet

Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala partus lama/macet serta melakukan penanganan
yang memadai dan tepat waktu atau merujuknya.
Standart 19 : Persalinan dengan penggunaan Vakum Ekstraktor
Bidan mengenali kapan diperlukan ekstraksi vakum, melakukannya scr benar dalam memberikan
pertolongan persalinan dengan memastikan keamanannya bagi ibu dan janin/bayinya
Standart 20 : Penanganan retensio plasenta

Bidan mampu mengenali retensio plasenta dan memberikan pertolongan pertama, termasuk
plasenta manual dan penaganan perdarahan sesuai degan kebutuhan.
Standart 21 : Penanganan post portum primer

Bidan mampu mengenali perdarahan yang berlebihan dalam 24 jam pertama setelah persalinan
(perdarahan post portum primer) dan segera melakukan pertolongan pertama untuk
mengendalikan perdarahan.
Standart 22 : Penanganan perdarahan post portum sekunder

Bidan mampu mengenali secara tepat dan dini tanda serta gejala perdarahan post portum
sekunder, dan melakukan pertolongan pertama untuk panyelamatan jiwa ibu, dan atau
merujuknya.
Standart 23 : Penanganan sepsis puerpuralis

Bidan mampu mengenali secara tepat tanda dan gejala sepsis puerpuralis, serta melakukan
pertolongan pertama atau merujuknya.
Standart 24 : Penanganan asphyxia neonaturum

Bidan mampu mengenali dengan tepat bayi baru lahir dengan asphyxia, serta melakukan
resusitasi secepatnya, mengusahakan bantuan medis yang diperlukan dan memberikan perawatan
lanjutan.
TATA TERTIB
PRAKTIK KLINIK ASUHAN PADA IBU
1. Mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum praktik klinik dimulai

2. Daftar hadir mahasiswa harus ditanda tangani setiap hari oleh mahasiswa, pada waktu datang/pulang
3. Bagi mahasiswa yang tidak masuk karena sakit (ada surat keterangan dokter) wajib mengganti sesuai
dengan jumlah absen, jika tidak masuk karena izin (ada keterangan) wajib mengganti 3x jumlah hari
absen, dan jika masuk tanpa keterangan (Alpa) wajib mengganti 1 minggu kali jumlah hari absen.
4. Mahasiswa harus memakai seragam praktek dengan segala kelengkapannya.
 Baju putih-putih
 Sepatu hitam
 Memakai skots
 Memakai papan nama
5. Selama mengikuti praktik klinik mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan, bermake-up
yang mencolok dan kuku harus dipotong pendek
6. Setiap mahasiswa harus mentaati ketentuan khusus yang ditetapkan oleh koordinator mata
kuliah/institusi pendidikan dalam praktik klinik dan ruangan tempat praktik
7. Setiap mahasiswa wajib mengikuti pre/post conference yang dilaksanakan :
 Hari senin : Jam 07.00-09.00
 Hari selasa : Jam 12.00-14.00
(Tempat ditentukan kemudian)
8. Setiap melaksanakan perasat yang berhubungan dengan keselamatan jiwa/klien, mahasiswa harus
dibawah pembimbing ruangan
TATA TERTIB
PRAKTIK LABORATORIUM
1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik laboratorium

2. Mahasiswa harus hadir diruang praktik laboratorium 5 menit sebelum kegiatan dimulai
3. Selama bekerja diruang laboratorium harus memakai jas praktikum / laboratorium (lab jas)
4. Sebelum masuk ruang laboratorium/praktikum, setiap mahasiswa harus sudah mempelajari hal-hal
yang bersangkutan dengan apa yang dikerjakan hari itu dan sudah membuat persiapan sebelumnya
5. Di dalam ruang praktikum/laboratorium dilarang makan dan minum serta merokok
6. Selesai praktikum tempat kerja harus ditinggalkan dalam keadaan bersih dan rapi
7. Mahasiswa yang berhalangan melakukan praktikum harus melaporkan kepada koordinator mata
kuliah yang bersangkutan
8. Alat-alat praktikum yang dipakai menjadi tanggung jawab mahasiswa, oleh karenanya harus berhati-
hati dalam mempergunakannya
9. Mahasiswa yang datang terlambat lebih dari 15 menit tidak diperkenankan mengikuti praktikum
EVALUASI KETRAMPILAN PRAKTIK
KLINIK ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU I
PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
2007
Pemeriksaan Umum Wanita Hamil (Anamnesa)
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PENILAIAN
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
I Tahap Pra Interaksi 10%
1. Cek catatan perawatan dan
catatan medik klien
2. Siapkan alat-alat yang
meliputi :
a. Meja kursi
b.Kartu pemeriksaan, kartu
ibu, KMS ibu hamil, surat
pengantar (rujukan)
c. Buku catatan pemeriksaan
d.Alat tulis lain sesuai
kebutuhan
II Tahap Orientasi 5%
1. Berikan salam dan panggil
klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan dan prosedur
anamnese pada klien
III Tahap Kerja 70%
Anamnesa umum, keluarga,
medis, kebidanan
a. Umum :
1. Catat dan panggil nama ibu
dengan tepat dan sopan
2. Persilahkan ibu bahwa
akan diadakan tanya jawab
untuk keperluan
pengumpulan data, dg
menanyakan identitas ibu
dan suami (nama, umur,
alamat, pekerjaan, agama,
kebangsaan, tingkat
pendidikan)
b. Keluarga
1. Riwayat kesehatan
keluarga (penyakit yang
sedang/diderita, penyakit
menular, penyakit
keturunan dari pihak
suami/istri, keturunan dari
suami/istri)
2. Sosial ekonomi keluarga
c. Medis
1. Penyakit yang pernah/
sedang diderita
2. Operasi yang
pernah dialami
3. Keluhan yang
pernah dirasakan saat ini
d. Kebidanan
1. Menarche :
pada umur berapa tahun
2. Haid : siklus,
teratur / tidak, lamanya
haid, banyaknya, baunya,
dismenorhoe/tidak
3. Hari pertama
haid terakhir
4. Riwayat
perkawinan (berapa kali
kawin, umur pada setiap
waktu perkawinan,
lamanya setiap
perkawinan)
5. Riwayat
kehamilan, persalinan,
nifas, dan laktasi yang lalu
serta KB (ditolong siapa,
berat anak, hidup/mati,
umurnya)
6. Keluhan
sekarang
7. Catat semua
hasil dengan jelas
8. Tutup
wawancara/tanya jawab
IV Tahap Terminasi 5%
1. Menanyakan pada klien apa
yang dirasakan setelah
dilakukan anamnese
2. Menyampaikan hasil prosedur
yang telah dilaksanakan
kepada klien atau keluarga
3. Berikan reinforcement sesuai
dengan kemampuan klien
4. Mengakhiri kegiatan dengan
memberikan salam pamitan
5. Merapikan lingkungan dan
mnegembalikan alat
V Tahap Dokumentasi 10%
Catat seluruh hasil tindakan ke
dalam catatan kebidanan :
1. Evaluasi tindakan
2. Nama pelaksana
3. Tanggal pelaksanaan/tindakan
4. TTD pelaksana
Nilai Batas Lulus = 75 %

Jombang,
Jumlah Nilai yang di dapat
NILAI = x 100%
Jumlah aspek yang di nilai
………………...........200
Evaluator
..........................................................
Periksa Pandang/Inspeksi, Raba/Palpasi
Dengar/Auskultasi dan Ketuk/Perkusi
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :
1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

2 = Dikerjakan dg keraguan, uraian langkah belum berurutan, waktu yang
digunakan lebih lama
3 = Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu lwbih efektif
4 = Dikerjakan dengan sangat baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya,
waktu lebih efektif
PENILAIAN
NO KOMPONEN KINERJA BOBOT SCORE
1 2 3 4
Cek catatan perawatan dan medik klien
A. Pemeriksaan fisik/luar
Siapkan alat-alat meliputi :
1. Tempat tidur yang memadai
2. Meja kursi
3. Timbang berat dan pengukur tinggi badan
4. Stetoscop/fetoscope untuk pemeriksaan kehamilan (Laenec)
5. Tensi meter
6. Termometer
3 botol berisi : larutan desinfektan, air sabun dan air bersih
7. Tissue/kassa
8. Penghitung nadi/jam dg skon
9. Jangka panggul
10. Kain penutup/selimut
11. Pita pengukur/mid line
12. Reflek hammer
13. Alat cuci tangan (air desinfektan, sabun, handuk)
14. Kartu status, kartu ibu, KMS ibu hamil, surat pengantar
rujukan
15. Buku catatan pemeriksaan
16. Alat tulis lain sesuai kebutuhan
17. Senter
18. Kom berisi sarung tangan
19. Bengkok tempat bekas pakai
20. Larutan klorin dalam tempatnya
1. Berikan salam dan panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada klien
III Tahap Kerja 70%
1. Menempatkan alat-alat ke dekat klien
2. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung
kencing
3. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : biasa, pucat, sembab, lesu, sianosis
b. Bentuk tubuh : tinggi, pendek, kurus, gemuk, kifosis,
lordosis, skoliosis
c. Cara berjalan : biasa, pincang, diseret
d. Kesadaran umum : stabil, labil, kacau/kompos mentis
e. Timbang berat badan
f. Ukur tinggi badan
g. Ukur tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan
h. Catat hasil kegiatan
4. Periksa Pandang/Inspeksi
a. Persilahkan ibu berbaring
b. Muka : Hypermigmentasi pada muka
c. Mata : Konjungtiva pucat/tidak
d. Mulut & Gigi : kering, sariawan, kelainan
bentuk/sumbing, caries, gigi palsu, bersih/kotor,
berbau/tidak
e. Leher : pembesaran vena jugularis, kelenjar thyroid
f. Mammae : bentuknya, ada tidaknya hypermigmentasi
pada areola mammae, keadaan putting susu (rata
menonjol/masuk), hygiene
g. Perut : membesar/ tidak, tegang/ kendor, bekas
operasi, oedema, hypermigmentasi, striae gravidarum,
pergerakan anak
h. Alat kelamin luar (menggunakan sarung tangan):
ada/tidaknya oedem, varices, pembesaran kel Bartholini,
kondilomatalata, kondilomakuminata, cacat,
pengeluaran dari vagina, personal hygiene
i. Anus : ada/tidaknya haemoroid
j. Tungkai : ada/tidaknya oedem, varieces, cacat
k. Punggung : ada/tidaknya kiposis, lordosis, scoliosis,
tumor
l. Catat hasil kegiatan
5. Pemeriksaan Palpasi
a. Beri tahu ibu
b. Leher : ada/tidaknya pembesaran kel. Tyroid dan vena
jugularis
c. Ketiak : ada/tidaknya pembesaran kelenjar/ lymphe
d. Mammae : ada/tidak benjolan, kolostrum,konsistensi
e. Perut : ada/tidaknya pembesaran hepar/hati, lien/limpa,
nyeri tekan
f. Membantu ibu melepaskan pakaian dibagian perut
Palpasi uterus dg cara Leopold I

a. Mengetengahkan uterus dengan hati-hati
b. Menentukan TFU dengan hati-hati dan benar
c. Menentukan bagian anak yang terdapat pada FU dg
benar
d. Mengukur tinggi FU dg jari
e. Menggukur TFU dengan mid line
Palpasi uterus dg cara Leopold II

a. Mendorong perut bagian kiri ibu kearah kanan dg hati-
hati
b. Menentukan bagian janin pada sisi kanan perut ibu
(punggung dan bagian kecil janin)
Cara lain selain Leopold II yaitu

Cara Boedin :
a. Tangan kiri diletakkan tegak diatas fundus dan ditekan
kearah simpisis
b. Tangan kanan meraba samping kiri perut ibu
Cara Ahflet :
a. Tangan kiri diletakkan diatas perut ibu dan ditekan ke
punggung ibu
b. Tangan kanan meraba samping kanan dan kiri perut
ibu
Melakukan Palpasi Leopold III :

a. Meletakkan tangan diatas simpisis/uterus bag. Bawah
b. Menentukan bagian janin yang terendah dg benar
(kepala/bokong)
c. Menentukan bag terendah sudah masuk PAP/belum
(mengoyangkan)
Cara lain selain Leopoid III Knebel :

a. Tangan kiri memegang bag bayi pada FU dan tangan
kanan memegang bag terendah janin
b. Bagian FU dan bawah digoyangkan bergantian
Melakukan Palpasi Leopold IV

a. Pemeriksaan menghadap kearah kaki ibu
b. Meluruskan kaki ibu dg hati-hati
c. Meletakkan kedua tangan pada kedua sisi bag bawah
rahim dg hati-hati
d. Menentukan bag terendah janin sudah masuk PAP /
belum
e. Cuci Tangan
f. Catatan hasil Palpasi
6. Pemeriksaan Auskultasi
a. Menentukan letak punctum maximum
b. Meletakkan fetescope/funduscope dg benar
c. Mencocokkan DJJ dg nadi ibu
d. Menghitung DJJ permenit
e. Mencatat hasil
Dapat dilanjutkan periksa UPL
7. Pemeriksaan Perkusi
a. Pasien dipersilahkan duduk ditepi tempat tidur dg
kedua kaki menggantung dan pandangan lurus
kedepan/rileks
b. Ketuk pada daerah patella sampai terjadi refleks kaki
kiri dan kanan
8. Pengukuran LILA
a. Buka lengan atas ibu sampai sendi bahu nampak
b. Suruh ibu menekuk tangan kirinya ke perut
c. Ukur panjang lengan kiri mulai dari sendi bahu sampai
siku (dg ukuran LILA ibu)
d. Dari jumlah panjang lengan bagi 2
e. Lingkarkan LILA pada lengan dg posisi lengan lurus
kebawah
f. Catat hasil kegiatan
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah dilakukan pada
klien atau keluarga
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan kien
4. Melaksanakan kontrak untuk tindakan selanjutnya
5. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam pamitan
6. Merapikan lingkungan dan mengembalikan alat
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
..……………….…………………..
Pemeriksaan Panggul Luar
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
2. Siapkan alat yang meliputi :
a. Jangka panggul
b. Meteran
c. Catatan dengan
kelengkapannya
d. Alat-alat cuci tangan
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan
lama tindakan pada klien
3. Atur posisi klien dengan
berbaring atau berdiri
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Meminta izin untuk memulai
bekerja memeriksa panggul luar:
a. Distantia Spinarum (23 cm)
 Menentukan letak spina
illiaca anterior superior
(SIAS) kiri dan kanan dg
tepat
 Memegang jangka panggul
dg benar & meletakkan
pada SIAS dg tepat
 Menentukan scala jangka
panggul dg tepat
b. Distantia Cristarum (26 cm)

 Menentukan letak crista
iliaca kanan & kiri yang
terjauh (dg cara menggeser
kebelakang)
 Meletakkan ujung jangka
panggul dg benar
 Menentukan scala jangka
panggul dg tepat
c. Konjugata Externa (18 cm)

(Baudeloque)
 Menentukan jarak pinggir
atas symphisis dan ujung
procesus spinosus ruas tlg
lumbal ke V
 Meletakkan ujung jangka
panggul dg tepat
d. Distantia Tuberum
 menentukan letak luber
ischiadica kiri dan kanan dg
tepat
 meletakkan jangka panggul
dg benar
 menentukan scala jangka
panggul dg tepat
e. Ukuran lingkar Panggul (80
cm)
 menentukan jarak antara
pinggir atas symphisis ke
pertengahan antara spina
iliaca anterior superior dan
trokhanter mayor kiri
kembali ke tempat yang
sama sebelah kanan
 meletakkan pita pengukur
dg tepat diatas tepi tulang
panggul mulai dari tepi atas
symphisis
 menentukan ukuran angka
dg tepat
 mencatat hasil
1. Menanyakan kepada klien apa
dilakukan tindakan
mengembalikan alat-alat
Catat seluruh hasil tindakan dalam
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
Menentukan Diagnosa Kehamilan
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan perawatan dan catatan
medik klien
2. Siapkan alat yang meliputi :
a. Alat tulis
b. Status klien
1. Berikan salam dan panggil klien
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
1. Menyebutkan tanda-tanda
kehamilan
2. Menentukan paritas ibu
3. Menyebutkan usia kehamilan
sesuai dengan hasil palpasi
4. Menyebutkan tanda-tanda anak
hidup/mati dalam uterus dg benar
5. Menyebutkan tanda-tanda anak
tunggal/ganda dlm rahim dg tepat
6. Menyebutkan posisi dan letak
anak dlm rahim dg benar
intra/ekstra uterin dg benar
8. Menyebutkan tanda-tanda jalan
lahir normal/tidak
keadaan umum ibu baik/tidak
10. Mengidentifikasi keadaan ibu
inpartu atau tidak
11. Merapikan klien
12. Alat-alat dibereskan
13. Mencuci tangan
yang dirasakan setelah dilakukan
tindakan
yang telah dilaksanakan kepada
klien atau keluarga
Catatan seluruh hasil tindakan dalam
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
..........................................................
Pemeriksaan Plano Test
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
Siapkan alat-alat yang meliputi :
1. Tempat urin
2. Urin yg akan diperiksa
3. Hand scoon
4. Plano test
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan paa klien
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Keringkan dg handuk dan pakai hand scoon
3. Saring urin pada tempat urin
4. Masukkan Plano test pada urin sebatas tanda garis
sampai urine naik melalui batas sensitive
5. Tunggu kurang lebih 5 menit
6. Baca hasilnya
7. Merapikan alat
8. Mencuci tangan
1. Menanyakan kepada klien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang telah
dilaksanakan kepada klien atau keluarga
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
4. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan salam
pamitan
5. Merapikan lingkungan dan mengembalikan alat-alat
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………..............
Pemeriksaan Urin Reduksi
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
I TahapPra Interaksi 10%
1. Fehling A dan B
2. Tabung reaksi dan rak-raknya
3. Semprit/spuit
4. Lampu spiritus, korek api
5. Kertas saring
6. Penjepit tabung
7. Hand schoen
8. Larutan klorin
9. Bengkok
10. Spiut 5 cc
3. Persilahkan klien untuk
kencing dan menampungnya di
tabung reaksi
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Keringkan dg handuk dan pakai
hand scoon
3. Saring urin
4. Masukkan dalam tabung
tambahkan fehling A dan B dg
perbandingan yang sama (2:1:1)
5. Kemudian tabung dipanaskan
diatas api dipegang miring
dsambil digoyang-goyangkan
sampai mendidih
6. Diamkan kurang lebih 2 menit
kemudian lihat perubahan
warnanya, bila :
 Biru : negative
 Hijau : positif 1 (+)
 Kuning kemerahan : positif 2
(++)
 Merah : positif 3 (+++)
 Merah bata : positif 4 (++++)
8. Melepaskan hand scoon
9. Mencuci tangan
dilakukan tindakan
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
Pemeriksaan Urin Protein
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
N BOBOT PENILAIAN SCORE

KOMPONEN KINERJA
O 1 2 3 4
1. Acidum aciticum 6% (asam
asetat)
2. Tabung reaksi dan raknya
3. Kertas saring
4. Spuit 5cc, pipet
5. Korek api
6. Penjepit tabung
7. Hand scoon
8. Larutan klorin
9. Bengkok
10. Urin pasien dalam tempat yang
sudah di beri nama
lama tindakan
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Keringkan dg handuk dan
pakai hand scooen
3. Saring urin dalam tempatnya
4. Masukkan dalam 2 tabung
reaksi masing-masing 5 cc
5. Tabung 1 dipanaskan diatas
lampu spirtus dipegang miring
dan digoyangkan sampai
mendidih
6. Perhatikan apakah ada
kekeruhan atau tidak dan
bandingkan dengan tabung
ke-2
7. Kemudian tetesi urin yang
telah dipanaskan dg asam
asetat 2-3 tetes, kemudian
panaskan kembali
8. Amati apabila ada perubahan,
bila urin tetap jernih maka
hasilnya negative, bila urin
menjadi keruh hasilnya
positive
9. Cara membaca :
 Negative (-) : urin jernih
 Positif 1 (+) : urin keruh
 Positif 2 (++) : keruh dan
ada endapan halus
 Positif 3 (+++) ; keruh dan
ada endapan yang jelas
terlihat
 Positif 4 (++++) : urin
sangat keruh disertai
endapan menggumpal
12. Cuci tangan
dilakukan tindakan
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
Pemeriksaan Darah (Hb)
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Hb meter lengkap
2. HCl 0,1 N dalam tempatnya
3. Kapas alcohol
4. Aquadest
5. Lancet/jarum steril
6. Pipet
7. Bengkok
8. Larutan klorin
9. Hand scoon
dengan namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama
tindakan
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Keringkan dg handuk dan pakai
hand scoon
3. Persilahkan ibu untuk duduk
4. Hisap HCI 0,1 N & masukkan
kedalam tabung Hb sampai angka
1 (HCI 0,1)
5. Hapus hamakan jari yang akan
ditusuk dengan kapas alkohol
6. Tusuk ujung jari dengan lancet
steril
7. Hapus darah yang keluar pertama
dg kapas kering
8. Ambil pipet sahli
9. Tekan ujung jari untuk
mengeluarkan darah dan letakkan
pada posisi lebih rendah dari
jantung untuk memudahkan
pengeluaran darah
10. Hisap darah dg pipet sahli hingga
batas 0,02 ml
11. Hentikan penekanan pada ujung
jari dan tutup bekas tusukan dg
kapas alcohol
12. Masukkan darah dari pipet/
penghisap sahli kedalam tabung Hb
13. Kocoklah darah dalam tabung Hb
secara perlahan-lahan dengan
pengocok kaca yg tersedia, sampai
berwarna coklat tua, tunggu kurang
lebih 3-5 menit
14. Encerkan darah dlm tabung Hb dg
aquadest sedikit tetes demi tetes
sampai warnanya sama dengan
pembanding/ standart warna
15. Bila sudah tercampur baca
16. Membereskan alat-alat
18. Cuci tangan
1. Menanyakan kepada klien apa yang
dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil prosedur yang
telah dilaksanakan kepada klien atau
keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
Penyuluhan Kelompok/Individu Wanita Hamil
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Secara kelompok
2. Tentukan topik sesuai dengan kebutuhan sasaran
3. Makalah penyuluhan
4. AVA (papan tulis, flip chart dll)
5. Siapkan tempat sesuai dengan jumlah peserta
6. Siapkan alat peraga
7. Alat evaluasi
8. Buku kehadiran peserta
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan
III Tahap Kerja 70%
1. Atur tempat duduk klien yang nyaman
2. Mintalah tanda tangan kehadiran
3. Membuka acara
4. Menyampaikan materi penyuluhan
5. Lakukan peragaan yang perlu ditekankan dari materi
6. Tanya jawab dengan audien
7. Berikan lembar kusioner untuk evaluasi
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan setelah
dilakukan tindakan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah dilakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
pamitan
V Dokumentasi 10%
Catat seluruh hasil tindakan ke dalam catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
Memberikan Suntikan TT Kepada Ibu Hamil
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Persiapan alat
a. Spuit 3 cc
b. Kapas air steril/DTT dalam tempatnya
c. Bengkok tempat alat bekas pakai
d. Cairan dekontaminasi
e. Buku catatan/kartu imunisasi
f. Hand scoon
g. Bak instrumen steril
2. Persiapan obat
 Obat anti serap tetanus dalam termos es/kulkas
II Tahap Interaksi 5%
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada klien dan
keluarga
3. Atur posisi klien dengan duduk/tidur
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Memakai hand scoon
3. Buka tutup bak steril dan letakkan terbalik
4. Ambil spuit dalam bak/disposable buka bungkusnya
5. Ambil vaksin dalam termos es
6. Baca etiketnya
7. Ambil kapas air steril lalu usapkan pada tutup flacon
8. Masukkan jarum dalan flacon, kemudian hisap vaksin
dengan dosis 0,5 cc
9. Keluarkan udara secara tegak lurus
10. Lalu jarum ditutup lagi, masukan dalam bak instrument
11. Masukkan kembali segera sisa vaksin dalam termos es
12. Lepaskan pakaian pada daerah yang akan disuntik
13. Atur posisi ibu
14. Tentukan daerah yang akan disuntik
15. Hapus hamakan kulit dengan air steril
16. Tusukkan jarum secara IM dibokong/SC dilengan kiri
17. Lakukan aspirasi, agar tidak masuk kedalam pembuluh
darah, masukkan obat secara perlahan
18. Cabut sambil tekan daerah yang telah disuntik dengan kapas
air steril
19. Tidak boleh dilakukan massase
20. Masukkan spuit dalam larutan dekontaminasi
21. Amati reaksi ibu dan catat dalam status/buku ANC
22. Rapikan klien
25. Mencuci tangan
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah
dilakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
4. Mengakhiri kegiatan dengan memberikan
salam pamitan
V Dokumentasi 10%
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan kebidanan
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
Nasehat Senam Hamil
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Kasur/alas tidur
2. Buku petunjuk senam hamil
dengan namanya
5. Posisi klien tidur
III Tahap Kerja 70%
1. Menjelaskan senam hamil
dilakukan pada trimester III
2. Menjelaskan gerakan-gerakan
senam hamil trimester III
3. Memberi contoh gerakan senam
hamil trimester III
4. Membimbing ibu dalam gerakan
senam hamil
5. Membetulkan gerakan-gerakan
bila ada yang kurang sempurna
6. Observasi reaksi saat
pelaksanaan senam hamil
7. Observasi reaksi ibu setelah
pelaksanaan senam hamil
8. Berikan leaflet pada ibu
9. Menganjurkan mencoba di
rumah
tindakan
2. Menyimpulkan hasil prosedur
yang telah dilakukan
V Dokumentasi 10%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
Perawatan Buah Dada Masa Hamil

NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
 Handuk/was lab
 Waskom, bengkok
 Minyak kelapa/ baby oil
 Kapas
 Spuit 10cc/ Breast Pump
1. Berikan salam dan panggil klien dengan
namanya
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan
pada klien dan keluarga
3. Atur posisi klien dengan tidur terlentang/duduk
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan dengan air mengalir
2. Mengeringkan dengan handuk
3. Melakukan kompres putting susu dengan
minyak selama 2 menit
4. Memijit putting susu
5. Bila putting sus tenggelam, dikeluarkan dengan
menggunakan spuit 10 cc yang dibalik
6. Membersihkan payudara dengan air dan
dikeringkan
7. Menganjurkan menggunakan BH yang
menopang payudara
8. Merapikan pasien
9. Mencuci tangan
1. Menanyakan pada klien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang telah
dilakukan
3. Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
pamitan
V Dokumentasi 10%
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan
kebidanan
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
EVALUASI KETRAMPILAN PRAKTIK KLINIK

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU II
2007
Menerima Pasien Baru di Kamar Bersalin
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
medik klien
1. Persiapan alat meliputi :
a. Buku penerimaan pasien
baru
b. Status pasien
c. Sandal pasien khusus kamar
bersalin
d. Alat tulis
e. Thermometer
f. Tensimeter
g. Stetoskop ginek/funduskup
h. Lembar observasi
dengan nama
tindakan pada klien dan keluarga
3. Atur lingkungan (Tutup pintu,
jendela, pasang sketsel/sampiran)
4. Atur posisi klien sesuai dengan
kebutuhan
III Tahap Kerja 60%
1. Ucapkan salam dan perkenalkan
diri pada pasien
2. Petugas meminta surat tanda
pendaftaran
3. Menulis pada buku penerimaan
pasien baru
4. Memberi penjelasan tentang
peraturan RS dan kartu tunggu
kepada keluarga
5. Menerangkan pada pasien sandal
yang harus digunakan
6. Pasien dipersilahkan mencuci kaki
dan buang air kecil/besar bila
masih bisa berjalan
7. Menyiapkan tempat tidur pasien
8. Mengganti pakaian pasien dengan
blouse khusus untuk kamar
bersalin
9. Cuci tangan sebelum tindakan.
10. Mengkaji tentang :
 Tanda-tanda vital
 Alasan masuk kamar bersalin
 Prenatal care
11. Melakukan pemeriksaan fisik:
 Inspeksi
 Palpasi
 Auskultsi
12. Memeriksa his ibu
13. Mengidentifikasi kelainan
14. Menaksir berat badan janin
15. Mengidentifikasi apakah ada
disproporsi panggul
16. Merumuskan diagnosa
kebidanan
17. Membuat rencana
18. Menentukan prognosa
19. Melaporkan hasil pengkajian
dan rencana perawatan kepada
bidan penanggung jawab
20. Menyalin dalam status pasien
setelah disetujui bidan
21. Melaksanakan tindakan
perawatan sesuai dengan kondisi
pasien

1. Menanyakan pd klien apa yg
dirasakan setelah dilakukan
tindakan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yg
telah dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan
selanjutnya
V Dokumentasi 5%
Catat hasil seluruh tindakan dalam
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2007
Evaluator
……………….…………...............
Melakukan Pencatatan Partograf
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
medik klien.
a. Lembar partograf
b. Alat tulis
1. Berikan Salam dan panggil klien
dengan nama
lama tindakan pada klien dan
keluarga
jendela, pasang sketsel/ sampiran)
kebutuhan
III Tahap Kerja 60%
1. Melakukan observasi his, djj,
tensi, nadi, suhu
2. Melakukan VT setiap 4 jam
3. Pembukaan serviks
4. Penurunan kepala
5. Penyusupan/ moulase
6. Observasi penurunan kepala
janin
7. Observasi obat-obat, cairan
yang diberikan
8. Observasi cairan yang keluar
9. Mencatat hasil observasi pada
lembar partogram
10. Menentukan diagnosa
persalinan
tindakan.
telah dilakukan.
3. Melakukan kontrak untuk
tindakan selanjutnya.
memberikan salam pamitan.
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
..……………….…………..............
Vulva Hygiene
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Tahap Pra Interaksi 15%
medik klien
2. Persiapan Alat meliputi :
a. Kapas DTT/ kapas
sublimate 1 % dalam tempatnya
b. Alas bokong bila dianggap
perlu, kadang-kadang tidak
dianggap perlu karena kasur
penderita sudah terdiri dari karet
atau kain perlak yang sering
diganta-ganti
c. Pinset
d. Sarung tangan
e. Bengkok/Nierbekken
f. Pot/stek pan
1. Berikan Salam dan panggil klien dengan
nama.
tindakan pada klien dan keluarga.
3. Atur lingkungan ( Tutup pintu, jendela,
pasang sketsel/ sampiran ).
kebutuhan
III Tahap Kerja 60%
1. Penolong pencuci tangan, alas
bokong dipasang, posisi dorsal
recumbent.
2. Pakai sarung tangan
3. Ibu jari dan jari telunjuk membuka
labia mayor, kemudian tangan kanan
mengguyur vestibulum dengan
sublimate 1% air DTT
4. Kemudian tangan kanan
membersihkan daerah vulva, mula-
mula labia mayor kanan dan kiri,
labia minaor kanan dan kiri,
vestibulum, perineum, anus
5. Cara menggusapkan kapas
sublimate/DTT untuk membersihkan
daerah tersebut ialah dari atas
kebawah, satu kapas hanya satu kali
usapan, dan dibuang, dapat dilakukan
beberapa kali hingga bersih
7. Lepaskan hand scoon
8. Mencuci tangan
dirasakan setelah dilakukan tindakan
telah dilakukan
selanjutnya
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.....................................................
Pemeriksaan Dalam (Vagina Toucher)
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
a. Sarung tangan sterill/DTT
b. Kapas sterill/DTT
c. Bengkok
d. Larutan dekontaminasi
(Klorin 0,5 %)
e. Alas bokong
dengan nama.
keluarga.
3. Atur lingkungan ( Tutup pintu,
jendela, pasang sketsel/
sampiran ).
kebutuhan.
III Tahap Kerja 60%
1. Ucapkan salam
2. Jelaskan langkah pemeriksaan
pada klien
3. Pastikan kandung kemih
kosong
4. Penolong cuci tangan dengan
sabun dibawah air menggalir
kemudian dikeringkan dengan
handuk bersih
5. Dekatkan alat-alat
6. Atur posisi pasien berbaring
dengan posisi dorsal
recumbent dan tutupi bagian
tubuh yang lain
7. Pakai kedua sarung tangan
8. Tangan kiri dengan telunjuk
dan ibu jari membuka labia
mayor
9. Bersihkan vulva dengan kapas
basah sterill mulai dari labia
minor dari kiri dan kanan
ataskebawah dengan satu kali
usapan, kapas dibuang
10. Kemudian masukkan jari
tengah tangan kanan kedalam
introitus vagina searah sumbu
panggul, kemudian disusul
dengan jari telunjuk
11. Setelah dua jari masuk
kedalam vagina raba dan
rasakan :
a. Keadaan vagina : derajat
suhu vagina
b. Adakah jaringan parut,
bekas luka episiotomi yang
lalu
c. Adanya tumor /oedema
vagina
d. Raba porsio : apakah sudah
ada pembukaan serviks,
penipisan dari serviks
berapa %. Apakah serviks
lunak atau kaku
12. Jari masuk lebih dalam
meraba selaput ketuban janin,
apakah masih utuh atau sudah
pecah, ketuban menonjol atau
tidak
13. Menentukan apa yang terjadi
presentasi dari janin, apakah
kepala, bokong, atau yang
lain, bila kepala akan teraba :
keras, bulat, dan ada garis
sutura/teraba ubun besar atau
kecil, apakah ada moulage
14. Tentukan apa yang menjadi
denominator/penunjuk letak
anak dalam rahim
15. Setelah itu meraba disamping
presentasi apakah ada tali
pusat atau bagian kecil anak
yang menumbung
16. Melakukan pemeriksaan
panggul dalam :
a. Promontorium teraba
atau tidak, bila teraba dapat
diukur conjugate diagonalis
(cd), conjugate vera (cv) :
cd – 1 ½ cm. Normal cv
11cm
b. Linea inominata teraba
berapa bagian, n= teraba 2/3
bagian
c. Spina ischiadica
menonjol/tidak
d. Sacrum cekung/tdk
e. Arcus pubis lebih
besar/kurang dari 900
f. Keluarkan jari dari
vagina dan
g. Periksa distantia
tuberosum (dt) lebih besar/
kurang dari satu tinju
18. Periksa dan perhatikan apakah
ada air ketuban : bagaimana
warna dan baunya, apakah
show/perdarahan.
19. Basuh sarung tangan dalam
cairan klorin 0,5 % dan lepas
secara terbalik.
tindakan
yg telah dilakukan
tindakan selanjutnya
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
5. Tanda tangan pelaksan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2007
Evaluator
……………….………….................
Melaksanakan Amniotomi
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
2. Persiapan alat meliputi
a. Sarung tangan sterill 1
pasang
b. ½ kocker dalam bak
sterill
c. Air DTT
d. Larutan dekontaminasi
e. Bengkok
dengan nama
keluarga
jendela, pasang
sketsel/sampiran)
4. Atur posisi klien dorsal
recumbent
III Tahap Kerja 60%
1. Penolong cuci tangan
dg air mengalir kemudian
dikeringkan dg handuk bersih
sekali pakai.
2. Memakai sarung
tangan.
3. Melakukan
pemeriksaan dalam untuk
memastikan bahwa kepala
sudah masuk, pembukaan
lengkap, tidak ada bagian kecil
dan tali pusat disamping kepala
4. Tangan kanan tetap
didalam vagina. Fiksasikan
kepala bayi pada PAP dengan
satu tangan.
5. Tangan kiri
mengambil ½ kocher
6. Memasukkan klem
kocker dalam vagina dg tangan
kiri dan dg perlindungan dua
jari tangan kanan yang ada
dalam vagina hingga
menyentuh selaput ketuban.
7. Pindahkan tangan
kiri diatas fundus untuk
mengetahui kekuatan his
8. Saat kekuatan his
menurun (diakhir his),
gerakkan kedua ujung jari
tangan yang ada didalam
vagina untuk menggoreskan
kocker/ spatula tersebut pada
selaput ketuban 1-2 cm hingga
merobekkan selaput amnion
9. Klem dikeluarkan dg
tangan kiri dan masukkan
dalam bengkok
10. Tangan kanan tetap
didalam dan putar ujung jari
untuk melebarkan robekan
sehingga cairan amnion keluar
perlahan-lahan
11. Cek apa ada bagian
kecil yang ikut
keluar/terkemuka
12. Perhatikan cairan
ketuban yang keluar : warna,
banyaknya, bau
13. Jari-jari tangan kanan
dikeluarkan dari vagina
14. Masukkan alat-alat
yang terkontaminasi dalam
larutan klorin 0,5%, rendam
selama 10 menit
15. Celup sarung tangan
dalam larutan klorin 0,5% dan
lepas secara terbalik
dan keringkan dengan handuk
bersih sekali pakai
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
Menolong Persalinan Normal
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
medik klien
Untuk Ibu
1. Dressing
card dengan alas duk sterill
tertutup atau bak instrument berisi
: 1 partus set steril/DTT yang tdd :
 1 doek sterill/handuk DTT
 2 pasang sarung tangan
 2 kocker
 1 pengikat tali pusat/klem tali
pusat plastik
 1 gunting tali pusat
 3 kasa steril
 catheter folley/nelaton (k/p)
2. 2 piala
ginjal/bengkok
3. 1 tempat
plasenta/kendil
4. 1 perlak
dengan ukuran 1m
5. 2 tempat
sampah
6. Larutan
dekontaminasi klorin 0,5 % dlm
timba tertutup (2 buah)
7. 1 Timba
berisi air DTT
8. 1 spuit 3cc
9. Obat-obatan :
 Uteronika
 Infuse set + cairan RL

 O2
10. Lembar observasi partograf
11. Linen :
 2 Wash lab
 Kain panjang
 Celana dalam
 Baju ibu
 Softek/pembalut wanita
Untuk Bayi
 Penghisap lender sterill.
 Salep mata
 selimut kering
 tempat tidur bayi
 lampu penghangat
 Baju bayi
 O2
dengan nama
keluarga
3. Atur lingkungan (tutup pintu,
jendela, pasang sketsel/sampiran)
4. Atur posisi klien sesuai kebutuhan
III Tahap Kerja 65%
KALA II
1. Men
gamati tanda gejala kala II
2. Mem
astikan perlengkapan, bahan,
dan obat-obatan essensial siap
digunakan, mematahkan ampul
oktitosin 10 IU dan
menempatkan labung suntik
sterill sekali pakai kedalam
partus set
3. Men
genakan baju penutup atau
celemek plastic yang bersih
4. Men
cuci kedua tangan dengan sabun
di air yg mengalir dan
mengeringkan tangan dengan
handuk DTT, satu kali pakai
5. Tang
an kanan memakai sarung
tangan DTT
6. Men
ghisap oktitosin 10 IU dalam
tabung suntik dan meletakkan
kembali kedalam bak
instrument
7. Tang
an kiri memakai sarung tangan
DTT dan membersihkan vulva
dan preneum
8. Mela
kukan pemeriksaan dalam, bila
selaput ketuban belum pecah
(pembukaan lengkap) lakukan
amniotomi
9. Deko
ntaminasi sarung tangan
kedalam klorin 0,5 % lepas
secara terbalik
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa
pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik
12. Atur posisi ibu sesuai dengan
keinginan ibu
13. Lakukan pimpinan untuk
meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untk
meneran. (Lakukan pada saat
his datang 4-5 kali dalam 10
menit, lama 40 – 50 detik).
14. Jika kepala bayi telah terlihat di
vulva 5-6 cm letakkan handuk
bersih diatas perut ibu untuk
mengeringkan bayi
15. Meletakkan kain bersih dilipat
sepertiga bagian dibawah
bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai sarung tangan DTT
atau sterill pada kedua tangan
18. Saat kepala bayi terlihat di
Vulva 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan
yang dilapisi kain (steenen),
meletakkan tangan yang lain
dikepala bayi, dan lakukan
tekanan yang lembut dan tidak
menghambat kepala bayi,
membiarkan kepala bayi keluar
perlahan-lahan. Menganjurkan
ibu untuk meneran perlahan-
lahan atau bernafas cepat saat
kepala lahir
19. Dengan lembut mengusap
muka, mulut, hidung dengan
kain atau kasa yang bersih
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu hingga kepala bayi
melakukan putar paksi luar
secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putar
paksi luar, Tempatkan kedua
tangan masing-masing sisi
muka bayi. Menganjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi
berikutnya, dengan lembut
menariknya kearah bawah dan
kearah luar hingga bahu
anterior dibawah arkus pubis
dan kemudian dengan lembut
menarik kearah atas dan kearah
luar untuk melahirkan bahu
posterior
23. Setelah kedua bahu dilahirkan,
menelusurkan tangan mulai
kepala bayi yang ada dibagian
bawah kearah perineum,
membiarkan bahu dan lengan
posterior lahir ketangan
tersebut. Melahirkan kelahiran
siku dan tangan bayi saat
melewati perineum, ginakan
lengan bagian bawah untuk
menyanggah tubuh bayi saat
dilahirkan, menggunakan
tangan anterior untuk
mengendali-kan siku dan
tangan anterior bayi, saat
keduanya lahir
24. Setelah tubuh dan lengan lahir,
tangan bagian atas menelusuri
dari punggung kearah kaki bayi
untuk menyangganya saat
punggung dan kaki lahr.
Memegang kedua mata kaki
bayi dengan hati-hati mem-
bantu kelahiran kaki
25. Menilai bayi dengan cepat,
letakkan bayi diatas perut ibu
dengan posisi kepala bayi
sedikit lebih rendah daripada
tubuhnya
26. Segera mengeringkan bayi,
membungkus kepala dan badan
bayi, kecuali bagian pusat
27. Menjepit tali pusat dengan
menggunakan klem +- 3 cm
dari pusat bayi. Melakukan
urutan pada tali pusat mulai dari
klem kearah ibu, dan memasang
klem kedua +- 2 cm dari klem
pertama
28. Memegang tali pusat dengan
satu tangan, melindungi bayi
dari gunting, dan memotong tali
pusat diantara kedua klem
tersebut
29. Mengganti handuk basah dan
menyelimuti bayi dg kain atau
selimut yang bersih dan kering,
menutupi bagian kepala,
membiar-kan tali pusat terbuka.
Dan bayi mengalami kesulitan
bernafas mengambil tindakan
yang sesuai
30. Memberikan bayi kepada
ibunya dan menganjurkan ibu
memeluk bayinya dan memulai
pemberian ASI jika ibu
menghendakinya
KALA III
31. Meletakkan kain yg bersih dan
kering, melakukan palpasi
abdominal untuk
menghilangkan kemungkinan
adanya bayi yang kedua
32. Memberitahukan kepada ibu
bahwa ia akan disuntik
33. Dalam waktu 2 menit, setelah
kelahiran bayi memberikan
suntikan oksitosin 10 UI
diberikan secara IM di 1/3 paha
kanan atas ibu bagian luar,
setelah mengaspirasi terlebih
dahulu
34. Memindahkan klem pada tali
pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
35. Meletakkan satu tangan diatas
kain yang ada diperut ibu, tepat
diatas tulang lubis dan
menggunakan tangan ini untuk
melakukan palpasi konstraksi
dan menstabilkan uterus.
Memegang tali pusat dan klem
dengan tangan yang lain
36. Menunggu uterus berkontraksi
dan kemudian melakukan
peregangan kearah bawah pada
tali pusat dengan lembut.
Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian
bawah uterus dengan cara
menekan uterus keatas dan
belakang (Dorsal Kranial)
dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya
inversion uteri. Jika placenta
tidak lahir setelah 30-40 detik,
menghentikan peregangan tali
pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikutnya. Jika
uterus tidak berkontraksi,
meminta ibu atau seseorang
anggota keluarga untuk
melakukan rangsangan puting
susu
37. Setelah placenta terlepas,
anjurkan ibu untuk rileks,
sambil menarik tali pusat
kearah bawah dan kemudian
kearah atas, mengikuti kurve
jalan lahir sambil meneruskan
tekanan berlawanan arah (dorso
kranial) pada uterus.
38. Jika placenta terlihat di intoitus
vagina, melanjutkan kelahiran
placenta dengan menggunakan
dua tangan, memegang placenta
dengan dua tangan dan hati-
hati, memutar placenta hingga
selaput ketuban terpilin, dgn
lembut & perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut
KALA IV
39. Segera setelah placenta dan
selaput ketuban lahir,
melakukan masase uterus,
meletakkan telapak tangan di
fundus dan melakukan gerakan
melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi
40. Memeriksa kedua sisi placenta
baik yang menempel pada ibu
maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan
selaput ketuban lengkap dan
utuh. Meletakkan placenta
kedalam kantong plastic atau
tempat khusus
41. Mengevaluasi adanya laserasi
pada vagina dan perineum, dan
segera menjahit laserasi yang
mengalami perdarahan aktif
42. Menilai ulang uterus dan
memastikan berkontraksi
dengan baik. Mengevaluasi
perdarahan pervaginam
43. Mencelupkan kedua tangan
yang memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5 %,
membilas kedua tangan yang
masih bersarung tangan tersebut
dengan air DTT, dan
mengeringkan dengan kain
yang bersih dan kering
44. Menempatkan klem tali pusat
DTT, atau steril dengan simpul
mati disekeliling tali pusat
sekitar 1 cm dari pusat
45. Mengikat satu lagi simpul mati,
dibagian tali pusat yang
berseberangan dengan simpul
marti yang utama
46. Melepaskan klem dan
meletakkannya didalam larutan
0,5 %
47. Menyelimuti kembali bayi dan
menutupi bagian kepalanya.
Memastikan handuk dan kain
yang bersih dan kering
48. Menganjurkan ibu untuk
memulai pemberian ASI
49. Memantau kontraksi uterus dan
perdarahan pervaginam
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga
bagaimana melakukan massage
uterus dan memeriksa kontraksi
uterus
51. Mengevaluasi kehilangan darah
52. Memeriksa nadi dan kandung
kemih setiap 15 menit selama 1
jam pertama pasca persalinan,
dan setiap 30 menit selama jam
kedua pasca persalinan
53. Menempatkan semua peralatan
kedalam larutan klorin 0,5 %
untuk dekontaminasi (10
menit). Mencuci dan membilas
peralatan setelah
didekontaminasi
54. Membuang bahan-bahan yang
terkontaminasi kedalam tempat
sampah yang sesuai
55. Membersihkan ibu dengan air
DTT, membersihkan cairan
ketuban, lender, dan darah.
Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering
56. Memastikan bahwa ibu
nyaman. Membantu untuk
memberikan ASI,
menganjurkan keluarga untuk
memberikan makanan dan
minuman yang diinginkan
57. Mendekontaminasi daerah yang
digunakan untuk melahirkan
dengan larutan klorin 0,5% dan
membilasnya dengan air bersih
58. Mencelupkan sarung tangan
kotor kedalam larutan klorin
0,5% membalikkan bagian
dalam keluar dan merendamnya
kedalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit
59. Mencuci kedua tangan dengan
sabun dan dibawah air mengalir
bersih sekali pakai
60. Melengkapi partograf dan
observa-si perdarahan dan
tekanan darah
tindakan.
telah dilakukan.
memberikan salam pamitan.
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
………………………………….....
Episiotomi
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Bak instrument berisi:
- Gunting episiotomi
- Kassa steril
- Spuit steril 5 cc
- Kapas DTT
 Obat-obatan
- Lidocain 2 %
- Aquadest
1. Berikan alam dan panggil klien
dengan nama
keluarga.
jendela, pasang
sketsel/sampiran)
4. Atur posisi klien sesuai
kebutuhan
III Tahap Kerja 60%
1. Melakukam anastesi local :
 Membuka ampul lidokain 2 %
 Pakai sarung tangan
 Hisap lidokain 2% kedalam
spuit 5cc
 Oplos dengan aquadest
dengan perbandingan yang
sama sehingga menjadi 1%
 Letakkan kembali dalam bak
instrument
 Membersihkan perineum
dengan air DTT
 Suntikan lidokain 1% pada
perineum dengan satu tusukan
kearah lateral, semi lateral,
medial
 Tunggu 1-2 menit agar efek
anestesi bekerja maksimal.
2. Melakukan episiotomi, jari
kedua dan ketiga dimasukkan
antara kepala bayi dan dinding
vagina menghadap perineum
3. Gunting dimasukkan terbuka
dengan dilindungi jari-jari yang
ada didalam
4. Bertepatan dengan fase Acme
(puncak his) dan diameter
kepala bayi di vulva 4-5 cm
dilakukan episiotomi dengan
sudut antara 10-80 derajat
samping kiri atau kanan
perineum
5. Buka luka robekan ditekan
dengan kassa steril
6. Lanjutkan pertolongan
persalinan
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
…………….…………….................
Menghisap Lendir Pada Bayi Baru Lahir
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Penghisap lendir steril
 Sarung tangan steril
dengan nama
keluarga
jendela, pasang
sketsel/sampiran)
kebutuhan
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan dibawah air
mengalir, keringkan dengan
handuk bersih sekali pakai.
2. Memakai sarung tangan
3. Memasukkan jari telunjuk
tangan kiri kedalam mulut bayi
diatas lidah dan ditekan
kebawah sedikit
4. Memasukkan penghisap dengan
hati-hati mengikuti jari-jari
jangan sampai diujung faring
5. Menghisap lender perlahan-
lahan sambil penghisap ditarik
(diulang sampai bersih)
6. Menghisap lender dari hidung
kalau perlu
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4.Tanda tangan pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….………....................
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU III

2007
Menjahit Luka Perineum
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
Siapkan alat-alat meliputi :
1. Bak steril, yang berisi :
 Sarung tangan DTT 1 pasang
 Pinset anatomi 1 buah
 Pinset cirrugie 1 buah
 Gunting benang 1 buah
 Pemegang jarum/nald voeder
1 buah
 Kassa steril 5 lembar
 Tampon bola 1 buah
 Jarum bulat dan tajam untuk
otot/kulit 1/1
 Doek steril
2. Benang jahit kromik atau catgut
no 2/0 atau 3/0
3. Bahan antiseptik (Povidon
Iodin)
4. Lampu penerangan
5. Skort/celemek
lama tindakan pada klien atau
keluarga
4. Atur posisi klien dengan posisi
dorsal recumbent
III Tahap Kerja 70%
1. Menempatkan alat-alat ke
dekat pasien
2. Cuci tangan di bawah air
mengalir dan dikeringkan
dengan handuk bersih sekali
pakai
4. Lakukan antiseptic pada daerah
vulva dan vagina, klasifikasi
tingkat luka episiotomi/laserasi
5. Memasang doek steril dibawah
bokong ibu
6. Melakukan eksplorasi apa
terdapat laserasi selain luka
episiotomi
7. Menjahit luka
episiotomi/laserasi mulai dari
ujung luka 1-1 ½ cm diatas
luka dengan jahitan silang
8. Melakukan jahitan dinding
vagina secara jelujur
9. Menjahit daerah perineum
dengan subkutis secara jelujur
10. Menjahit kulit perineum secara
jelujur/simpul satu-satu
11. Cek dari dubur dengan jari
tangan kiri apakah ada bagian
rectum yang terjahit
12. Menutup luka jahitan dengan
kassa betadin dan direkatkan
dengan memakai pembalut
dengan rapi
dilakukan tindakan
8. Melaksanakan kontrak untuk
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………...
Perawatan Nifas Sehari-hari
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
2. Siapkan alat-alat meliputi :
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. 3 botol berisi : larutan
desinfektan, air sabun dan air
bersih
e. Tissue/kassa
f. Pembalut
lama tindakan
.III Tahap Kerja 70%
dekat klien
2. Cuci tangan di bawah air
mengalir dan keringkan dengan
handuk
3. Mengatur posisi pasien
4. Mengukur tanda-tanda vital :
 Tensi
 Nadi
 Suhu
 RR
5. Mengukur tinggi fundus
uteri/involusi
6. Memeriksa cairan
vagina/lochea
7. Merawat luka perineum
8. Mengganti softex/pembalut
9. Merapikan pasien
dilakukan tindakan
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
Perawatan Luka Perineum
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan kebidanan dan
catatan medik klien
 Alat-alat steril :
 Pinset anatomi 1
buah
 Pinset cherurgis
1 buah
 Gunting lurus
 Kapas lidi
 Kassa steril
sesuai dengan kebutuhan
 Kassa
penekan/kassa bulat
 Hand scoon 1
buah
 Alat-
alat tidak steril :
 Gunting plester
 Plester
 Bengkok
 Kain pembalut
 Betadin
3. Persiapan alat dan obat
4. Lingkungan tertutup
5. Pasien kencing dulu dan cebok
dengan bersih
keluarga
keadaan klien/lokasi luka
III Tahap Kerja 70%
dekat klien
2. Mencuci tangan
4. Pembalut di buka dengan
pinset dan dibuang pada
tempatnya
5. Luka dibersihkan dengan kassa
steril dari arah dalam keluar
6. Kassa kotor dibuang pada
tempatnya, pinset yang tidak
steril ditempatkan pada
bengkok yang berisi larutan
desinfektan
7. Luka diolesi dengan betadin
mempergunakan kapas lidi
ditutup dengan kassa steril lalu
dibalut dengan rapi
8. Penderita dirapikan
11. Cuci tangan
dilakukan tindakan
V Dokumentasi 10%
catatan kebidanan
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………..
Perawatan Buah Dada Masa Nifas
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Handuk besar 2 buah
2. Minyak kelapa/baby oil
3. Waskom berisi air hangat atau
dingin
4. Washlap/handuk kecil 2 buah
5. Kapas
keluarga
keadaan klien/duduk
III Tahap Kerja 70%
1. Cuci tangan dengan air mengalir
2. Melakukan pembersihan putting
susu : letakkan kapas yang telah
diberi minyak kelapa/baby oil
pada putting susu sampai areola
mammae selama ± 2 menit,
bersihkan dengan cara
melingkar dari arah dalam
keluar
3. Melakukan pengurutan buah
dada
 Basahi kedua telapak tangan
dengan minyak, letakkan
antara kedua payudara
 Kedua telapak tangan diurut
dari tengah keatas,
kesamping, kebawah,
payudara diangkat terus
dilepas, lakukan 20x tiap
payudara
 Telapak tangan kiri menopang
payudara kiri, dengan jari-jari
tangan kanan sisi kelingking
urut payudara kearah putting
lakukan 20x tiap payudara
 Telapak tangan kiri menopang
payudara kiri, tangan kanan
menggenggam dan dengan
tulang sendi/buku-buku jari
payudara diurut dari pangkal
payudara kearah putting susu
lakukan 20x tiap payudara
4. Melakukan
penyiraman/pembersihan
payudara dengan air panas dulu
lalu air dingin secara bergantian
selama ± 5 menit, setelah itu
pakai BH yang menopang
5. Merapikan pasien
6. Mencuci tangan
dilakukan tindakan
V Dokumentasi 10%
catatan kebidanan
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………..
Cara Meneteki Bayi Yang Benar
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Kapas
2. Kom yang berisi air hangat
3. Bengkok
keluarga
5. Mengatur posisi ibu dan bayi
dengan benar posisi dapat
sambil duduk, dapat pula
sambil berbaring
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
dengan air mengalir dan
dikeringkan dengan handuk
2. Bantu ibu menata posisi
menyusui yang benar :
 Ibu merasa santai dan
nyaman.
 Tubuh bayi dekat dengan
menghadap ke payudara ibu
 Kepala dan badan bayi
berada pada garis lurus
 Dagu bayi menyentuh
payudara ibu
 Badan belakang bayi
ditopang (terutama untuk
bayi baru lahir)
3. Membimbing ibu
membersihkan puting susu
dengan kapas yang dibasahi
air hangat
4. Membimbing memasukkan
putting susu kedalam mulut
bayi sampai areola mammae.
Perhatikan pelekatan dan
sucking (pengisapan) bayi
pada payudara:
a. Mulut bayi terbuka
lebar
b. Bibir bawah bayi
membuka lebar
c. Pipi bayi membulat
d. Lebih banyak areola
terlihat di bagian mulut
bayi daripada dibawahnya
e. Bayi menghisap
(sucking) pelan dan dalam,
diselingi istirahat sebentar
f. Dapat
melihat/mendengar bayi
menelan
g. Ibu tidak merasa sakit
pada waktu menyusui
5. Membimbing ibu melepaskan
puting susu dengan jalan
menekan dagu bayi
6. Membantu ibu
menyendawakan bayinya
7. Membimbing ibu
membersihkan mulut bayi
dengan kapas yang dibasahi
dengan air masak
8. Merapikan ibu dan bayi
10. Mencuci tangan
dilakukan tindakan
V Dokumentasi 10%
catatan kebidanan
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
............................................................
Penyuluhan Pada Ibu Nifas
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Secara kelompok
2. Tentukan topik sesuai dengan
kebutuhan pada ibu nifas
3. Makalah penyuluhan
4. AVA (papan tulis, flip chart,
lembar balik, dll)
5. Siapkan tempat sesuai dengan
jumlah peserta
6. Siapkan alat peraga
7. Alat evaluasi
8. Buku kehadiran peserta
III Tahap Kerja 70%
1. Atur tempat duduk klien yang
nyaman
2. Mintalah tanda tangan
kehadiran
3. Membuka acara
4. Menyampaikan materi
penyuluhan
5. Lakukan peragaan yang perlu
ditekankan dari materi
6. Tanya jawab dengan audien
7. Berikan lembar kuesioner
untuk evaluasi
dilakukan tindakan
V Dokumentasi 10%
Cata seluruh hasil tindakan ke
dalam catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
........................................................
Senam Nifas
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PENILAIAN
1 2 3 4
Kasur/alas tidur
3. Posisi klien tidur
III Tahap Kerja 70%
1. Memberi contoh gerakan senam
nifas
2. Membimbing ibu dalam gerakan
senam nifas
3. Membetulkan gerakan-gerakan
bila ada yang kurang sempurna
4. Observasi reaksi saat
pelaksanaan senam
5. Observasi reaksi ibu setelah
pelaksanaan senam
dilakukan tindakan
V Dokumentasi 10%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
ASUHAN NEONATUS, BAYI DAN BALITA

2007
Mengisi KMS
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan KMS sebelumnya jika
sudah mempunyai KMS
2. Siapkan KMS baru jika pertama kali
datang
3. Siapkan alat tulis : bolpoin, pensil
warna, buku registrasi, nomor
pendaftaran
4. Timbangan dacin, alat ukur tinggi
badan bayi
5. Leaflet untuk anak tumbuh kembang
jika ada
1. Mempersilakan duduk, beri salam dan
panggil peserta KMS dengan namanya.
2. Eksplorasi kemampuan ibu, prosedur
dan tujuan pengisian KMS
III Tahap Kerja 70%
1. Mengisi kolom-kolom yg tersedia pada
KMS
 Pos penimbangan
 Tanggal pendaftaran
 Nomor pendaftaran
 Nama anak
 Jenis kelamin
 Anak nomor berapa
 Tanggal lahir
 Berat badan lahir
 Nama dan pekerjaan ayah
 Nama dan pekerjaan ibu
 Alamat lengkap dan no.telp/HP
2. Mencatumkan bulan lahir anak pada
kolom
3. Memeriksa berat badan bayi
4. Mengisi sesuai kolom bulan secara
berurutan
5. Meletakkan titik BB bulan pada titik
temu garis (bulan penimbangan dengan
garis daftar berat badan)
6. Menghubungkan dua titik BB pada
bulan yang berurutan
7. Mencatat tanggal pemberian vaksinasi
8. Mencatat nasehat makanan dan tanggal
kembali berkunjung
9. Membereskan alat-alat yang digunakan
dalam mengisi KMS
1. Memberikan reinforcement sesuai
dengan kemampuan ibu
2. Memberikan hasil kesimpulan dari
pengisian KMS
3. Memberitahu jadwal kunjungan KMS
berikutnya
4. Mengakhiri dengan memberikan salam
penutup
1. Mengecek ulang semua pengisian KMS
2. Jika sudah lengkap pengisiannya, maka
tulis hari dan tanggal pelaksanaan,
nama dan tanda tangan pelaksana
pengisian KMS

Jombang, ………………...........200
Jumlah Nilai yang di dapat Evaluator
NILAI = x 100%
........................................................
Pemeriksaan Pertumbuhan dan Perkembangan Bayi/Balita
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan pemeriksaan
pertumbuhan dan perkembangan
bayi (status bayi/anak) sebelumnya
jika sudah ada
a. Status bayi/balita
b. KMS
c. Alat tulis
d. Timbangan bayi/anak
e. Pengukur tinggi badan
3. Leaflet tumbang bayi/anak jika ada
1. Mempersilakan duduk, beri salam
dan panggil orang tua dan
bayi/anak dengan namanya
2. Eksplorasi kemampuan ibu
prosedur dan tujuan pemeriksaan
bayi/anak
3. Orang tua pasien diberitahu
tentang tujuan, prosedur dan waktu
tindakan yang akan dilakukan
4. Bayi/anak ditenangkan,
menciptakan lingkungan yang
kondusif
III Tahap Kerja 65%
1. Mencuci tangan sebelum tindakan
2. Menimbang BB bayi/balita
3. Mengisi hasil penimbangan pada
status dan KMS
4. Memeriksa perkembangan :
 Motorik halus
 Motorik kasar
 Bahasa
 Sosialisasi
5. Ketepatan mengecek kepandaian
bayi/balita
6. Mengenal penyimpangan
7. Ketepatan memberikan
penyuluhan makanan sehat
8. Menentukan pemberian vaksinasi
9. Menentukan tanggal periksa
kembali
10. Mengukur kepala, dada dan tinggi
badan
11. Merapikan alat-alat yang telah
digunakan
12. Mencuci tangan setelah melakukan
tindakan
dengan kemampuan ibu
2. Memberikan hasil kesimpulan dari
tindakan pemeriksaan yang
dilakukan
3. Memberitahu jadwal kunjungan
pemeriksaan berikutnya
4. Mengakhiri dengan memberikan
salam penutup
catatan kebidanan :
1. Evaluasi tindakan :
 Perkembangan :
kemampuan motorik, kasar,
bahasa, dan sosialisasi
 Pertumbuhan : TB,
BB, LK
2. Hari, tanggal pelaksanaan tindakan
3. Nama dan tanda tangan pelaksana
tindakan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
...........................................................
Memberikan vaksinasi BCG
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status bayi/anak
mengenai vaksinasi sebelumnya
jika sudah ada
a. Vaksin BCG dan pelarut dalam
termos es
b. Spuit disposable 1 cc dan 5 cc
c. Sarung tangan
d. Bengkok
e. Kapas bulat kering steril
f. Perlak
g. KMS
h. Status bayi/balita
i. Stempel vaksinasi & bantuan
dengan namanya
tindakan pada anak dan
ibu/keluarga
3. Menyiapkan lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Bayi/anak dibaringkan di atas
tempat tidur
III Tahap Kerja 65%
1. Mencuci tangan sebelum
melakukan tindakan
3. Melarutkan vaksin dengan spuit 5
cc semprotkan perlahan-lahan
4. Letakkan vaksin dikotak kayu
5. Menghisap vaksin sesuai dengan
dosis
6. Memasang perlak pada tempat
pemberian vaksin
7. Menyuntik vaksin secara IC
8. Merapikan anak/bayi setelah
tindakan
9. Membereskan alat-alat yang telah
digunakan
10. Melepas sarung tangan
11. Mencuci tangan selesai tindakan
1. Menanyakan pada anak apa yang
tindakan, menenangkan bayi/anak
jika menangis atau jika terjadi
atraumatik care
2. Memberikan informasi tentang
tindakan yang telah dilakukan
kepada anak/orang tua
dengan kemampuan anak
pemberian vaksin selanjutnya
memberikan salam
Catat seluruh tindakan dalam catatan
kebidanan dan KMS :
1. Evaluasi tindakan : keberhasilan
tindakan, nama dan dosis vaksin
serta cara pemberian
2. Hari dan tanggal pelaksanaan
tindakan
3. Nama dan tanda tangan
pelaksanaan tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
............................................
..............
Memberikan vaksinasi DPT/DT
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
jika sudah ada
a. Vaksin DPT/DT dalam termos
es
b. Spuit disposibel 2 cc
c. Sarung tangan
d. Kapas kering
e. Kapas alkohol
f. Bengkok
g. Perlak
h. Obat penurun panas
i. KMS
j. Status bayi/balita
dengan namanya
ibu/keluarga
aman dan nyaman
tempat tidur
III Tahap Kerja 65%
melakukan tindakan
3. Menyiapkan spuit disposibel 2 cc
4. Mengambil vaksin dalam termos
es
5. Menutup kembali termos es
6. Mendesinfeksi tutup flacon dengan
mengusap kapas alkohol
7. Menghisap vaksin sesuai dengan
dosis
8. Mengembalikan vaksin kedalam
termos es
9. Memasang perlak
10. Menyuntik penderita secara IM
12. Mencuci tangan sesudah
melakukan tindakan
13. Memberikan penyuluhan akibat
vaksinasi
14. Memberikan obat untuk diminum
dirumah
 Menentukan dosis obat
 Cara minum obat
15. Membereskan alat-alat yang
digunakan
atraumatik care
kepada orang tua
pemberian vaksin selanjutnya
memberikan salam
kebidanan dan KMS :
1. Evaluasi tindakan : nama
vaksin, dosis, cara pemberian,
keberhasilan tindakan
tindakan
pelaksana tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.......................................................
.
Memberikan Vaksinasi Polio/OPV (Oral Vaccin Polio)
NAMA : …………………………………………..
TINGKAT : …………
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
TANGGAL UJIAN : ……………………………
KASUS : …………………................

2 = Dikerjakan dg keraguan, uraian langkah belum berurutan, waktu yang digunakan lebih
lama
4 = Dikerjakan dengan sangat baik dan benar, sesuai langkah-langkahnya, waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
jika sudah ada
a. Vaksin polio dalam termos es
b. Sarung tangan
c. Perlak
d. Pipet plastik khusus untuk
vaksin polio
e. KMS
f. Status bayi/balita
dengan namanya
ibu/keluarga
aman dan nyaman
tempat tidur
III Tahap Kerja 65%
melakukan tindakan
3. Mengambil vaksin dari termos es
4. Menutup kembali termos es
5. Membuka tutup vial
6. Memasang pipet plastik pada vial
7. Membuka mulut pasien
8. Menentukan jarak pipet dengan
mulut pasien
9. Meneteskan vaksin polio dalam
mulut bayi
10. Mengembalikan vaksin polio
dalam termos
sudah dilaksanakan
13. Mencuci tangan sesudah
melakukan tindakan
atraumatik care
tindakan yang telah dilakukan dan
gejala KIPI kepada orang tua
vaksinasi selanjutnya
memberikan salam
kebidanan dan KMS :
2. Hari dan tanggal pelaksana
tindakan
pelaksana tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
Memberikan Vaksinasi Campak
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

3 = Dikerjakan dengan baik sesuai langkah-langkahnya, waktu lwbih
efektif
waktu lebih efektif
ASPEK YANG PENILAIAN
NO BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
I Tahap Pra 10%
Interaksi
1. Cek catatan
status bayi/anak
mengenai
vaksinasi
sebelumnya jika
sudah ada
2. Siapkan alat-alat
meliputi :
a. Vaksin
campak dan
pelarutnya
dalam temos
es
b. Spuit steril 2
cc dan 5 cc
c. Sarung
tangan
d. Kapas kering
steril
e. Obat penurun
panas
f. KMS
g. Status
bayi/balita
h. Perlak
1. Berikan salam
dan panggil klien
dengan namanya
2. Jelaskan tujuan,
prosedur dan
lama tindakan
vaksinasi pada
bayi/anak kepada
ibu/keluarga
3. Menyiapkan
lingkungan yang
aman dan
nyaman
4. Bayi/anak
dibaringkan di
atas tempat tidur
III Tahap Kerja 65%
1. Mencuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan
2. Memasang
sarung tangan
3. Menyiapkan
spuit 5 cc dan 2
cc
4. Mengambil
vaksin dan
pelarutnya dari
termos es
5. Mendesinfeksi
tutup flacon dan
pelarut dengan
mengusapkan
kapas alkohol
6. Menghisap
pelarutnya
7. Melarutkan
vaksin campak
8. Menghisap
vaksin sesuai
dosis
9. Mengembalikan
vaksin kedalam
termos es
10. Memasang
perlak
11. Mendesinfeksi
area muskulus
deltoid 1/3
lengan atas yang
akan disuntik SC
12. Menyuntik
pasien secara SC
13. Menutup bekas
suntikan dengan
kapas streil
kering.
14. Membereskan
alat-alat yang
sudah digunakan
15. Melepas sarung
tangan
16. Mencuci tangan
setelah
melakukan
tindakan
1. Menanyakan
pada anak apa
yang dirasakan
setelah dilakukan
tindakan,
menenangkan
bayi/anak jika
menangis atau
jika terjadi
atraumatik care
2. Memberikan
informasi
tentang :
 Vaksinasi
yang
diberikan
 Tentang
akibat
vaksinasi
(KIPI)
 Ca
ra minum
obat penurun
panas,
ketepatan
dosis
3. Berikan
reinforcement
sesuai dengan
kemampuan
anak
4. Melakukan
kontrak untuk
pemberian
vaksin
selanjutnya
5. Mengakhiri
kegiatan dengan
memberikan
salam
V Tahap 5%
Dokumentasi
Catat seluruh
tindakan dalam
catatan kebidanan
dan KMS :
1. Evaluasi
tindakan : nama
vaksin, dosis,
KIPI dan
penatalaksanaan
KIPI.
2. Nama dan
tanda tangan
pelaksana
3. Hari dan
tanggal
pelaksana
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
…………………………………….
Memberikan Vaksinasi Combo
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
waktu lebih efektif
NO BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
1. Cek catatan status
kebidanan dan
medis bayi/anak
mengenai
vaksinasi
sebelumnya jika
sudah ada
meliputi :
a. Vaksin Combo
pada
tempatnya
b. Spuit
disposibel
c. Sarung tangan
d. Kapas kering
steril
e. Perlak
f. KMS
g. Status
bayi/balita
1. Berikan salam dan
panggil klien
dengan namanya
2. Jelaskan tujuan,
prosedur dan lama
tindakan pada
anak dan
ibu/keluarga
3. Menyiapkan
lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Bayi/anak
dibaringkan di
atas tidur atau
posisi digendong
ibu
III Tahap Kerja 65%
1. Mencuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan
2. Memasang sarung
tangan
3. Mengambil spuit
5 cc disposibele
4. Mengambil vaksin
dan pelarutnya
dari termos es
5. Mendesinfeksi
tutup flacon
dengan kapas
alkohol
6. Menghisap vaksin
sesuai dengan
dosis
7. Mengembalikan
vaksin kedalam
termos es
8. Memasang perlak
9. Mengusap tempat
penyuntikan
dengan kapas
alkohol
10. Menyuntik vaksin
combo via IM
pada 1/3 lengan
atas, muskulus
deltoid.
11. Membereskan
alat-alat yang
telah digunakan
12. Melepas sarung
tangan
13. Mencuci tangan
sesudah selesai
tindakan
1. Menenangkan
bayi/anak jika
menangis atau jika
terjadi atraumatik
care
2. Memberikan
penyuluhan
tentang
 Vak
sinasi kombo
 Gej
ala KIPI dan
penatalaksana
anya
3. Berikan
reinforcement
sesuai dengan
kemampuan anak
4. Melakukan
kontrak untuk
vaksinasi
selanjutnya
5. Mengakhiri
kegiatan dengan
memberikan
salam.
Catat seluruh
tindakan dalam
catatan kebidanan dan
KMS :
1. Evaluasi
tindakan : jenis
vaksin, dosis,
cara pemberian
dan penyuluhan
tentang vaksinasi
dan gejala KIPI
2. Hari, tanggal
pelaksanaan
tindakan
3. Nama dan
tanda tangan
pelaksana
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.......................................................
..
Memberikan Vaksinasi Uniject
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
4 = Dikerjakan dengan sangat baik dan benar, sesuai langkah-
langkahnya, waktu lebih efektif
NO BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
kebidanan dan
medis bayi/anak
mengenai vaksinasi
sebelumnya jika
sudah ada.
meliputi :
a. Vaksin Hb
Uniject pada
tempatnya
b. Sarung tangan
c. Kapas kering
steril
d. Perlak
e. KMS
f. Status
bayi/balita
panggil klien
dengan namanya
2. Jelaskan tujuan,
prosedur dan lama
tindakan pada anak
dan ibu/keluarga
3. Menyiapkan
lingkungan yang
aman dan nyaman
4. Bayi/anak
dibaringkan di
tempat tindakan
III Tahap Kerja 65%
1. Mencuci tangan
sebelum melakukan
tindakan
2. Memakai sarung
tangan
3. Mengambil vaksin
dari tempatnya
4. Memasang perlak
5. Mengeluarkan
vaksin dari
kemasan tunggal
6. Memastikan jarum
telah terpasang
dengan cara
menekan penutup
vial ke arah tabung
vial
7. Mengusap tempat
penyuntikan
dengan kapas
kering steril yaitu
di paha bagian luar
(musculus
quadriceps femoris)
8. Membuka penutup
dengan cara diputar
dan ditarik
9. Menginjeksikan
vaksin dengan cara
menekan tabung
vial
10. Menutup bekas
suntikan dengan
kapas steril
11. Membereskan alat-
alat yang telah
digunakan
12. Melepas sarung
tangan
13. Mencuci tangan
setelah selesai
melakukan
tindakan
1. Menenangkan
bayi/anak jika
menangis atau jika
terjadi atraumatik
care
2. Memberikan
informasi kepada
ibu/keluarga
tentang :
 Vaksin uniject
 KIPI dan
penatalaksanaan
nya
3. Berikan
reinforcement
sesuai dengan
kemampuan anak
4. Melakukan kontrak
untuk vaksinasi
selanjutnya
5. Mengakhiri
kegiatan dengan
memberikan salam
Catat seluruh tindakan
dalam catatan
kebidanan dan kartu
KMS tentang :
1. Evaluasi
tindakan : Jenis
vaksin, dosis, cara
pemberian,
keberhasilan
tindakan
2. Hari dan
tanggal
pelaksanaan
tindakan
3. Nama dan
tanda tangan
pelaksana
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
..........................................................
Asuhan Segera Bayi Baru Lahir
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

2 = Dikerjakan dg keraguan, uraian langkah belum berurutan, waktu
yang digunakan lebih lama
efektif
No. BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
kehamilan dan medis
meliputi :
a. Sarung tangan
b. Tempat tidur bayi
dan identitas bayi
c. Sprei bayi
d. Kelambu
e. Popok, baju dan
selimut
f. Perlak bayi dan
alasnya
g. Termomenter
rektal
h. Timbangan bayi
i. Kasa steril
j. Pemancar panas
k. Selimut
l. Identitas bayi
Persiapkan lingkungan
yang aman dan nyaman :
1. Lingkungan yang
hangat dan kering
2. Atur suhu ruangan
sesuai kebutuhan bayi
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
sebelum melakukan
tindakan
2. Memakai sarung
tangan
3. Memastikan jalan
pernafasannya bebas
tidak ada hambatan
4. Menjaga bayi agar
tetap hangat
a. Letak bayi
ditempat yang
hangat (box
inkubator)
b. Mengeringkan bayi
seluruhnya dengan
selimut
c. Mengganti
handuk / selimut
yang basah
5. Memeriksa kelainan-
kelainan bayi
6. Menimbang bayi
secara prosedur
7. Mengukur suhu rektal
8. Mencuci dan
mengembalikan
termometer pada
tempatnya
9. Merawat tali pusat:
 Memperhatikan
pendarahan tali
pusat
 Menutup pusar
bayi dengan
menggunakan kasa
steril
10. Mengenakan popok
bayi :
 Sesuai dengan
jenis kelaminya:
11. Memasangkan
identitas bayi : nama
orang tua, tanggal
lahir
12. Membungkus bayi
dengan selimut
yang telah digunakan
14. Melepas sarung
tangan
15. Mencuci tangan
setelah melakukan
tindakan
1. Menenangkan bayi
jika menangis
2. Memberikan
informasi tentang
tindakan yang telah
dilakukan dan
mengajari perawatan
tali pusat di rumah
kepada orang tua
3. Jika ibu menghendaki,
taruh bayi di dekat ibu
4. Mengakhiri kegiatan
dengan memberi
salam
dalam catatan kebidanan
dan KMS :
jenis vaksin,
dosis,cara pemberian,
keberhasilan dan
gejala KIPI jika ada
2. Hari dan tanggal
3. Nama dan tanda
tangan pelaksana
tindakan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.......................................................
..
Menerima Bayi Baru di Kamar Bersalin
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
PENILAIAN
No. ASPEK YANG DINILAI BOBOT SCORE
1 2 3 4
kehamilan dan medis
meliputi :
a. Tempat tidur bayi
dan tempat
identitas bayi
b. Spuit bayi
c. Kelambu
d. Sarung tangan
e. Baju, popok dan
selimut
f. Perlak bayi dan
alasnya
g. Termometer rektal
h. Timbangan bayi
i. Kasa steril
j. Selimut
k. Buku penerimaan
bayi baru
l. Buku untuk pasien
masuk dan keluar
rumah sakit
Persiapkan lingkungan
yang aman dan nyaman :
1. Lingkungan yang
hangat dan kering
2. Atur suhu ruangan
sesuai kebutuhan bayi
III Tahap Kerja 65%
1. Mencuci tangan
sebelum melaukan
tindakan
2. Memakai sarung
tangan
3. Mencocokkan identitas
bayi dengan kartunya
4. Memeriksa kelainan-
kelainan bayi
5. Menimbang bayi
sesuai prosedur
7. Mencuci dan
mengembalikan
termometer pada
tempatnya
8. Merawat tali pusat:
- Memperhatikan
pendarahan tali
pusat
- Menutup pusar bayi
dengan
menggunakan kasa
steril
9. Mengenakan popok
bayi : sesuai dengan
jenis kelaminya
10. Menyelesaikan :
a. Membungkus bayi
dengan selimut
b. Meletakkan bayi
pada tempat yang
hangat
yang digunakan
13. Mencuci tangan
setelah melakukan
tindakan
14. Mencatat semua data
bayi dalam :
- Status bayi
- Buku penerimaan
bayi baru
- Buku untuk pasien
masuk dan keluar
rumah sakit
15. Mencatat nama
perawat penerima dan
pengatar bayi pada
buku penerimaan bayi
baru
yang digunakan
18. Mencuci tangan selesai
melakukan tindakan

1. Menenangkan bayi jika
menangis
2. Memberikan informasi
tentang tindakan yang
telah dilakukan kepada
orang tua
3. Tidurkan bayi pada
box penghangat
dalam status bayi, buku
penerimaan bayi baru dan
buku keluar masuk RS
tentang :
pemeriksaan dan
perawatan bayi baru
masuk
2. Hari dan tanggal
pelaksana tindakan
Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
........................................................
..
Perawatan Tali Pusat
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
waktu lebih efektif
No. BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
kebidanan dan
medis bayi
sebelumnya
meliputi :
a. Kasa steril dan
kering
b. Aquades steril
c. Sarung tangan
d. Tempat tidur
bayi
e. Popok yang
kering dan
bersih
1. Beri salam dengan
panggil klien
sesuai namanya
2. Jelaskan tujuan,
prosedur dan lama
tindakan perawatan
tali pusat
3. Lingkungan aman
dan nyaman
4. Bayi dibaringkan
di tempat tidur dan
alat-alat
didekatkan
III Tahap Kerja 70%
1. Bidan merawat
memakai scot
2. Mencuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan
3. Melepas popok :
Popok dibuka,
dilipat diangkat
dan dimasukkan
kedalam ember
(bila bayi buang air
besar bokong
dibersihkan dengan
ujung popok lalu
dibersihkan dengan
kapas basah,
dikeringkan dan
diberi kapas
minyak)
4. Pasang sarung
tangan dengan
prinsip steril.
5. Membersihkan
daerah sekitar tali
pusat dengan kasa
steril dibasuh
dengan aquades
steril
6. Tali pusat di
bungkus dengan
kasa steril kering
7. Pakaian bayi
dikenakan sesuai
dengan
keperluannya
selanjutnya
dirapikan
kemudian bayi
dibaringkan
dengan posisi
sesuai dengan
kondisi bayi
8. Mengenakan
popok :
- Meletakkan
popok bersih
dibawah
bokong sesuai
jenis kelamin
- Melipat popok
dengan rapi
- Meletakkan 2
jari tangan kiri
perawat
diantara dada
bayi dan popok
alat yang telah
digunakan
10. Melepas sarung
tangan
11. Mencuci tangan
setelah melakukan
tindakan
1. Mengakhiri
kegiatan, bayi
merasa aman dan
nyaman,
menenangkan bayi
jika menangis
2. Memberikan
informasi tentang
tindakan yang
telah dilakukan
dan memberikan
penyuluhan
tentang perawatan
tali pusat di rumah
kepada keluarga
3. Memberikan
reinforcement
sesuai kemampuan
bayi dan dukungan
keluarga
selanjutnya
5. Mengakhiri
kegiatan dengan
salam
dalam catatan
kebidanan tentang :
1. Evaluasi
tindakan : tali
pusat
basah/kering, hari
keberapa dalam
perawatan,
ada/tidak
inflamasi/infeksi
2. Hari dan
tanggal
pelaksanaan
tindakan
3. Nama dan
tanda tangan
pelaksana
tindakan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
Mengganti Popok Pada Bayi
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
No. BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
kebidanan dan
medik bayi
sebelumnya
meliputi :
a. Popok Bersih
b. Sarung tangan
c. Kapas bersih
yang basah
d. Minyak/baby
oil
e. Tempat kapas
kotor
f. Ember tempat
pakaian kotor
1. Jelaskan tujuan,
prosedur dan
lamanya tindakan
yang akan
diberikan
2. Lingkungan aman
dan nyaman
3. Bayi diletakkan di
tempat tindakan
dan mendekatkan
alat-alat disamping
bayi.
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
sebelum melakukan
tindakan
2. Menggunakan
sarung tangan
3. Melepas popok :
popok dibuka,
dilipat diangkat dan
dimasukkan
kedalam ember
(bila bayi buang air
besar bokong di
bersihkan dengan
ujung popok lalu
dibersihkan dengan
kapas basah dan
dikeringkan lalu
diberi kapas
minyak/baby oil)
4. Mengenakan popok
:
 Meletakkan
popok bersih
dibawah
bokong sesuai
jenis kelamin
 Melipat popok
dengan rapih
 Meletakakan 2
jari tangan kiri
perawat
diantara dada
bayi dan popok
alat yang telah
digunakan
6. Melepas sarung
tangan
7. Mencuci tangan
setelah melakukan
tindakan
1. Mengakhiri
kegiatan dengan
bayi dan bayi
merasa aman dan
nyaman,
menenangkan bayi
jika menangis
2. Memberikan
informasi tentang
tindakan yang telah
dilakukan kepada
orang tua.
untuk tindakan
selanjutnya
4. Mengakhiri
kegiatan dengan
memeberi salam
dalam catatan
kebidanan tentang :
frekuensi kencing,
jumlah dan warna
urin, lecet/tidak
daerah genital
2. Hari dan tanggal
pelaksanaan
tindakan
3. Nama dan tanda
tanagn pelaksana
tindakan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.......................................................
..
Pemeriksaan Fisik pada Bayi
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
No. BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
kebidanan dan medik
bayi sebelumnya.
meliputi :
a. Status bayi
b. Alat tulis
c. KMS
d. Timbangan bayi
e. Tempat
pemeriksaan bayi
f. Meteran
g. Stetoskop
h. Formulir
tindakan
1. Menjelaskan tujuan,
prosedur dan lama
pemeriksaan pada
bayinya
2. Lingkungan aman
dan nyaman
3. Bayi dalam keadaan
tenang
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
sebelum melakukan
tindakan
2. Keadaan umum :
a. Kepala : adakah
caput
succedanum,
cephal hematom,
moulage,
keadaan ubun-
ubun, kontribusi
rambut
b. Muka : warna
kulit, bentuk
simetris/tidak
c. Mata : bentuk
simetris/tidak,
ukuran,
penampilan
pupil,
conjungtiva
bagaimana,
warna
sclera,hematom/ti
dak
d. Hidung : bentuk
simetris/tidak,
rongga
bersih/tidak,
septum, cuping
hidung ada/tidak
e. Telingga : bentuk
simetris/tidak,
kebersihan
f. Mulut : keadaan
bibir bentuk
simetris/tidak,
reflek menghisap,
lidah
bersih/tidak,
palatum, gigi
susu
g. Leher : panjang,
hubungan dengan
badan, mobilitas,
adakah
pembesaran
kelenjar tiroid
dan bendungan
vena jugularis,
pelebaran dan
pelipatan lemek
(bull neck)
h. Dada : bentuk,
simetris/tidak,
adakah retraksi,
massa, suara
ronchi dan
wheezing
i. Abdomen :
bentuk,
simetris/tidak,
massa,
pembesaran pada
hepar, bagaimana
keadaan tali
pusat,
pendarahan pada
tali pusat, tanda-
tanda infeksi
pada sekitar tali
pusat
j. Punggung :
bentuk
simetri/tidak,
spina bifida,
tulang punggung
lurus dan mudah
diinfeksikan,
kilosis, scoliosis
k. Genetalia : pada
wanita, labia
mayora sudah
menutupi labia
minora,
maturasinya,
caiaran yang
keluar darai
vagina
l. Rektal : adakah
lobang rectal,
keluar meconium
m. Ekstremitas :
bentuk simetris/
tidak,
kemampuan
untuk
menggerakkan
semua
ekstremitas,
jumlah jari
tangan dan kaki,
polidaktili dan
sindaktili, suhu
akralnya
3. Pemeriksaan tanda
vital : suhu, nadi,
pernafasan
4. Mengukur BB, PB,
LK
5. Membereskan alat
6. Cuci tangan
1. Mengakhiri kegiatan
dengan bayi merasa
aman dan nyaman,
menenangkan bayi
jika menangis
2. Memberikan
informasi tentang
tindakan yang telah
dilakukan kepada
orang tuas
3. Mengakhiri dengan
memberi salam
dalam catatan kebidanan
tentang :
1. Evaluasi
tindakan : hasil
pemeriksaan fisik,
keistimewaan dan
kelemahan bayi.
2. Hari dan
tanggal pelaksanaan
tindakan
3. Nama dan
tanda tangan
pelaksana tindakan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
…………………………………….
Menghisap Lendir pada Bayi Baru Lahir
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

waktu lebih efektif
No. BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
I Tahap Pra 10%
Interaksi
1. Cek catatan
status bayi
sebelumnya
2. Siapkan alat-
alat meliputi :
a. Penghisap
lendir
b. Kasa
alkohol
c. Kasa
kering
steril
d. Sarung
tangan
steril
1. Memberi
salam dan
panggil klien
sesuai
namanya
2. Memberi
informasi
kepada
keluarga
tentang
tujuan,
prosedur, dan
lama tindakan
yang akan
dilakukan
3. Lingkungan
aman dan
nyaman
4. Bayi
dibaringkan
di tempat
tindakan
5. Mendekatkan
alat-alat yang
digunakan
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci
tangan
sebelum
melakukan
tindakan
2. Memakai
sarung tangan
prinsip steril
3. Memasukkan
jari telunjuk
tangan kiri
kedalam
mulut bayi
diatas lidah
dan ditekan
kebawah
sedikit
menggunakan
tangan kiri
4. Memasukkan
penghisap
hati-hati
mengikuti
jari-jari hanya
sampai ujung
faring
menggunakan
tangan kanan
5. Menghisap
ledir
berlahan-
lahan sambil
penghisap
ditarik
(diulang
sampai
bersih)
6. Menghisap
lendir dari
hidung kalau
perlu
7. Membereska
n alat-alat
yang telah
digunakan
8. Melepas
sarung tangan
9. Mencuci
tangan selesai
melakukan
tindakan
IV Tahap 10%
Terminasi
1. Mengakhiri
kegiatan
dengan bayi
dan bayi
merasa aman
dan nyaman,
menenangkan
bayi jika
menangis
2. Memberikan
informasi
tentang
tindakan yang
telah
dilakukan
kepada orang
tua.
3. Melakukan
kontrak untuk
tindakan
selanjutnya
4. Memberikan
reinforcement
keluarga
dalam
dukungan
dalam
tindakan
5. Mengakhiri
tindakan
dengan
memberi
salam
V Dokumentasi 5%
Catat seluruh
tindakan dalam
catatan
kebidanan
tentang :
1. Evaluasi
tindakan :
hasil
pemeriksaan
fisik,
keistimewaa
n dan
kelemahan
bayi
2. Hari dan
tanggal
pelaksanaan
tindakan
3. Nama
dan tanda
tangan
pelaksana
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
Memberikan Obat Salep Mata
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

waktu lebih efektif
No. BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
I Tahap Pra 10%
Interaksi
1. Cek catatan
status bayi
sebelumnya
2. Siapkan alat-
alat meliputi :
a. Obat salep
erytromyci
n 0,5%
b. Kasa
bersih
c. Sarung
tangan
1. Berikan salam
dan panggil
bayi/anak
sesuai
namanya
2. Menjelaskan
tujuan,
prosedur dan
lama tindakan
yang
dilakukan
3. Lingkungan
aman dan
nyaman
4. Bayi
dibaringkam
pada tempat
tindakan dan
alat-alat
didekatkan
bayi/anak
III Tahap Kerja 70%
1. Cuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan
2. Memasang
sarung tangan
3. Membersihkan
masing-
masing mata
dengan kasa
yang bersih
dari arah
pojok keluar
4. Mengoleskan
sedikit salep
erythromycin
0,5 % ke
masing-
masing
kelopak mata
5. Setelah salep
dioleskan,
tutuplah mata
tersebut
perlahan-lahan
dan sebentar
6. Oleskan
sebelum satu
jam pertama
kehidupan,
tetapi tunda
selama waktu
yang wajar
untuk
memungkinka
n kontak mata
langsung dan
jelas antara
ibu dan bayi
sebagai bentuk
ikatan batin.
7. Amati kalau
ada tanda-
tanda infeksi
8. Membereskan
alat-alat yang
telah
digunakan
9. Melepas
sarung tangan
10. Mencuci
tangan setelah
selesai
tindakan
1. Mengakhiri
kegiatan
dengan bayi
dan bayi
merasa aman
dan nyaman,
menenangkan
bayi jika
menangis
2. Memberikan
informasi
tentang
tindakan yang
telah
dilakukan
kepada orang
tua.
3. Memberi
reinforcement
sesuai
kemampuan
bayi/anak
sesuai
kemampuan
dan kepada
keluarga
dalam
dukungannya
4. Melakukan
kontrak
tindakan
selanjutnya
V Tahap 5%
Dokumentasi
Catat seluruh
tindakan dalam
catatan kebidanan
tentang :
1. Evaluasi
tindakan :
Keadaan
mata, nama
obat dan
dosis, cara
pemberian
2. Hari dan
tanggal
pelaksanaan
tindakan
3. Nama
dan tanda
tangan
pelaksana
tindakan
Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
Resusitasi pada Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

efektif
waktu lebih efektif
No BOBOT SCORE
DINILAI 1 2 3 4
kebidanan dan
medik bayi
sebelumnya
meliputi :
a. Penghisap
lendir
b. Sarung tangan
steril
c. Ambubag dan
sungkup bayi
d. Kasa steril
e. Stetoskop
f. Jam/penghitung
g. Selimut bayi
1. Memberikan salam
dan panggil klien
dengan namanya
2. Menjelaskan
tujuan, prosedur
dan lama tindakan
yang akan
dilakukan
3. Lingkungan aman
dan nyaman
4. Bayi dibaringkan
di tempat tindakan
5. Mendekatkan alat-
alat yang akan
digunakan
III Tahap Kerja 75%
1. Mencuci tangan
sebelum
melakukan
tindakan
2. Memasang sarung
tangan
3. Menilai pernafasan
(menagis,
pernafasan)
4. Meletakkan bayi
pada punggungnya,
kepala sedikit lebih
rendah dibanding
dada (atau sejajar
dada) dengan
menggunakan
bantalan handuk di
bawah leher
5. Tempatkan kepala
sehingga leher
sedikit ekstensi
6. Menjaga
kehangatan tubuh
bayi
7. Membersihkan
jalan nafas dengan
menyeka mulut
8. Melakukan
penghisapan bila
perlu (misal cairan
bercak mekonium)
- Penghisapan
mulut, hidung
- Menilai
pernafasan
Ventilasi – tanpa
kantong dan sungkup
1. Taruh kasa pada
mulut dan hidung
bayi
2. Letakkan mulut
pada hidung dan
mulut bayi
3. Lakukan hembusan
udara dengan
lembut, sambil
mengawasi
naiknya rongga
dada
4. Jika dada tidak
mengembang, atur
posisi kepala bayi
dan coba lagi
memberikan
hembusan udara
yang sedikit kuat
Ventilasi – dengan
kantong dan sungkup
1. Pilih sungkup yang
tepat
2. Atur posisi bayi,
pastikan bahwa
leher sedikit
ekstensi
3. Tepatkan sungkup
pada muka bayi,
sehingga menutupi
dagu, mulut dan
hidung
4. Segel atau rapatkan
sungkup dengan
muka bayi
5. Peras kantong
dengan dua dan
amati kenaikan
rongga dada
6. Jika tidak
menggembangkan
atur kembali posisi
kepala dan
sungkup muka, lalu
coba lagi dengan
tekanan yang
sedikit lebih besar
7. Lakukan ventilasi
40-60 kali per
menit
8. Setelah satu menit,
periksa pernafasan
spontannya dan
periksa denyut
jantung
 Jika
menangis atau
pernafasan
spontan (30-
60x/min,
hentikan
ventilasi tetapi
jangan
meninggalkan
bayi)
 Jika
pernafasan
berlangsung
lamabat (< 30
x /min) atau jika
terdapat
retraksi,
lanjutkan
ventilasi dan
mintakan
persiapan
rujukan
 Jika
pernafasan
tersengal
setelah 20
ventilasi
hentikan
 Jika
pernafasan tidak
tersengal atau
tidak ada 30
ventilasi
dilanjutkan
9. Nilai denyut
jantung setelah 1
ventilasi/bernafas
10. Jika denyut jantung
80 maka mulailah
kompresi jantung
dan ventilasi
dilanjutkan
11. Evaluasi denyut
jantungnya
kembali setelah
30”
12. Evaluasi setiap 3
setelah itu
alat yang telah
digunakan
14. Melepas sarung
tangan
15. Mencuci tangan
setelah melakukan
tindakan
1. Mengakhiri
kegiatan dengan
bayi dan bayi
merasa aman dan
nyaman
2. Memberikan
informasi tentang
tindakan yang telah
dilakukan kepada
orang tua.
3. Memberikan
reinforcement
kepada keluarga
atas dukungan
lagi jika diperlukan
5. mengakhiri
tindakan dengan
memberi salam
dalam catatan
kebidanan tentang :
1.
hasil pemeriksaan
fisik,
keistimewaan dan
kelemahan bayi.
2.
pelaksanaan
tindakan
3.
tanagn pelaksana
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
Memandikan Bayi dengan Air
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

lama
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status bayi
sebelumnya
a. Air hangat secukupnya
b. Kapas/waslap
c. Pakaian bersih
d. Kapas rebus untuk mata
e. Kasa steril
f. Termometer rektal
g. Alkohol 70%
h. Kapas bersih yang basah untuk
membersihkan pantat bayi
i. Tempat kapas kotor
j. Sisir
k. Skort plastik
l. Borax gliserin
1. Memberi salam dan panggil klien
sesuai namanya
2. Menjelaskan tujuan, prosedur dan
alam tindakan yang akan
dilakukan
3. Menciptakan lingkungan nyaman
dan menjaga privasi dengan
menutup pintu dan tirai
4. Bayi dibaringkan di tempat
tindakan
III Tahap Kerja 75%
melakukan tindakan
2. Memakai skot plastik
3. Memakai masker kalau perlu
4. Memasang sarung tangan
5. Mengangkat bayi diatas meja bayi
yang telah dialasi handuk
6. Membersihkan mata bayi dengan
kapas rebus dari ujung mata
pangkal hidung
7. Membersihkan mulut bayi dengan
kasa yang telah dibasahi borax
gliserin
8. Membuka baju yang dipakai bayi
a. Membuka &
menutup
b. Membersihkan
feaces
- Posisi bayi miring
- Thermometer dimasukkan ke
rectal
- Membaca dan mencatat hasil
setelah 3 menit per Hg tidak
naik lagi
- Mencuci termometer dan
mengembalikan pada
tempatnya
10. Menimbang berat badan bayi
- Bayi ditimbang dalam keadaan
telanjang
- Mencatat hasil
11. Memberi sabun dengan urutan :
- Kepala, telinga, leher, dada,
perut lengan, ketiak, punggung,
pantat, kaki dan terakhir alat
kelamin.
14. Membersihkan sabun dengan
waslap
15. Masukkan bayi didalam ember
bayi :
- Memegang bayi dengan
perasat garbu
- Membilas bayi (diperhatikan
telinga bayi)
14. Mengeringkan bayi dengan
handuk
15. Memperhatikan kelaianan-
kelainan
16. Memelihara pusar bayi :
- Membasahi kasa untuk
membersihkan pusar dan
membungkus pusar
17. Mengenakan popok bayi :sesuai
jenis kelamin
18. Menyisir rambut
19. Meletakkan bayi dalam
box/tempat tidur
digunakan
22. Mencuci tangan selesai melakukan
tindakan
1. Mengakhiri kegiatan dengan bayi
merasa aman dan nyaman,
menenangkan bayi jika menangis
kepada orang tua.
3. Memberi reinforcemen sesuai
kemampuan bayi/anak dan
dukungan keluarga
selanjutnya
kebidana :
1. Evaluasi tindakan : keadaan tubuh,
luka, kelainan, perkembangan tali
pusat
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
MEMANDIKAN BAYI DENGAN MINYAK
NAMA : …………………………………………..
NIM : ………………………….
PRODI : …………………………………..
KASUS : …………………................

lama
PENILAIAN
1 2 3 4
sebelumnya
a. Minyak secukupnya
b. Sarung tangan
c. Skot plastik dalam waskom
d. Pakaian bersih
e. Kapas rebus untuk mata
f. Kasa steril
g. Termometer rectal
h. Kapas bersih yang basah untuk
membersihkan pantat bayi
i. Tempat kapas kotor
j. Tempat popok kotor
k. Sisir
l. Borax gliserin
dengan namanya
tindakan yang akan dilakukan
3. Ciptakan lingkungan nyaman dan
jaga privasi dengan menutup pintu
dan tirai
4. Bayi dibaringkan di tempat
tindakan
5. Mendekatkan bok mandi dan alat-
alat
III Tahap Kerja 75%
melakukan tindakan
3. Memakai skot plastik
5. Mengangkat bayi dengan perasat
garbu
kapas rebus dari ujung mata ke
pangkal hidung
kasa yang telah dibasahi borax
gliserin
8. Menanggalkan pakaian bayi :
- Membuka dan menutup
- Membersihkan feaces
9. Menimbang berat badan bayi :
- Bayi ditimbang dalam keadaan
telanjang
- Mencatat hasilnya
10. Membersihkan muka tanpa sabun
11. Mengoleskan bayi dengan urutan :
- Kepala, telingga, leher, dada,
perut, lengan, ketiak,
punggung, pantat, kaki dan alat
kelamin.
12. Mengangkat minyak dengan
waslap
13. Mengeringkan bayi dengan
handuk
14. Memperlihatkan kelainan-kelainan
yang ada tubuh bayi
15. Memelihara pusar bayi :
- Membungkus pusar dengan
kasa steril
16. Mengenakan popok bayi : sesuai
jenis kelamin
17. Menyisir rambut
18. Meletakkan bayi dalam box atau
tempat tidur
digunakan
tindakan
dan bayi merasa aman dan
nyaman, menenangkan bayi jika
menangis
kepada orang tua.
3. Memberi reinforcement sesuai
kemampuan bayi dan dukungan
keluarga
selanjutnya
5. Mengakhiri dengan memberi
salam
kebidana :
1. Evaluasi tindakan : keadaan tubuh,
luka, kelainan, perkembangan tali
pusat
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
19. Menyusukan Bayi Kepada Ibu
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status kebidanan dan
medik bayi sebelumnya
a. Popok bayi
b. Buku catatan bayi
c. Mangkok berisi kapas rebus
tertutup
d. Mangkok tempat kapas kotor
tertutup
dengan namanya
2. Mengidentifikasi kemampuan ibu
dalam menyusui dan memberi
informasi kepada ibu tentang cara
menyusui yang benar
3. Lingkungan aman dan nyaman
4. Bayi tidak dalam keadaan tidur
III Tahap Kerja 70%
1. Menganjurkan ibu untuk mencuci
tangan sebelum menyusui
2. Menggantikan popok bila bayi
miksi atau defekasi
3. Mengangkat bayi dengan perasat
garpu dari buaian
4. Membawa bayi ke ibu :
- memperhatikan nomor bayi dan
nama ibu
- menggendong bayi dengan dua
tangan
5. Mengambil kapas rebus untuk
membersihkan puting susu ibu
6. Mengajurkan ibu pada posisi yang
enak dan nyaman
7. Amati puting susu ibu berada
diatas lidah bayi waktu dihisap
bayi
8. Mengobservasi posisi menghisap
bayi, sudah benar/belum
9. Menyusui 15-20 menit
10. Membuat bayi sendawa
11. Mengatur posisi bayi dalam buaian
12. Mengganti puting secara
bergantian untuk hisapan bayi
13. Mencatat dalam status bayi;
- Jam minum dan jumlah minum
- Keistimewaan - keistimewaan
digunakan
tindakan
dan bayi merasa aman dan nyaman
2. Beri masukan cara-cara menyusui
yang benar yang belum dilakukan
ibu
kemampuan ibu
4. Melakukan kontrak tindakan
selanjutnya
salam
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : kemampuan
ibu dalam menyusui, kemampuan
bayi dalam menghisap susu,
jumlah air susu yang diminum
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
20. Memberikan Minum Bayi dengan Botol Susu/D ot
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status kebidanan bayi
sebelumnya
a. Susu buatan
b. Sarung tangan
c. Botol susu
d. Dot
e. Gelas pengukur
f. Kain alas untuk tetesan susu
e. Air panas
f. Air matang
sesuai dengan namanya
2. Mengidentifikasi kebutuhan air
susu bayi selama 24 jam
4. Mendekatkan alat-alat yang akan
dilakukan
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
3. Menghitung jumlah minum sesuai
umur bayi
4. Mengisi botol dengan susu
formula yang sesuai jumlah yang
diberikan, kemudian memasukkan
air panas dan air matang sampai
menjadi hangat, lalu mengocok
botol
5. Memasang dot pada botol minum
6. Memeriksa panasnya susu dengan
punggung tangan perawat
7. Mendinginkan atau memanaskan
susu jika terlalu panas atau dingin
8. Memeriksa apakah bayi
BAB/BAK
9. Mengangkat bayi dari box
10. Meletakkan kain alas dibawah
dagu bayi
11. Memberi minum bayi dengann
memper-hatikan :
- Posisi bayi
- Posisi botol
- Reaksi bayi
12. Membuat bayi bersendawa setelah
selasai minum
13. Memberikan bayi dalam box
dengan posisi miring
14. Membereskan dan mengembalikan
alat-alat pada tempatnya
tindakan
dan bayi merasa aman dan nyaman
kepada orang tua.
keluarga
selanjutnya
salam
keperawatan :
1. Evaluasi tindakan : Menulis pada
status tentang : jumlah minum,
jenis susu, defekasi
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
21. Memberikan Minum Bayi dengan Sendok
PENILAIAN
1 2 3 4
sebelumnya
a. Susu formula
b. Sarung tangan
c. Gelas/mangkok
d. Sendok
e. Gelas pengukur
f. Kain pengalas
g. Air panas
h. Air matang
2. Mengidentifikasi kemampuan bayi
dalam menghisap minuman,
menghitung jumlah minum sesuai
umur bayi
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
3. Mengisi gelas minum/mangkuk
dengan susu formula, kemudian
mengisi air panas dan air matang
4. Memperkirakan panas susu dengan
cara meneteskan susu pada
punggung tangan perawat dengan
sendok
5. Mendinginkan/memanaskan susu
jika terlalu panas atau dingin
6. Memeriksa apakah bayi
BAB/BAK
7. Mengangkat bayi dari box
8. Meletakkan kain perlak dibawah
dagu bayi
9. Memberi minum bayi dengan
memperhatikan :
- Posisi bayi
- Jumlah susu dalam sendok
- Bayi tidak tersedak
10. Membuat bayi sendawa setelah
selesai minum
11. Membaringkan bayi dalam box
dengan posisi miring
digunakan
14. Mencuci tangan seesai melakukan
tindakan
1. Menciptakan merasa aman dan
nyaman bagi bayi.
kepada orang tua dan mengajari
keluarga jika belum benar
pemberiannya
keluarga
4. Melakukan kontrak tindakan
selanjutnya
5. Mengakhiri tindakan dengan
memberi salam
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : jumlah minum,
jenis susu, defekasi
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
22. Memelihara Botol dan Alat-alat Minum
PENILAIAN
1 2 3 4
sebelumnya
a. Panci perebus botol dan dot
b. Sarung tangan
c. Air sabun
d. Sikat botol
e. Botol dan alat minum yang
kotor
2. Mengidentifikasi kemampuan ibu
dalam memelihara botol dan
memberi informasi kepada ibu
tentang cara memelihara botol
yang benar jika ibu belum tahu
3. Jelaskan tujuan, prosedu dan lama
pemeliharaan botol/alat minum
bayi
III Tahap Kerja 75%
melakukan tindakan
2. Membersihkan botol :
- Menghilangkan sisa susu dalam
botol dibawah air yang mengalir
- Menyikat botol dan alat minum
dengan air sabun
- Membilas botol dari air sabun
dengan bersih
3. Memasukkan botol bersih dan alat
minum kedalam panci berisi air
dingin (botol terendam ½ bagian)
4. Merebus botol dan alat minum
sampai mendidih selama 20 - 25
menit
5. Menyimpan botol dan alat-alat
minum yang telah direbus dalam
panci penyimpan
6. Membereskan dan mengembalikan
alat-alat pada tempatnya
tindakan
kepada orang tua.
kemampuan keluarga dalam
mendukung tindakan
selanjutnya
salam
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : keadaan botol,
prosedur tindakan
tindakan
Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
23. Menyiapkan dan Mengantar Bayi Keluar Rumah Sakit
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status kebidanan bayi
sebelumnya.
a. Pakaian bayi dari rumah
b. Kartu bayi yang ada cap
telapak kaki bayi beserta cap
jempol ibu
c. Kartu tanda keluar (dari kantor
administrasi rumah sakit)
d. Termometer rektal
e. Sarung tangan
f. Masker jika perlu
g. Buku pasien masuk dan keluar
RS
h. Buku penerimaan bayi baru
2. Menjelaskan tujuan kepulangan
bayi, perawatan selama di rumah
sakit dan perawatan sebelum
meninggalkan rumah sakit
3. Menciptakan lingkungan yang
aman dan kondusif
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
4. Mengidentifikasikan bayi yang
akan pulang
5. Mencocokkan nomor tempat tidur
dan nama orang tua dengan kartu
tanda keluar
6. Memeriksa seluruh tubuh bayi
oleh bidan :
- Jenis kelamin bayi dan identitas
sesuai dengan kartu bayi
- Tali pusat bayi
- Pelepasan alat jika ada
- Anus
- Keistimewaan tubuh
- Kelainan tubuh
7. Memasang pakaian bayi dan
menyelimutinya
8. Mencatat dalam buku discharge
planning mengenai :
- Tanggal pulang
- Keistimewaan dan tubuh
- Kelainan tubuh
- Kondisi bayi sekarang
- Diet makanan, obat dan
perawatan bayi
- Pengawasan bayi selanjutnya
9. Mencatat nama pemeriksa dan
pengantar bayi
10. Melepas masker dan sarung tangan
tindakan
1. Menjelaskan kartu discharge
planning
keluarga
3. Mengantar bayi bersama-sama ibu
dan keluarga sampai ke pintu
gerbang rumah sakit
4. Mengakhiri pertemuan dengan
memberi salam
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : dicharge
planning
tindakan
tindakan.

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
D. MEMBERIKAN ASKEB PADA BAYI DAN BALITA BERMASALAH
24. Menerima Pasien Baru di Unit Perawatan Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status bayi jika bayi
sudah pernah MRS atau bayi
rujukan
a. Status bayi jika pertama datang
b. Paket I dan II untuk bayi/anak
terdiri dari :
 Baju anak/baju bayi
 Celana popok
c. Meja/kursi
d. Tempat tidur
e. Papan nama
panggil klien dengan namanya
2. Menyiapkan
lingkungan yang aman dan
nyaman
3. Bayi/anak
dibaringkan di atas tidur atau
posisi duduk
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan Sebelum
Melakukan tindakan
3. Memperkenalkan identitas diri
perawat kepada pasien dan
keluarga, orientasi ruang
perawatan baru.
4. Menjelaskan tujuan perawatan,
peraturan rumah sakit dan
memberikan kartu tunggu
5. Memberikan kesempatan kepada
anak dan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang tidak
jelas.
6. Memperkenalkan anak dan
keluarga kepada lingkungan diunit
perawatan anak
7. Pengkajian :
- menggali data subjektif secara
lengkap dari pasien maupun
keluarga
- menimbang BB
- mengukur TB
- mengukur suhu per rektal
- menghitung denyut nadi dan rr
- menghitung pernafasan
- memeriksa fisik pasien dari
ujung rambut sampai ujung
kaki sesuai prosedur dengan
cara inspeksi, palpasi
auskultasi, perkusi
8. Mencatat semua hasil pengkajian
di statsus pasien : mencatat nama
pasien, umur, tamggal, masuk rs,
dokter penanggung jawab ruang,
kamar, tempat tidur.
digunakan
tindakan
aman dan nyaman untuk bayi dan
keluarga
perawatan yang akan dilakukan
memberikan salam.
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : perkenalan
lingkungan baru, anamnesa,
pemeriksaan fisik, mengisi format
pengkajian
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
25. Mengukur Tekanan Darah pada Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status : tekanan darah
anak waktu terakhir pemeriksaan
tekanan darah
a. Tensimeter (lebar manset
disesuaikan dengan besarnya
lengan anak)
b. Stetoskop anak
c. Sarung tangan
d. Alat tulis
2. Menjelaskan tujuan, prosedur dan
lama tindakan yang akan
dilakukan
aman dan nyaman
4. Bayi/anak
dibaringkan di atas tidur atau
posisi duduk
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
3. Memasang manset :
- ± 2 jari diatas siku
- tidak terlalu erat/longgar
4. Menghubungkan pipa tensimeter
dengan pipa manset
5. Menutup sekrup balon manset
6. Membuka kunci recervoir, letak
tensimeter harus datar
7. Meraba arteria brachialis dengan 3
jari tengah
8. Meletakkan bagian diafragma
steteskop tepat diatasnya
9. Memompa balon sehingga udara
masuk kedalam manset sampai
detak arteri tidak terdengar lagi
10. Pada waktu melihat skala mata
melihat sejajar dengan skala
tersebut
11. Bila hasilnya meragukan perlu
diulang kembali
12. Menurunkan air raksa sampai 0
dan mengunci reservoir
13. Melepaskan manset dan
memasukkan ke dalam tensimeter
14. Merapikan pasien
15. Membereskan tensimeter yang
telah digunakan
tindakan
tindakan yang dilakukan serta hasil
pemeriksaan kepada orang tua.
dengan kemampuan bayi/anak dan
dukungan orang tua
perawatan selanjutnya
memberikan salam.
V Dokumentasi 5%
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : hasil
pemeriksaan tekanan darah
tindakan
3. Nama dan tanda tanagn pelaksana
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
26. Mengukur Suhu Rektal pada Bayi dan Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status : suhu anak
waktu terakhir pemeriksaan suhu
a. Termometer rektal
b. Sarung tangan
c. Kapas alkohol
d. Cairan savlon dalam botol
e. Alat tulis dan catatan
perawatan
dengan namanya
kegiatan yang akan dilakukan
aman dan nyaman
4. Bayi/anak dibaringkan di atas tidur
atau posisi duduk
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan yang akan
dilakukan
3. Membersihkan ujung termometer
dengan kapas alkohol, memastikan
termometer menunjukkan angka
nol.
4. Memasang termometer rektal ke
dalam rektal sampai batas
reservoir
5. Mempertahankan termometer
selama 3-5 menit
6. Mengusahakan pasien tidak
bergerak
7. Mengangkat termometer dan
membacanya
8. Membersihkan termometer dengan
kapas alkohol, mengembalikan
ukuran termometer ke titik nol
kembali
9. Mengenakan kembali
popok/celana pasien
10. Membersihkan termometer
11. Bila hasilnya meragukan perlu
diulang kembali
12. Mengembalikan alat-alat yang
digunakan ke dalam botol savlon
pengukuran suhu
suhu anak kepada keluarga.
dengan kemampuan bayi/anak dan
dukungan keluarga
pengukuran suhu selanjutnya.
memberikan salam.
kebidanan :
1. Evaluasi tindakan : hasil suhu
rektal
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
27. Mengukur Lingkar Kepala pada Bayi dan Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status : lingkar kepala
anak waktu terakhir pemeriksaan
a. Alat pengukur/meteran
b. Sarung tangan
c. Alat tulis
dengan namanya
pemeriksaan lingkar kepala
aman dan nyaman
4. Bayi/anak dibaringkan di atas tidur
atau posisi duduk
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
3. Memberi posisi pasien duduk/tidur
terlentang
4. Melilitkan alat pengukur pada
kepala pasien
5. Mengeser-geserkan pengukur dan
menggulung kembali
6. Membaringkan pasien pada posisi
semula
7. Mencatat hasil pengukuran
kedalam catatan perawatan
8. Membereskan meteran
10. Mencuci tangan selesai emlakukan
tindakan
1. Memberikan informasi mengenai
panjang lingkar kepala (LK) bayi
serta panjang LK normal bayi
dengan kemampuan dukungan
orang tua dalam pemeriksaan LK
memberikan salam.
keperawatan :
fronto oxcipito, sub oxcipito
bragmantica, mento oxcipito,
caput succedanum, cephal
hematom, moulage, keadaan ubun-
ubun, kontribusi rambut
2. Hari, tanggal
3. Nama dan tanda
tangan pelaksana tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
28. Memandikan Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan status : jadwal
memandikan anak, perkembangan
status kesehatan anak
a. Dua waskom berisi air
hangat/dingin
b. Dua waslap
c. Sarung tangan
d. Perlak tahan air
e. Lotion
f. Sisir
g. Sikat gigi, pasta gigi
h. Gelas dan mangkok kumur
i. Handuk mandi
j. Selimut mandi
k. Pakaian
l. Ember tertutup
m. Kapas
dengan namanya
nyaman, berikan privasi anak
dengan menutup pintu dan tirai
4. Mendekatkan peralatan mandi di
dekat anak.
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
3. Memasang perlak tahan air atas
tempat tidur anak.
4. Sebelum mandi:
- Membantu pasien menyikat
gigi
- Membantu untuk
BAK/ BAB
5. Tutup telinga pasien dengan
menggunakan kapas dan mata
dengan waslap.
6. Mencuci daerah mata, muka dan
telinga lalu dibilas dan
dikeringkan.
7. Memandikan daerah tubuh bagian
atas :
- Pakaian atas dilepas
- Letak handuk melintang diatas
dada
- Tangan diletakkan diatas
handuk
- Membersihkan tangan dengan
menggunakan sabun (dari jari
kearah ketiak)
- Membilas dengan
waslap dengan air bersih pada
waskom kedua untuk bilasan
kedua kemudian mengeringkan
8. Memandikan dada :
- Letak handuk melintang
dibawah punggung
- Kedua tangan dikeataskan
- Membasahi dan membersihkan
leher dan dada menggunakan
waslap dan sabun
- Membilas dada dan
mengeringkan
9. Mencuci punggung
- Handuk tetap dibawah
punggung
- Pasien miring kekiri
- Membasahi, membersihkan
dengan sabun, membilas dan
mengeringkan
- Pasien miring ke kanan
- Membasahi punggung dengan
waslap dan membersihkan
dengan menggunakan sabun,
membilas dan mengeringkan
10. Mencuci kaki :
- Letakkan handuk memanjang
dibawah kaki
- Melepas pakaian bawah
- Lutut ditekuk
- Membasahi dan membersihkan
dengan sabun kaki dari jari-jari
kearah paha
- Membilas dan
mengeringkan
11. Mencuci bagian bawah belakang :
- Handuk tetap melintang
dibawah bokong
- Pasien miring kekiri
- Menyabuni, membilas
mengeringkan
- Pasien miring kekanan
- Menyabuni, membilas dan
Mengeringkan
12. Memberikan lotion pada seluruh
daerah yang dibersihkan secara
merata
13. Memasang pakaian bawah
14. Menyisir rambut
15. Merapikan tempat tidur dan
berikan posisi anak yang nyaman
16. Mengembalikan alat-alat mandi
17. Melepaskan sarung tangan
18. Mencuci tangan selesai
melakukan tindakan
1. Memberikan informasi mengenai
keadaan kulit, kebersihan badan,
lesi atau luka tekan.
dengan kemampuan anak dalam
mendukung tindakan
memberikan salam
keperawatan :
1. Evaluasi tindakan : lesi kulit, luka
tekan, keadaan tubuh anak
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
29. Mengencerkan Susu Buatan
PENILAIAN
1 2 3 4
sebelumnya
a. Sarung tangan
b. Susu bubuk
c. Botol susu dan dot
d. Nomor box
e. Timbangan dan mangkoknya
f. Saringan dan pengaduk
g. Waskom
h. Alat tulis
1. Identifikasi pengetahuan dan
kemampuan keluarga dalam
pengenceran susu formula bagi
bayi/anak
tindakan yang benar pada klien
dan keluarga.
3. Mendekatkan alat-alat yang telah
disiapkan pada tempat
pengenceran susu
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
2. Menentukan daftar kebutuhan susu
yang diperlukan sesuai umur
bayi/anak, identifikasi jumlah
susu bubuk yang tersedia dan
menetukan perbandingan
pengenceran susu yang akan
dilakukan.
3. Menghitung jumlah air dan jumlah
bubuk susu yang diperlukan
4. Mencampurkan bubuk susu dan air
hangat/dingin lalu mengadukannya
5. Menyaring larutan susu tsb diatas
6. Menuangkan kedalam botol susu
sesuai yang diperlukan
7. Semua alat dibersihkan dan
kembalikan pada tempatnya.
8. Mencuci tangan sesudah selesai
tindakan.
1. Menyiapkan susu di dekat
bayi/anak dan diberikan sesuai
jadwal yang ditentukan
2. Memberikan informasi kepada
orang tua bayi tindakan yang
sudah dilakukan
keperawatan :
1. Evaluasi tindakan : pengenceran
susu yang sudah dilakukan, jumlah
minum, jenis susu
tindakan
tindakan
Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
30. Memberikan Kompres Dingin pada Bayi/Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
sebelumnya.
a. Kirbat es/kantong plastik
b. Sarung kirbat es sesuai
bentuknya
c. Sarung tangan
d. Termometer rektal
e. Waskom
f. Potongan es
g. Perlak kecil
dengan namanya
tindakan pada kien dan
nyaman dan memberikan privasi
dengan menutup pintu dan tirai.
4. Mendekatkan alat-alat yang telah
disiapkan kepada bayi/anak
III Tahap Kerja 70%
melakukan tindakan
3. Memeriksa kirbat es/ kantong
plastik bocor/ tidak.
4. Mengisi kirbat es/kantong plastik
dengan potongan es yang tajam
5. Besarnya kompres sesuaikan
dengan besarnya bayi/anak
6. Mengeluarkan udara seluruhnya
dan menutup kirbat es/kantong
plastik
7. Mengeringkan kirbat es/kantong
plastik dan memasang sarung
pembungkus
8. Meletakkan kompres es pada
daerah axilla/lipat paha/tengkuk
dilapisi perlak kecil.
9. Mencatat waktu mulai
mengkompres
10. Mengamati :
- Letak kompres
- Adanya kemerahan pada kulit
pasien
- Kompres di rektal pasien
11. Mengukur suhu pasien kembali ±
30 menit setelah dikompres
12. Segera mengganti kompres bila es
sudah mencair
13. Mengangkat kompres bila tidak
diperlukan
14. Membersihkan kirbat es dan
mengembalikan pada tempatnya
16. Mencuci tangan setelah selesai
tindakan.
1. Menanyakan kepada pasien (anak)
apa yang dirasakan saat dilakuakn
tindakan
2. Menyampaikan hasil kesimpulan
prosedur yang dilaksanakan
kepada anaka dan mengajari ke
keluarga untuk perawatan mandiri
di rumah
3. Memberikan reinforcement kepada
anak sesuai kemampuan anak
selanjutnya
memberi salam pamitan
kebidanan:
1. Evaluasi tindakan : perubahan
keadaan umum, suhu terakhir
pemeriksaan
tindakan
tindakan

Jombang, ………………...........200
NILAI = x 100%
.........................................................
31. Menyiapkan dan Memberikan Obat Per Oral pada Bayi dan Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan kebidanan dan medik

2. Siapkan alat-alat yang melputi :
Obat sesuai intruksi medik
Sendok obat
Alat penggerus obat tablet
Gelas obat
 Gelas berisi air
putih/sirup/teh manis
Serbet dan daftar obat
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan
2. Mengeringkan tangan dengan
handuk kering
3. Menyiapakan obat :
- memperhatikan etiket & nama
obat
- memperhatikan nama pasien
- memperhatikan
dosis obat
4. K/p obat dalam bentuk tablet
dihaluskan dulu
5. Larutkan/mengencerkan obat dg
sendok
6. Membewa obat ke pasien
dilengkapi dg sendok
7. Mengecek kembali :
- nama pasien
- nama obat
- dosis obat
- jam pemberian
- cara pemberian
8. Memasang serbet dibawa dagu
pasien
9. Menyuapkan obat sedikit demi
sedikit sampai habis
10. Mengawasi apakah obat ditelan
atau dimuntahkan
11. Memberi minum air
putih/sirup/teh manis untuk
menghilangkan rasa pahit karena
obat
12. Mengangkat serbet
13. Mencatat jenis dosis serta jam
pemberian obat
14. Merapikan & mengembalikan
alat2 pada tempatnya
6. Menanyakan pada klien apa yang
tindakan
selanjutnya
V Dokumentasi 10%
5. Catat seluruh hasil tindakan dalam
catatan kebidanan
7. Nama pelaksana
8. Tanggal pelaksana/tindakan
9. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
32. Memasang Restrain pada Bayi/Anak
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Tali pengikat 2-4 buah
2. Tali kutang
3. Lap tua/kasa
4. Kapas
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
1. Perawat mencuci tangan
2. Mengobservasi integritas kulit
pada bagian yang akan di ikat
3. Untuk restrain tangan/kaki :
a. memasang bantalan
kapas pada pergelangan
tangan/kaki
b. memasang tali
pengikat
c. mengencangkan tali
pengikat (tidak terlalu kuat)
d. membuat simpul
mati 1 x lilitan
4. Untuk tali kutang :
a. melepas baju bayi/anak
b. memasang tali kutang dibadan
c. tali kutang di peniti menempel
di popok
1. Menanyakan pada klien apa yang
tindakan
selanjutnya
V Dokumentasi 10%
1. 1. Evaluasi tindakan
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
33. Memberikan Cairan Parenteral
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan kebidanan dan

catatan medik
2. Siapkan alat-alat yang meliputi :
 Cairan infus sesuai instruksi
 Set infus mikro/makro steril
 K/p bidai dan balutan
 Tiang infus dan gantungan
botol
 Wing needle no. 27/makro
steril
 Plester
 Gunting perban
 Kapas
 Alkohol
 Pembalut
 Kassa steril
 Perlak
 1 pasang hand scoon
 Alat penghitung nadi atau
jam tangan
 Bengkok
 Alat tulis untuk mencatat
dengan namanya
tindakan pada klien atau keluarga
7. Posisi baring pasien di atur sebaik
mungkin
8. Pakaian dibuka pada area yang
akan dipasang infus
III Tahap Kerja 70%
1. Membawa alat-alat ke dekat
pasien
2. Memasang sampiran bila
perlu
dibawah air mengalir
4. Tangan dikeringkan dengan
handuk
6. Membentangkan pengalas di
bawah anggota badan yang akan
dipasang infus
7. Menggantungkan botol
cairan pada tiang infus
8. Menghapus hamakan tutup
botol dengan kapas alkohol
9. Membuka perangkat infus,
mengeluarkan pipa/jarum udara,
menusukkan jarum udara ke
dalam tutup botol infus
10. Memasukkan jarum pipa
infus ke dalam tutup botol,
membuka penjepit/klem
11. Mengalirkan cairan ke dalam
bengkok untuk mengeluarkan
udara dan mengisi pipa infus
sampai setengah dari gelas/tabung
pengatur tetes cairan kemudian
pipa infus dijepit kembali/diklem
12. Menutupkan jarum infus
dengan penutupnya lalu
diplesterkan pada tiang infus
13. Anggota badan yang akan
diinfus dibendung (stuwing)
dengan menggunakan karet
pembendung (schlauch) sehingga
vena terlihat jelas
14. Menghapus hamakan kulit
dengan kapas alkohol
15. Menusukkan jarum infus ke
dalam vena dengan lobang jarum
mengarah ke atas
Bila darah mengalir ke dalam
pipa infus menandakan jarum
masuk tepat ke dalam vena
16. Karet pembendung
dilepaskan
17. Penjepit/klem dilonggarkan
untuk melihat kelancaran cairan
mengalir
18. Menghitung tetesan cairan
sesuai dengan instruksi
19. Merekatkan pangkal jarum
dengan plester pada kulit
20. Memasang bidai bila perlu
21. Merapikan klien
23. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
5. Nama pelaksana
10. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
34. Memberikan Makanan Padat pada Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
1.Piring dan mangkok berisi
makanan
2.Gelas berisi air minum
3.Sendok air minum
4.Sendok kecil besar
5.Serbet sedotan (k/p) tissue
6.Meja (k/p)
keluarga
3. Atur posisi klien dengan
berbaring atau duduk k/p
pasang pengikat
tangan/gendong
III Tahap Kerja 70%
dengan air mengalir dan
mengeringkan dengan handuk
kering
2. Meletakkan serbet dibawah
dagu
3. Membantu menyuap makanan
sedikit demi sedikit dan
ditunggu sampai makanan
yang ada dimulut habis
4. Setelah makanan habis/jumlah
yang dimakan cukup, pasien
diberi minum (pakai cangkir
atau sedotan)
5. Sekitar mulut dibersihkan
6. Serbet dilepas
9. Mencuci tangan
dilakukan tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.......................................................
35. Memasang Pipa Lambung pada Bayi dan Anak
PENILAIAN
1 2 3 4

Siapkan alat yang meliputi :
1. Pipa lambung bayi no.5-8
2. Pipa lambung anak no. 10 – 14
3. Stetoskop
4. Spuit 5 cc atau 10 cc
5. Piala ginjal, plester dan gunting
6. Mangkok berisi air matang
7. Kain alas
8. Hand scoon
9. Jelly
dengan namanya
3. Berikan posisi :
bayi : tidur terlentang dg bantal
tipis atau selimut dibawah
kepala/bahu
anak : tidur dengan 1 bantal
III Tahap Kerja 70%
1. Perawat mencuci tangan dengan
air mengalir
handuk
3. Merencam pipa lambung dalam
air hangat sehingga menjadi
lemas
4. Meletakkan kain alas dibawah
kepala pasien
5. Memasang hand scoon
6. Mengukur panjang pipa lambung
yang akan dimasukkan
7. Memberi batas panjang pada pipa
lambung dg plester kecil
8. Memasukkan pipa lambung
kedalam salah satu lubang hidung
9. Mengetes ketepatan pipa masuk
kedalam lambung dengan cara :
 menghisap cairan lambung
 mendengar dengan stetoskop
sementara melalui pipa
dimasukkan udara dg spuit
 memasukkan pipa
lambung kedalam mangkok
yang berisi air matang sehingga
timbul gelembung udara
10. Memfiksasi pipa lambung dg
plester
11. Mencatat :
 tanggal pemasangan pipa
lambung
13. Mengembalikan alat2 pada
tempatnya
14. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
36. Memberi Minum Bayi/Anak dengan Pipa Lambung
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Susu buatan
2. Spuit
3. Gelas pengukur
4. Gelas tempat susu
5. Air putih atau teh
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
1. Mencuci tangan dengan air
mengalir
2. Melihat jumlah susu yang akan
diberikan pada bayi/anak
3. Mengisi gelas tempat susu dg susu
4. Memeriksa posisi pipa lambung
didalam lambung dg cara :
 Menghisap cairan lambung dari
pipa lambung
 Memperhatikan warna cairan
lambung
 Memasukkan kembali cairan
lambung
5. Memberi minum pasien dg
mengalirkan susu melalui spuit,
berlahan-lahan sambil
memperhatikan : reaksi pasien
6. Membilas pipa lambung dg
air putih/teh secukupnya sampai
pipa lambung bersih
7. Membuat bayi/anak
bersendawa
8. Memperbaiki/mengatur
kembali posisi tidur bayi (k/p)
posisi miring
9. Membereskan &
mengembalikan alat-alat pada
tempatnya
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………................
37. Melakukan Postural Drainage
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Siapkan alat-alat yang meliputi :
2. Bantal 2-3 buah
3. Alat penghisap
4. Keteter penghisap
5. Kom berisi air matang
6. Hand scoon 1 pasang
dengan namanya
3. Posisi klien berbaring k/p pasang
pengikat tangan/gendong
III Tahap Kerja 70%
mengalir
2. Keringkan tangan dengan handuk
4. Mencari lokasi penumpukan
lendir
5. Memasang beberapa bantal sesuai
lokasi penumpukan lendir
6. Memasang beberapa bantal sesuai
kebutuhan dibagian tengah-
tengah tempat tidur
7. Membaringkan pasien dg posisi
sesuai dg lokasi penumpukan
lendir
8. Menepuk-nepuk daerah yang
banyak lendir selama 5-15 menit
9. Melakukan penghisapan lendir dg
mempergunakan alat penghisap
10. Mengembalikan posisi pasien
semula dan merapikannya
12. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
38. Menampung Urine pada Bayi/Anak dengan Cara Memasang
Urine Kolektor
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Urine kolektor
2. Kapas basin
3. Botol urine
4. Piala ginjal
5. Hand scoon 1 pasang
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
mengalir
handuk
4. Melepaskan celana/popok pasien
5. Melepaskan kertas tutup urine
kolektor
6. Merekatkan urine kolektor pada
sekitar alat kelamin
celana/popok pasien
8. Mengamati adanya urine yang
akan tertampung
9. Melepaskan kembali
popok/celana pasien bila urine
sudah tertampung
10. Melepas urine kolektor yang
menempel dikulit
11. Menampung urine kedalam botol
urine
celana/popok pasien
13. Pasien dirapikan
15. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
39. Mengambil Darah Kapiler pada Bayi
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Pipa kapiler
2. Vaccinotile
3. Kapas alkohol
4. Crystoceal
5. Bengkok
6. Plaster
7. Gunting
8. Hand scoon
9. Formulir pemeriksaan
dengan namanya
3. Lokasi pengambilan darah (ujung
jari tangan/kaki atau telapak kaki)
dipegang kuat-kuat
III Tahap Kerja 70%
mengalir
handuk
4. Mencari lokasi pengambilan
darah kapiler
5. Lokasi pengambilan didesinfeksi
6. Dengan mempergunakan
vacinotile tusuk lokasi yang telah
didesinfeksi sampai darah keluar
7. Sejumlah darah yang pertama kali
keluar dihapus dg kaps alkohol
8. Sekitar lokasi pengambilan darah
agak tertekan
9. Darah yang keluar ditampung
dalam pipa kapiler terisi darah
pipa kapiler (jangan sampai udara
masuk kedalam pipa )
10. Sesudah keluar pipa kapiler terisi
darah salah satu ujung kapiler
disumbat dg crystoceal
11. Daerah bekas tusukan ditekan dg
kapas alkohol dan di plester
12. Pipa kapiler diletakkan dalam
posisi mendatar
13. Pasien dirapikan
15. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga

catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
40. Mengambil Darah Vena pada Bayi/Anak
PENILAIAN
1 2 3 4
I Tahap Pra Orientasi 10%

1. Spuit
2. Wing needle no.25
3. Kapas
4. Alkohol
5. Tabung/botol tempat darah
6. Perlak
7. Piala ginjal (bengkok)
8. Torniquet
9. 1 pasang hand scoon
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
1. Mendekatkan alat-alat ke dekat
klien
mengalir
handuk
5. Menghubungkan wing nedle
dengan spuit
6. Mencari vena yang akan ditusuk
7. Membendung vena
8. Mendesinfeksi kulit dilokasi
tusukan
9. Memegang pasien agar tidak
bergerak
10. Menusuk vena
11. Menghisap darah kedalam
tabung/alkohol
12. Menuangkan darah kedalam
tabung/botol
15. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………................
41. Memasang Katheter (foley) Bayi/Anak
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Kateter steril (folley untuk kateter
tetap) untuk bayi
2. Sarung tangan steril
3. Pelumas steril/xylocain jelly
4. Kapas sublimat steril
5. Spuit steril
6. Nacl/aquadest steril
8. Selimut/handuk
9. Perlak
10. Plester
11. Alat tulis
12. Kapas
13. Alkohol
dengan namanya
3. Atur posisi klien
III Tahap Kerja 70%
klien
mengalir
4. Mendesifikasi flacon berisi
NaCI/aquadest sesuai kebutuhan
5. Memasang sarung tangan steril
6. Membersihkan meatus dg kapas
sublimat steril
7. Melumasi ujung kateter dg
pelumas steril/cyllocain jelly
8. Tangan kiri membuka labia/penis
9. Tangan kanan memasukkan
keteter :
 untuk bayi/anak perempuan
kateter dimasukkan 2-5 cm
sampai urine keluar
 untuk bayi/anak laki-laki penis
dipegang 90o kemudian keteter
dimasukkan 5-8 cm sampai
urine keluar
10. Memasukkan lagi kateter 1-2 cm
11. Menyambung kateter dg urine
bag
12. Mengisi balon dg cairan
NaCI/aquadest steril
13. Fiksasi :
 pada bayi/anak perempuan :
kateter difiksasi ke paha
 pada bayi/anak laki-laki :
kateter difiksasi kearah perut
14. Memberi rasa nyaman pada
pasien
15. Membereskan alat2
17. Catat :
 jenis dan ukuran
kateter
 waktu pelaksanaan
 jumlah urine yang keluar
 deskripsi urine
 respons pasien
 kelainan yang ada
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
42. Menyiapkan dan Merawat Bayi untuk Therapi Sinar
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Blue light
2. Celana
3. Format penggunaan blue ligth
4. Kasa kain penutup mata
5. Plester
6. Gunting
dengan namanya
tindakan pada keluarga
3. Atur posisi klien senyaman
mungkin
III Tahap Kerja 70%
mengalir
handuk
3. Memasang penutup mata
4. Memakai celana blue light
5. Memasukkan bayi ke dalam blue
light
6. Mengatur posisi bayi setiap 6 jam
kecuali bayi dengan infus
7. Memperhatikan :
 suhu bayi
 suhu blue light
 intake cairan
 lama penyinaran
8. Mencatat :
 tanggal penyinaran
 jam penyinaran
 tanggal selesai penyinaran
 jam selesai penyinaran
 keistimewaan
9. Mengidentifikasi hasil billirubin
setelah penyinaran selesai
keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
43. Memberikan Huknah pada Bayi/Anak

PENILAIAN
1 2 3 4

1. Irigator, slang karet
2. Kanul rectal ukuran no. 10-20
3. Larutan NaCI hangat : bayi 150-
250 cc anak 300-500 cc
4. Piala ginjal (bengkok) kain lap
tua vaselin
5. Pasu sarungan, botol berisi air
6. Handuk bawah
7. Tabir
8. Kertas closet/ tissue
9. Sarung tangan
10. Kom
panggil klien dengan namanya
2. Jelaskan tujuan,
prosedur dan lama tindakan pada
klien atau keluarga
dengan posisi sims
 miring kekiri untuk
huknah rendah
 miring kekanan untuk huknah
tinggi
III Tahap Kerja 70%
klien
mengalir
5. Menanggalkan pakaian bawah
pasien, melepas sprei kecil
7. Meletakkan bengkok dibawah
tungging
8. Mengisi irigator dg larutan NaCI
0,9 % hangat dicoba dialirkan
melalui kanul
9. Mengolesi ujung kanul dg vaselin
10. Memasukkan kanul kedalam
rectum dg hati-hati dalamnya
kanul :
 bayi : 2,5 – 4 cm
 anak : 5-7,5 cm
11. Mengatur tingginya irigator : 30 –
50 cm dari tempat tidur
12. Mengalirkan cairan dari irigator
perlahan-lahan : 5-10 menit
13. Mengelurkan kanul bila cairan
dalam irigator habis (atau bila
pasien merasa tidak mampu
menahan lagi)
14. Menganjurkan pasien untuk
menahan cairan sampai betul2
ingin ingin defekasi
15. Membantu pasien untuk defekasi
dg menggunakan pasu sarung atau
ke WC/ kamar mandi
17. Merapikan klien
19. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
44. Membersihkan/Irigasi Telinga pada Bayi/Anak
PENILAIAN
1 2 3 4

Siapkan alat-alat yang melipti :
1. Cairan H2O2 3 %
2. Lidi lipas
3. Kapas
4. Pipet
6. Handuk
7. Hand scoon
8. K/p perlak
dengan namanya
3. Miringkan klien sesuai dengan
telinga yang akan dilakukan
irigasi
III Tahap Kerja 70%
klien
5. Handuk dibentangkan dibawah
kepala
6. Posisi kepala sedemikian rupa
supaya telingga yang akan diobati
menghadap keatas :
 pada anak dibawah usia 3 tahun
: telingga ditarik kearah
samping bawah
 pada anak diatas usia 3 tahun :
telinga ditarik keatas
7. Teteskan H2 O2 menggunakan
pipet kedalam lubang telingga
sampai penuh
8. Setelah busa bersama kotoran
telingga keluar lubang telingga
dibersihkan memakai kapas
9. Sisa caiaran dapat dikeluarkan dari
liang telingga dg menggunkan lidi
kapas steril/ miringkan kepala
10. Setelah bersih baru ditetesi obat
tetes telingga
11. Alat-alat dikembalikan pada
tempatnya
12. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jumlah Nilai yang di dapat Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.......................................................
45. Melakukan Test Rumple Leed
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Tensimeter dan mansetnya
2. Stetoskop
3. Alat tulis
dengan namanya
III Tahap Kerja 70%
1. Dekatkan alat-alat ke dekat klien
2. Mencuci tangan
4. Pasien dalam posisi terbaring
terlentang
5. Mengukur tekakan darah pasien
6. Menghitung batas tekanan yang
akan dipertahankan : diastole ,
sistole
7. Mencoba kembali manset pada
batas x mmHg dan
mempertahankannya ± selama 5
menit
8. Menurunkan tekanan secara
perlahan-lahan & membuka manset
9. Membaca hasil tes : positif / negatif
10. Mencatat hasil test kedalam
catatan keperawatan
11. Pakaian pasien dirapikan
13. Mencuci tangan
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
…………….…………………........
46. Menyiapkan dan Merawat Pasien Punksi Lumbal
PENILAIAN
1 2 3 4

1. Set lumbal punksi
2. Korentang steril
3. Cairan definfeksi (alkohol 70 %
dg yodium 2% betadin 0%)
4. Obat untuk lokal anesthesi
5. Cairan Nonne dan Pandi masing2
dalam tabung (± 1cc)
6. Spuit steril
7. Hand scoon
9. Kapas lidi
10. Perlak
11. Plester dan gunting
12. Formulir laboratorium diisi
 identitas pasien
 jenis pemeriksaan
- Cellen
- Protein
- VDRL/Khan
- Glukosa
II Orientasi 5%
dengan namanya
3. Posisi klien ditidurkan miring dan
dilengkungkan hingga tulang
punggung tampak jelas
III Tahap Kerja 70%
klien
2. Mencuci tangan
3. Meletakkan perlak kecil dibawah
bagian yang akan dipunksi
4. Bengkok didekatkan ke pasien
5. Membuka set punksi dg
menggunakan korentang steril
6. Menaikkan sarung tangan steril
7. Membantu desinfektan dg
menaikkan tufe/lidi kapas yg
diberi yodium/betadin kemudian
alkohol 70%
8. Membantu dalam lokal anesthesi :
a. memberikan spuit
b. memberikan obat anesthesi
(tutup flacon telah didesinfeksi)
9. Menampung 1-2 tetes liquor
kedalam tabung nonne & pandi
10. Menampung liquor 1-2 tetes pada
2 botol steril
11. Bekas punksi ditutup dg kasa steril
yang telah diberi yodium/betadin
dan diplester
12. Selama 3-12 jam pasien istirahat
baring sesuai intruksi dokter
13. Merapikan klien
14. Memberi etiket pada masing-
masing botol steril
16. Mencuci tangan
17. Bahan & formulir dikirim ke lab
tindakan
klien atau keluarga
catatan kebidanan :
1. Observasi keluhan sakit kepala
tanda-tanda vital dan lokasi
tusukan
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
........................................................
KELUARGA BERENCANA

2007
1. Penyuluhan Macam-macam Kontrasepsi
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Macam2 alat-alat kontrasepsi
2. Leaflet kontrasepsi
Akseptor :
 Kelompok
 Individu
keluarga
III Tahap Kerja 70%
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tujuan
3. Menunjukkan alat2 kontrasepsi
4. Menjelaskan fungsi dari
masing2 kontrasepsi,
keuntungan & kerugiannya
5. Menjelaskan cara pemakaian
dari masing2 alat kontrasepsi
6. Keluhan2 setelah kontrasepsi
dan kapan pasien harus control
kembali bila ada keluhan
7. Melakukan pencatatan KB
dilakukan tindakan
Evaluasi tindakan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
2. Pelayanan Kontrasepsi Oral Pil
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Pil KB dengan berbagai jenis
2. Kartu peserta/akseptor
3. Alat untuk periksa tanda- tanda
vital
 Tensi meter
 Timbang berat badan
2. tanyakan alasan pasien datang.
keluarga
4. ciptakan lingkungan yang
nyaman.
III Tahap Kerja 60%
1. ukur tanda – tanda vital dan BB
2. Tunjukkan macam-macam oral
pil :
 Kombinasi
 Mini pil
 Dll
3. Health Education (HE) :
 Keuntungan dan kerugian
 Efek samping
 Cara pemakaian oral pil
 Kapan pasien harus kembali
pada petugas kesehatan
4. Memberi kartu akseptor
5. Membereskan alat
dilakukan tindakan
catatan kebidanan :
1. Evalu
asi tindakan
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
3. Pelayanan KB Suntik
PENILAIAN
1 2 3 4
 Spuit disposable 3 cc
 Obat suntik depo, cyclo dll
 Kapas kering steril
 Alat tulis & kartu akseptor
 Pemeriksaan fisik & tanda vital
 Timbangan BB
 Sarung tangan bersih
 Bak instrumen
keluarga
nyaman
III Langkah kerja 55%
1. Siapkan obat dalam spuit dan
masukkan dalam bak
instrument steril
2. Posisikan pasien tidur miring
kiri/kanan
3. Membantu membuka daerah
yang akan disuntik
4. Penolong mencuci tangan
5. Memakai sarung tangan steril
6. Ambil dan buka spuit steril
siapkan dalam bak steril
7. Ambil obat KB dan baca
etiket lalu buka tutupnya
8. Hisap obat dalam spuit dan
keluarkan udara yang masuk
9. Lakukan antisepsis dg kapas
steril kering pada daerah
penyuntikan dg cara memutar
dari dalam keluar.
10. Suntikan obat secara IM
11. Cabut spuit & tekan bekas
suntikan tidak dimasase
12. Rapikan pasien
13. lepas sarung tangan
14. Cuci tangan
dilakukan tindakan
kunjungan ulang.
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.....................................................
4. Pemasangan IUD (AKDR)
PENILAIAN
1 2 3 4
Alat :
 IUD kit
(spekulum, tenakulum, tampon
tang, sonde uterus,cucing )
 IUD steril (Coper T 380 A) dll
 Duk steril, obat desinfektan
 Larutan Clorin 0,5 %
 Spatula ayre dan obyek glass
 Deepers
II Tahap orientasi 10%
keluarga
nyaman
Pasien :
1. Konseling awal
2. Membuat surat persetujuan
(inform concent)
3. Pasien diminta membersihkan
alat kelamin ke kamar mandi
supaya bersih
4. Mengatur posisi lithotomic
III Langkah Kerja 55%

LANGKAH LANGKAH
KONSELING AWAL
1. Sapa klien dengan ramah dan
perkenalkan diri anda dan tujuan
kedatangannya
2. Berikan informasi umum
tentang KB
3. Berikan Informasi tentang jenis
kontrasepsi yang tersedia dan
resiko serta keuntungan dari
masing-masing kontrasepsi
4. Jelaskan apa yang dapat
diperoleh dari kunjungannya
KONSELING METODE
KHUSUS
1. Berikan jaminan akan
kerahasian yang diperlukan
klien
2. Kumpulkan data pribadi klien
3. Tanyakan KB yang diinginkan
4. Tanyakan agama atau
kepercayaan yang dianut klien
yang mungkin menentang
penggunaan kontrasepsi
5. Diskusikan kebutuhan,
pertimbangan dan kekhawatiran
klien dgn. Sikap yang simpatik
6. Bantulah klien untuk memilih
metode yang tepat
7. Jelaskan kemungkinan efek
samping AKDR sampai benar-
benar dimengerti oleh klien
KONSELING PRA
PEMASANGAN DAN
SELEKSI KLIEN
1. Lakukan seleksi klien secara
cermat untuk memastikan tidak
ada masalah kondisi kesehatan
sebagai pemakai AKDR
2. Riwayat kesehatan reproduksi
 HPHT, lama haid, pola
perdarahan
 Paritas dan riwayat kelahiran
yg terakhir
 Riwayat kehamilan ektopik
 Nyeri yang hebat setiap haid
 Anemia berat
 Riwayat efeksi system genital
 PHS
 Berganti-ganti pasangan
 Kanker serviks
3. Jelaskan bahwa perlu dilakukan
pemeriksaan fisik dan panggul,
jelaskan apa yang akan
dilakukan dan persilahkan klien
untuk mengajukan pertanyaan
PEMERIKSAAN PANGGUL
1. Pastikan pasien sudah
menggosongkan kandung
kencing dan mencuci
kemaluannya dengan sabun
2. Cuci tangan dengan air dan
sabun, keringkan dengan air
bersih
3. Tolong klien naik ke meja
pemeriksaan
4. Palpasi daerah perut dan
periksa apakah ada nyeri,
benjolan, atau kelainan
lainnya didaerah suprapublik
5. Kenakan kain penutup pada
klien untuk pemeriksaan
panggul
6. Atur lampu yang terang untuk
melihat serviks
7. Pakai sarung tangan DTT
8. Atur alat dan bahan yang akan
dipakai
9. Lakukan inspeksi genetalia
eksterna
10. Palpasi kelenjar skene dan
bartolini, amati adanya nyeri
dan discharge
11. Masukkan speculum vagina
12. Lakukan pemeriksaan
speculum
 Periksa adanya lesi atau
keputihan pada vagina
 Inspeksi serviks
13. Keluarkan speculum dgn hati2
dan diletakkan kembali pada
tempat semula dgn tdk
menyentuh alat yang lain
bimanual
 Pastikan pergerakan serviks
bebas
 Tentukan besar dan posisi
uterus
 Pastikan tidak ada
kehamilan
 Pastikan tidak ada infeksi
atau tumor pada adneksa
rektovaginal bila ada indikasi
 Kesulitan menentukan besar
uterus retroversi
16. Adanya tumor pada kavum
Douglas
17. Celupkan sarung tangan pada
larutan klorin, buka dan
rendam dalam keadaan
terbalik
18. Jelaskan proses pemasangan
AKDR dan apa yang akan
klien rasakan pada saat proses
pemasangan dan persilahkan
klien untuk mengajukan
pertanyaan
19. Masukkan lengan AKDR cut
380 A didalam kemasan
TINDAKAN PEMASANGAN
AKDR
1. Pakai sarung tangan yang baru
2. Pasang speculum vagina
untuk melihat serviks
3. Usap vagina dan serviks
dengan larutan antiseptic 2-3
kali
4. Jepit serviks dengan
tunakulum secara hati2
5. Masukkan sonde uterus
dengan tehnik NO TOUCH
TECHNIQUE
6. Tentukan posisi dan kedalam
kavum uteri dan keluarkan
sonde uterus
7. Ukur kedalaman kavum pada
tabung inserter yang masih
dalam kemasan
8. Angkat tabung AKDR dari
kemasannya tanpa menyentuh
permukaan yang tidak steril
9. Pegang tabumg AKDR
dengan leher biru dengan
posisi horizontal, sementara
itu lakukan tarikan hati2 pada
tenakulum, masukkan tabunng
inserter kedalam uterus
sampai leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa
adanya tahanan
10. Pegang serta tahan tenakulum
dan pendorong dengan satu
tangan
11. Lepaskan lengan AKDR
dengan menggunakan tehnik
WITH DRAWAL
12. Keluarkan pendorong,
tabungn inserter didorong
kembali keserviks sampai
leher biru menyentuh serviks
atau terasa adanya tahanan
13. Keluarkan sebagian dari
tabung inserter dan gunting
benang AKDR +_ 3-4 cm
14. Keluarkan seluruh tabung
inserter buang ketempat
sampah terkontaminasi
15. Lepaskan tenakulum dengan
hati2 dan rendam dalam
larutan klorin 0,5 %
16. Periksa serviks dan bila ada
perdarahan dari tempat bekas
jepitan tenakulum, tekan
dengan kasa selama 30-60
detik
17. Keluarkan speculum dengan
hati2, rendam dalam larutan
klorin 0,5%
TINDAKAN PASKA
PEMASANGAN
1. Rendam seluruh peralatan
dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit untuk
dekontaminasi
2. Buang bahan yang tidak
dipakai ketempat yang sudah
disediakan
3. Celupkan kedua tangan
yang masih memakai sarung
tangan kedalam larutan klorin,
buka dan rendam dalam larutan
klorin 0,5%
4. Cuci tangan dengan air
dan sabun
5. Pastikan klien tidak
mengalami kram berat dan amati
selama 15 menit sebelum
memperbolehkan klien pulang
KONSELING PASCA
PEMASANGAN
1. Ajarkan klien bagaimana cara
memeriksa sendiri benang
AKDR dan kapan harus
dilakukan
2. Jelaskan klien apa yang harus
dilakukan bila mengalami efek
samping
3. Beritahu kapan klien harus
kembali keklinik untuk control
4. Ingatkan kembali masa
pemakaian AKDR CuT 380 A
adalah 10 thn.
5. Yakinkan klien bahwa ia dapat
dating keklinik setiap saat bila
memerlukan konsultasi,
pemeriksaan medik dan bila
menginginkan AKDR dicabut
6. Minta klien untuk menggulangi
kembali penjelasan yang telah
diberikan
7. Lengkapi rekam medik dan
kartu AKDR untuk klien
dilakukan tindakan
kunjungan ulang.
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
5. Follow Up IUD
PENILAIAN
1 2 3 4
Alat :
 Speculum
 Tampon tang/klem
 Obat antiseptic
 Alat penerangan
 Larutan desinfektan
dengan namanya
keluarga
nyaman
Pasien :
1. Konseling awal
2. Pasien diminta membersihkan
alat kelamin ke kamar mandi
supaya bersih
3. Mengatur posisi lithotomic
III Tahap Kerja 60%
1. Jelaskan prosedur
pemeriksaan
3. Pakai sarung tangan steril
4. Melakukan vulva hygiene
5. Melakukan VT untuk meraba
benang IUD
6. Pasang speculum sampai
terlihat portio
7. Mengusap portio dengan
antiseptic
8. Dengan tampon tang
memastikan benang IUD
masih melekat erat
9. Melepas speculum dari vagina
10. Melepas sarung tangan &
meredam alat2 dalam larutan
klorin 0,5%
11. Cuci tangan
dilakukan tindakan
klien atau keluarga
kunjungan ulang.
V Tahap dokumentasi 10%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
6. Pelepasan IUD (AKDR)
PENILAIAN
1 2 3 4
Alat :
1. Speculum
2. Extractor
3. Tampon tang/klem
4. Kasa steril
5. Larutan antiseptic/iodine
6. Sarung tangan steril / DTT
dengan namanya
2. Tanyakan alasan pasien datang.
keluarga
4. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Pasien :
1. Konseling pra pencabutan
2. Minta persetujuan tertulis
(inform consent)
3. Kebersihan alat genetalia luar
dan minta klien untuk
mengosongkan kandung kemih
4. Mengatur Posisi tidur litothomi
III Tahap Kerja 60%
LANGKAH LANGKAH
KONSELING PRA
PENCABUTAN
perkenalkan diri anda
2. Tanyakan tujuan dari
kunjungannya
3. Tanyakan apa alasannya ingin
mencabut AKDR tersebut dan
jawab semua pertanyaan
4. Tanyakan tujuan dari keluarga
berencana selanjutnya (apa klien
ingin mengatur jarak kelahiran
atau ingin membatasi jumlah
anak)
5. Jelaskan proses pencabutan
AKDR dan apa yang klien
rasakan pada saat proses
pencabutan dan setelah
pencabutan
TINDAKAN PRA
PENCABUTAN
1. Pastikan klien sudah
menggosongkan kandung
kencingnya dan mencuci
kemaluannya dengan
menggunakan sabun
2. Bantu klien naik kemeja
pemeriksaan
sabun, keringkan dengan kain
bersih
4. Pakai sarung tangan baru yg
telah di DTT
5. Atur peralatan dan bahan yang
akan dipakai dalam wadah steril
atau DTT
TINDAKAN PENCABUTAN
bimanual :
2. Pastikan gerakan serviks
bebas
3. Tentukan besar dan posisi
uterus
4. Pastikan tidak ada infeksi atau
tumor pada adneksa
5. Pasang speculum vagina
untuk melihat serviks
6. Usap vagina dan serviks
dengan larutan
7. Jepit benang dgn. Serviks dgn
klem
8. Tarik keluar benang, mantap
tetap hati2 untuk
menggeluarkan AKDR
9. Tunjukkan AKDR tersebut
pada klien, kemudian rendam
dalam larutan klorin 0,5 %
10. Keluarkan speculum dengan
hati2
TINDAKAN PASCA
PENCABUTAN
1. Rendam semua peralatan yang
sudah dipakai dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
untuk dekontaminasi
2. Buang bahan-bahan yang sudah
tidak dipakai lagi (kasa, sarung
tangan sekali pakai) ke tempat
yang telah disediakan
3. Celupkan kedua tangan yang
masih memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5%,
kemudian lepaskan dalam
keadaan terbalik dan rendam
dalam larutan klorin tersebut
sabun
5. Amati selama 5 menit, sebelum
memperbolehkan klien pulang
KONSELNG PASCA
PENCABUTAN
1. Diskusikan apa yang harus
dilakukan bila klien mengalami
masalah (misalnya perdarahan
yang lama, atau rasa nyeri dalam
perut/panggul)
2. Minta klien untuk mengulangi
kembali penjelasan yang telah
diberikan
3. Jawab semua pertanyaan klien
4. Ulangi kembali keterangan
tentang pilihan yang tersedia
dan resiko keuntungan dari
masing-masing alat kontrasepsi,
bila klien ingin tetap mengatur
jarak kelahiran atau ingin
membatasi jumlah anak
5. Bantu klien untuk menentukan
alat kontrasepsi sementara
sampai dapat memutuskan alat
kontrasepsi baru yang akan
dipakai
6. Buat rekam medik tentang
pencabutan AKDR
dilakukan tindakan
klien atau keluarga
kunjungan ulang.
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………
7. Pemasangan Implant (AKBK)
PENILAIAN
1 2 3 4
Alat :
 Duk steril berlubang
 Sarung tangan steril 1 pasang
 Trokart steril + bisturi mess
steril
 Kapsul implant steril 6 biji
 Spuit disposable 3 cc
 Obat antiseptic
 Lidokain 2% (1 ampul+ 2cc
aquadest)
 Kasa steril, perban, plester
 Patrun norplant & alat2 tulis
dengan namanya
keluarga
nyaman
Pasien :
1. Konseling pra pemasangan
2. Minta persetujuan tertulis
(inform consent)
3. Pasien diminta mencuci tangan
kiri atas bagian dalam sabun
sampai bersih
4. Posisi pasien terlentang
5. Tangan kiri dibuka kesamping
III Tahap Kerja 60%
LANGKAH-LANGKAH
KONSELING PRA
PEMASANGAN
1. Sapa klien dgn ramah dan
hangat
2. Tanyakan pada klien tujuan
pemakaian alat kontrasepsi
3. Bila perlu dilakukan
konseling implant, berikan
4. konseling sebelum pemasang
5. Pastikan bahwa psien memilih
implant
6. Periksa kembali rekam medik
untuk menentukan bahwa
klien memang cocok untuk
memakai implant
7. Lakukan pemeriksaan fisik
lanjutan atau rujuk bila ada
indikasi
8. Nilai pengetahuan klien
tentang efek samping yang
umum pada implant
9. Dengarkan kebutuhan dan
kekhawatiran klien terhadap
implant
10. Jelaskan proses pemasangan
implant dan apa yang akan
klien rasakan pada saat proses
pemasangan dan setelah
pemasangan
PEMASANGAN KAPSUL
IMPLANT
1. Periksa kembali untuk
meyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya sebersih
mungkin dengan sabun dan air
untuk membilasnya sehingga
tidak ada sisa sabun
2. Tentukan tempat pemasangan
pada bagian lengan atas
3. Beri tanda pada tempat
pemasangan
4. Pastikan bahwa peralatan yang
steril atau DTT dan keenam
kapsul implant sudah tersedia
TINDAKAN PRA
PEMASANGAN
bersih
2. Pakai sarung tangan steril atau
DTT (bila sarung tangan diberi
bedak, hapus bedak dari sarung
tangan)
3. Usap tempat pemasangan dgn
larutan antiseptic
4. Pasang kain penutup (doek)
steril atau DTT disekeliling
lengan klien
PEMASANGAN KAPSUL
IMPLANT
1. Suntikan anastesi local 0,5cc
tepat dibawah kulit sampai
kulit sedikit menggelembung
2. Teruskan penusukan jarum
kurang lebih 4 cm, dan
suntikan masing-masing 1cc
diantara pola pemasangan
nomor 1 dan 2,3 dan 4,5 dan 6
3. Uji efek anastesinya sebelum
melakukan insisi pada kulit
4. Buat insisi dangkal selebar 2
mm dgn. Skapel (alternative
lain tusukan trokar langsung
kelapisan bawah
kulit/subdermal)
5. Sambil mengungkit kulit,
masukkan terus trokar dan
pendorongnya sampai batas
tanda 1 (pada pangkal trokart)
tepat pada luka insisi
6. Keluarkan pendorong dan
masukkan kapsul kedalam
trokart (dengan tangan satu
atau pinset)
7. Masukkan kembali pendorong
dan tekan kapsul kearah ujung
dari trokart sampai terasa
adanya tahanan
8. Tahan pendorong ditempatnya
dengan satu tangan, dan tarik
trokart keluar sampai
mencapai pegangan
pendorong dengan tehnik
WITH DRAWAL
9. Tarik trokart dan
pendorongnya secara
bersama-sama sampai batas
tanda 2 terlihat pada luka
insisi (jangan mengeluarkan
trokart dari tempat insisi)
10. Tahan kapsul yang telah
terpasang dengan satu jari dan
masukkan kembali trokart
serta pendorongnya sampai
tanda 1
11. Jangan menarik ujung trokart
dari tempat insisi sampai
seluruh kapsul sudah
terpasang
12. Raba kapsul untuk
memastikan keenam kapsul
implant telah terpasang pola
kipas
13. Raba daerah insisi untuk
memastikan seluruh kapsul
berada jauh dari insisi
TINDAKAN PASCA
PEMASANGAN
1. Dekatkan ujung2 insisi dan
tutup dgn band aid
2. Beri pembalut tekan untuk
mencegah perdarahan dan
mengurangi memar
3. Taruh tempat alat suntik
ditempat terpisah dan letakkan
semua peralatan dalam larutan
klorin untuk dekontaminasi
4. Buang peralatan yang sudah
tidak dipakai lagi ketempatnya
(kapas, kasa, sarung tangan/ alat
suntik sekali pakai)
5. Lepaskan sarung tangan dan
rendam dalam larutan klorin
6. Cuci tangan dengan sabun dan
air, kemudian dengan kain
bersih
KONSELING PASCA
PEMASANGAN
1. Gambar letak kapsul pada rekam
medik dan catat bila ada hal2
khusus
2. Beri petunjuk pada klien
merawat luka dan kapan klien
harus dating kembali ke klinik
untuk control
3. Yakinkan pada klien bahwa ia
dapat dating ke klinik setiap saat
bila menginginkan untuk
mencabut kembali implant
4. Lakukan observasi selama 5
menit sebelum memperbolehkan
pasien pulang
dilakukan tindakan
klien atau keluarga
kunjungan ulang.
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
……………….…………………....
8. Pelepasan Implant (AKBK)
PENILAIAN
1 2 3 4
 Duk steril berlubang
 Sarung tangan steril 1 pasang
 “U” klem steril + arteri klem
 Pisau steril + pincet cirurrige
 Spuit disposable 5 cc, lidokain 1
% (1 ampul + 2cc aquadest)
 Cairan antiseptic, kasa steril +
perban + plester
II Tahap Oreintasi 10%
dengan namanya
keluarga
nyaman
Pasien :
1. Konseling pra pencabutan
2. Pasien diminta mencuci lengan
pada tempat norplant dengan
sabun sampai bersih
3. Posisi pasien terlentang
4. Tangan kiri dibuka kesamping
III Tahap Kerja 60%
LANGKAH-LANGKAH
KONSELING PRA
PENCABUTAN
hangat
2. Tanyakan pada klien alasannya
ingin mencabut implant dan
jawab semua pertanyaan
3. Tanyakan tujuan dari keluarga
berencana selanjutnya
4. Jelaskan proses pencabutan
implant dan apa yang akan klien
rasakan pada saat proses
pencabutan setelah pencabutan
TINDAKAN PENCABUTAN
KAPSUL IMPLANT
1. Persiapan
2. Periksa kembali untuk
meyakinkan bahwa klien telah
mencuci lengannya sebersih
mungkin dengan sabun dan air
untuk membilasnya sehingga
tidak ada sisa sabun
3. Atur posisi lengan klien raba
kapsul untuk menentukan lokasi
tempat insisi
4. Pastikan bahwa peralatan yang
steril atau DTT sudah tersedia
TINDAKAN PRA
PENCABUTAN
yang bersih
2. Pakai sarung tangan DTT , bila
sarung tangan diberi bedak,
hapus bedak dengan
menggunakan kasa yang telah
dicelupkan kedalam steril atau
DTT
3. Usap tempat pemasangan
dengan larutan antiseptic
4. Pasang kain penutup (doek)
steril atau DTT disekeliling
lengan klien
DENGAN TEHNIK U
1. Suntikan sedikit anastesi (2-3
cc) pada tempat insisi dibawah
setiap ujung kapsul dekat siku
2. Uji efek anastesi sebelum
membuat insisi luka
3. Buat insisi kecil (4mm) pada
kulit diantara kapsul ke-3 dan
ke-4 dengan arah memanjang 5
mm diatas ujung kapsul
4. Masukkan ujung klem implant,
jepit kapsul dan tarik keluar
5. Jatuhkan implant 90 derajat
kearah bahu hingga kapsul
terlihat
6. Bersihkan kapsul dari jaringan
ikat yang mengelilinginya
7. Jepit ujung kapsul yang sudah
dibersihkan dengan klem
lengkung, tarik keluar dan taruh
pada mangkok yang berisi
larutan klorin 0,5 %
TINDAKAN PASCA
PENCABUTAN
1. Setelah selesai seluruh kapsul
tercabut, hitung kembali jumlah
kapsul untuk memastikan
keenam kapsul telah tercabut
dan perhatikan pada klien
2. Rapatkan kedua tepi luka insisi
dan tutup dengan band aid
3. Beri pembalut tekan untuk
mencagah perdarahan dan
mengurangi memar
4. Taruh alat suntik ditempat
terpisah dan letakkan semua
peralatan dalam larutan klorin
untuk dekontaminasi
5. Buang peralatan yang sudah
tidak terpakai lagi ketempatnya
6. Cuci tangan dengan sabun dan
air, kemudian keringkan dengan
air bersih
dilakukan tindakan
klien atau keluarga
kunjungan ulang.
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........200
Evaluator
.........................................................
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU IV

2009/2010
1. Persalinan Letak Sungsang
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek Catatan Perawatan dan
catatan medik klien.
 Partus set lengkap
 Heacting set lengkap
 Resusitasi set lengkap
 Infus Set
 Uterotonika
 Cunam Piper. Jika ada,
sediakan cunam panjang.
 Spuid no 23 (sekali pakai)
 Anestesi lokal (lidokain
2%)
 Povidon Iodin 10 %
 Larutan desinfektan (klorin
0,5%)
 Skort
dengan nama
keluarga
sampiran )
4. Atur posisi klien Litotomi
III Tahap Kerja 70%
1. Memakai perlengkapan UP
(Scort, kacamata, sepatu boot,
masker)
2. Cuci tangan hingga siku dg
sabun dibawah air mengalir
dan keringkan dg handuk
sekali pakai
3. Pakai sarung tangan steril/
DTT
4. Kosongkan kandung kemih,
rektum dan bersihkan derah
perineum dg antiseptik
5. Pasang duk (kain persalinan)
di bawah bokong klien
Pertolongan persalinan
sungsang
1. Lakukan periksa dalam
(nilai pembukaan, selaput
ketuban, dan penurunan bokong
serta kemungkinan penyulit)
2. Instruksikan pasien agar
mengedan dengan benar selama
ada his
3. Pimpin berulangkali hingga
bokong turun ke dasar panggul
(crowning)
4. Pada saat bokong mulai
crowning disuntikan uteronika
2-5 unit IM
5. Lakukan Episiotomi saat
bokong membuka vulva dan
perineum tipis
Cara Bracht
6. Segera setelah bokong lahir,
bokong dipegang secara
Bracht
( kedua ibu ibu jari sejajar
sumbu panjang paha sedang
jari lain memegang panggul)
 Bila terdapat hambatan
pada tahapan lahir setinggi
scapula, bahu atau kepala
maka segera lanjut ke
metode manual aid.
7. Longgarkan tali pusat setelah
lahirnya perut dan sebagian
dada.
8. Kemudian dilakukan
hiperlodosis pada tubuh janin
(punggung janin didekatkan
ke perut ibu)
 Tidak boleh melakukan
tarikan, hanya mengikuti
gerakan rotasi anterior
9. Bersamaan dengan hiperlodosis,
seorang asisten melakukan
perasat Wigand pada FU saat
umbilicus lahir.
10. Menjaga agar kepala tetap
dalam keadaan fleksi
11. Berturut-turut lahir pusar,
perut, bahu, lengan, dagu,
mulut, hidung dan seluruh
kepala bayi
12. Bayi diletakkan di atas perut
ibu lalu dibungkus dg kain
13. Menghisap lendir dari mulut &
hidung (kalau perlu)
14. Memotong tali pusat
15. Dilanjutkan seperti persalinan
normal (APN)
Cara Klasik
Pengeluaran bahu dan tangan
secara klasik dilakukan jika
dengan cara Bracht bahu dan
tangan tidak bisa lahir.
16. Segera setelah bokong
lahir, bokong dicekam dan
dilahirkan sehingga bokong
dan kaki lahir.
17. Tali pusat dikendorkan
18. Pegang kaki pada
pergelangan kaki dengan satu
tangan dan tarik ke atas.
19. Masukkan dua jari tangan
kanan/ kiri (sesuai letak bahu
belakang) sejajar dengan
lengan bayi, untuk melahirkan
lengan belakang bayi*
20. Setelah bahu dan lengan
belakang lahir kedua kaki
ditarik kearah bawah kontra
lateral dari langkah
sebelumnya untuk melahirkan
bahu dan lengan bayi depan
dengan cara yang sama.
Catatan * : Bila pada tahap ini,
sulit untuk melahirkan bahu
belakang maka lakukan cara
Muller.
Cara Muller
Pengeluaran bahu dan tangan
secara Muller dilakukan jika
dengan cara Bract bahu dan
tangan tidak bisa lahir.
21. Melahirkan bahu depan
terlebih dahulu dengan
menarik kedua kaki dengan
cara yang sama seperti klasik,
ke arah belakang kontra
lateral dari letak bahu depan.
22. Setelah bahu dan lengan
depan lahir dilanjutkan
langkah yang sama untuk
melahirkan bahu dan lengan
belakang.
Cara Lovset
Dilakukan bila ada lengan bayi
yang terjungkit di belakang
kepala/ nuchal arm.
23. Setelah bokong dan kaki bayi
lahir memegang bayi dengan
kedua tangan.
24. Memutar bayi 180 derajat
dengan lengan bayi yang
terjungkit ke arah penunjuk
jari tangan yang nuchal.
25. Memutar kembali 180 derajat
ke arah yang berlawanan ke
kiri/ ke kanan. Beberapa kali
hingga kedua bahu dan lengan
dilahirkan secara klasik/
Muller.
Ekstraksi Kaki
 Dilakukan bila kala II tak maju
atau tampak gejala kegawatan
ibu dan bayi.
 Keadaan janin/ ibu yang
mengharuskan bayi segera
dilahirkan.
26. Tangan kanan masuk
secara obstetrik menelusuri
bokong, pangkal paha sampai
lutut, kemudian melakukan
abduksi dan fleksi pd paha
janin shg kaki bawah menjadi
fleksi, tangan yang lain
mendorong fundus ke bawah.
Setelah kaki fleksi
pergelangan kaki dipegang
dengan dua jari dan dituntun
keluar dari vagina sampai
batas lutut.
27. Kedua tangan penolong
memegang betis janin, yaitu
kedua ibu jari diletakkan
dibelakang betis sejajar
sumbu panjang paha dan jari-
jari lain didepan betis, kaki
ditarik curam kebawah sampai
pangkal paha lahir.
28. Pegangan dipindah kepangkal
paha setinggi mungkin dengan
kedua ibu jari dibelakang
paha, sejajar sumbu panjang
paha dan jari lain di depan
paha.
29. Pangkal paha ditarik curam ke
bawah sampai trochanter
depan lahir. Kemudian
pangkal paha dengan
pegangan yang sama dielevasi
ke atas hingga trochanter
belakang lahir. Bila kedua
trochanter lahir berarti bokong
lahir.
30. Sebaliknya, bila kaki belakang
yang dilahirkan lebih dulu,
maka yg akan lahir lenih
dahulu ialah trochanter
belakang dan untuk
melahirkan trochanter depan
maka pangkal paha ditarik
terus curam ke bawah.
31. Setelah bokong lahir maka
dilanjutkan cara klasik/
Muller/ Lovset.
Tekhnik Ekstraksi Bokong

Dikerjakan jika presentasi bokong
murni dan bokong sudah turun di
dasar panggul, bila kala II tidak
maju atau tampak keadaan janin/
Ibu yang mengharuskan bayi
segera dilahirkan.
32. Jari telunjuk penolong yg
searah dengan bagian kecil
janin, dimasukkan ke dalam
jalan lahir dan diletakkan di
lipatan paha bagian depan.
Dengan jari ini lipat paha/
krista iliaka dikait dan ditarik
curam kebawah. Untuk
memperkuat tenaga tarikan
ini, maka tangan penolong
yang lain mencekam
pergelangan tadi dan turut
menarik curam ke bawah.
33. Bila dengan tarikan ini
trochanter depan mulai
nampak di bawah simpisis,
maka jari telunjuk penolong
yang lain mengkait lipatan
paha ditarik curam ke bawah
sampai bokong lahir.
34. Setelah bokong lahir, bayi
dilahirkan secara Klasik/
Muller/ Lovset.
Melahirkan Kepala Bayi

Cara Mauriceau
Dilakukan bila bayi dilahirkan
secara manual aid/ bila dengan
Bracht kepala bayi lahir.
35. Letakkan badan bayi diatas
tangan kiri sehingga badan
bayi seolah-olah menunggang
kuda (untuk penolong kidal
meletakkan badan bayi di atas
tangan kanan)
36. Satu jari dimasukkan di mulut
dan dua jari di maksila.
37. Tangan kanan memegang/
mencengkam bahu tengkuk
bayi.
38. Minta seorang asisten
menekan fundus uteri
39. Bersamaan dengan adanya
his, asisten menekan fundus
uteri, penolong persalinan
melakukan tarikan ke bawah
sesuai arah sumbu jalan lahir
dibimbing jari yang
diamsukkan untuk menekan
dagu/ mulut.
Cunam Piper digunakan kalau

pengeluaran kepala bayi dengan
Bracht atau Mauriceau gagal.
Caranya : Tangan dan badan

bayi dibungkus kain steril ,
diangkat keatas, cunam piper
dipasang melintang terhadap
panggul dan kepala kemudian
ditarik.
40. Memotong tali pusat
41. Dilanjutkan seperti persalinan
normal (APN)
yg dirasakan setelah
dilakukan tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
..........................................................
……………….…………………
2. Extrasi Vaccum
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek Catatan Perawatan dan
 Vaccum extraksi set,
partus set
 Medikamentosa
 Larutan antiseptic
 Heacting set
 Penghisap lender
 Selimut penghangat
 Oksigen
 Pakaian operasi/ skort
 Sarung tangan
1. Berikan salam
dan panggil klien dengan nama
2. Jelaskan tujuan,
prosedur dan lama tindakan
pada klien dan keluarga
3. Atur lingkungan
( Tutup pintu, jendela, pasang
sketsel/ sampiran )
Litotomi
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan sebelum tindakan
2. Pasang infus bila perlu
3. Bersihkan perut bawah & lipat
paha dengan larutan antiseptik
4. Pasang duk steril dibawah
dibawah bokong
5. Siapkan ekstraksi vaccum uji
funsinya
6. Letakkan mangkok vaccum
pada tempatnya
7. Lakukan evaluasi jalan lahir
dg vt
8. Ganti sarung tangan
9. Masukkan mangkok melalui
introitus vagina, pasang pada
kepala bayi
10. Pastikan tidak ada jaringan
yang terjepit, buat tekanan
negatif hingga 100-600
mmHg. Tidak boleh lebih dari
8 menit
11. Lakukan penarikan pada saat
ada his dan ibu meneran
12. Lakukan penarikan pada his
berikutnya dan pada primi
lakukan epis medio lateralis
13. Lakukan tarikan sejajar dgn.
Lantai dgn. Tangan kanan
sampai sub oksiput dibawah
simphisis sebagai
himopoklion, lalu tarikan
keatas hingga kepala bayi
lahir
14. Turunkan tekanan pada
vaccum dan lepas mangkok
dari kepala bayi
15. Lahirkan kepala bayi dengan
cara biparietal dan seluruh
badan bayi
16. Lahirkan plasenta secara
brandt
17. Lakukan eksplorasi jalan lahir
18. Penjahitan episiotomi
19. Lakukan dekontaminasi alat2
20. Lakukan observasi paska
tindakan sampai dg 2 jam post
partum
21. Cuci tangan
tindakan.
yg telah dilakukan.
V Dokumentasi 5%
Catat Hasil seluruh tindakan dalam
catatan keperawatan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………..............
3. VL (Versi Luar)
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
Alat :
Talk, hand schoon, gurita
dengan nama
keluarga
sampiran )
4. Atur posisi klien dorso
recumbent
III Tahap Kerja 60%
1. Pasien dianjurkan kencing lebih
dulu
2. Ibu diajurkan untuk tidur
terlentang
3. Pastikan djj normal (jika jelek
versi dibatalkan)
4. Tungkai dibengkokkan pada
lutut dan pangkal paha supaya
dinding perut kendor
Cara Mengubah Letak

Sungsang Menjadi Letak
Kepala:
Mobilisasi
Penolong berdiri disamping kanan
ibu dg. Muka menghadap ke kaki
ibu, tangan kiri dan kanan
memegang bokong bayi
dikeluarkan dari rongga panggul
(bokong diangkap)
Eksentrasi
Setelah bokong bebas, bokong
dikesampingkan (Ke fossabilliaca)
tanpa melepaskan kedua tangan
Rotasi
Penolong menghadap kemuka ibu,
janin diputar sehingga kepala tepat
dibawah arah putaran kearah yang
sedikit tahanannya kearah perut
anak (supaya tdk terjadi
defleksi/tali pusat menumbung),
setelah kepala berada dibawah,
tunggu samapai 1 jam (sambil
melakukan Auskultasi :
mendengarkan DJJ. Apabila DJJ
(+) buruk maka janin diputar
keposisi semula
Fiksasi :
Dengan diberi gurita anjurkan
pasien untuk melepas ± 1minggu
Cara Mengubah Letak Lintang

Menjadi Letak Kepala :
Rotasi
Fiksasi
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
Catat Hasil seluruh tindakan dalam
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………...
4. Forceps Ekstraksi
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Forceps set
 Partus set, haecting set
 Alat resusitasi untuk bayi
 Medikamentosa
 Infus set, oksigen
 Pakaian untuk tindakan
lengkap
 Sarung tangan
klien dengan nama
keluarga
3. Atur lingkungan ( Tutup
pintu, jendela, pasang sketsel/
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan
3. Pasang infuse bila perlu
4. Kosongkan kandung kencing
5. Desifeksi vulva dan lipat paha
dg larutan antiseptic
bokong
7. Lakukan evaluasi dengan VT
8. Ganti sarung tangan steril
9. Membayangkan cunam yang
akan dipasang
10. Memasang daun cunam pada
kepala bayi hingga cakap
11. Mengunci sendok cunam
12. Melakukan hasil evaluasi
pemasangan
13. Melakukan ekstraksi
percobaan
14. Melakukan extraksi definitive
searah sumbu panggul sampai
sub occiput dibawah
symphisis
15. Cunam dielevasi keatas
sehingga kepala bayi deflexi
dan lahir seluruhnya
16. Melepas sendok /daun cunam
17. Melahirkan bayi seluruhnya
18. Explorasi jalan lahir &
melakukan penjahitan pada
perineum
19. Dekontaminasi alat-alat
20. Merapikan pasien &cuci
tangan
21. Observasi pasca tindakan
sampai 7 jam post partum
yg dirasakan setelah
dilakukan tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………....
5. Plasenta Manual
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Sarung tangan 2 pasang
 Sarung tangan panjang
 Partus set
 Uteronika (piton,
methergin) min 4 ampul
 Rehidrasi set lengkap
 Celemek/skort
 Gelas pengukur
 Bengkok, pot plasenta
(povidon iodin 2%)
 Pakai celemek/skort
 Sarung tangan
klien dengan nama
keluarga
3. Buat persetujuan tertulis pada
pasien
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Pakai perlengkapan untuk
penolong
2. Cuci tangan
4. Melakukan antiseptic pada
daerah genetalia luar
5. Melakukan kateterisasi
6. Memasang duk steril dibawah
bokong
7. Menegangkan tali pusat
dengan kocher dipegang
tangan kiri sejajar lantai
8. Tangan kanan secara obstetric
(punggumg tangan kebawah)
menelusuri tali pusat bag.
Bawah sampai mencapai
serviks
9. Tangan kiri penolong
menahan fundus uteri
10. Sambil menahan fundus uteri
dengan tangan kiri, tangan
kanan masuk ke dalam kavum
uteri hingga mencapai tempat
implantasi plasenta
11. Buka tangan dalam kavum
uteri seperti memberi salam,
ibu jari merapat ke pangkal
jari telunjuk
Melepas plasenta dari dinding

uterus :
1. Tangan kanan meraba
plasenta dimulai dari bagian
tepi yang sudah lepas/sudah
dilepaskan
2. Posisi tangan punggung
menghadap kedinding uterus
dg. Tepi/sisi luar digeser ke
kanan/kekiri plasenta
berangsur-angsur dilepaskan
dari inplantasi
3. Sambil memperhatikan
keadaan umum ibu
4. Bila plasenta sudah lepas,
tangan kiri menarik plasenta
keluar
5. Tangan kanan tetap berada
didlm dan tangan kiri berada
menahan fundus uteri dari
luar, melakukan explorasi
untuk memastikan tidak ada
plasenta yg tertinggal dan
tidak ada perforasi uterus.
6. Setelah pasti tak ada plasenta
yang tertinggal, tangan kanan
dikeluarkan dari vagina dan
tangan kiri mendorong uterus
kearah dorso cranial
7. Lakukan segera message
fundus uteri sampai kontraksi
uterus menjadi baik
8. Bila perlu berikan uterotonika
9. Sarung tangan dilepas
10. Cuci tangan
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………...
6. Kompresi Bimanual Interna dan Eksterna
PENILAIAN
1 2 3 4
. 1. Cek catatan perawatan dan
catatan medik klien
 Kapas sublimate
 Paket rehidrasi parenteral
RL/D5%
 O2
 Celemek
 Pakai sarung tangan steril
1. Berikan Salam dan panggil
klien dengan nama
keluarga
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan
3. Anjurkan pasien melakukan
stimulasi puting susu :
a. Kompresi bimanual internal

 Pakai sarung tangan steril
 Dimasukkan kedalam
vagina
 Bersihkan vagina dari
bekuan darah/selaput
 Menahan korpus depan
pada fornik anterior
didalam vagina dengan
tangan mengepal
 Satu tangan pada dinding
uterus bagian korpus &
menahan bagian belakang
korpus sejauh mungkin
 Tekan korpus uterus dg
kedua tangan untuk
mengkompresi pembuluh
darah dalam uterus selama
5 menit
 Jika perdarahan berkurang
dan kontraksi uterus ada
teruskan kompresi selama 2
menit, kemudian keluarkan
tangan dari vagina
 Lakukan observasi ketat
b.Kompresi bimanual
eksterna :
 Letakkan satu tangan secara
menggenggam pada
abdoment/diatas simpisis
 Tangan yang lain meraba
bagian belakang uterus
sejauh mungkin dan
menekuk/saling merapatkan
tangan kearah simpisis,
untuk menjepit pembuluh
darah yang ada pada
dinding uterus
 Lakukan kompresi sampai
perdarahan berhenti/sampai
ada kontraksi uterus balik
 Bila tidak ada kemajuan
pasang infuse,kemudian
rujuk sambil tetap lakukan
kompresi bimanual interna
tindakan.
yg telah dilakukan.
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………................
7. Kompresi Aorta Abdominalis
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Persiapan pasien
 Persiapan penolong
klien dengan nama
keluarga
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan
3. Penolong disebelah kanan
pasien
4. Raba pulsasi femoralis pada
lipat paha
5. Kepalkan tangan kiri penolong
& tekankan punggung jari-jari
pada umbilicus klien tegak lurus
kearah columna vertebralis
hingga menekan pada tulang
yang keras
6. Perhatikan pulsasi arteri
femoralis dan perdarahan yang
terjadi
7. Bila perdarahan berhenti
lakukan masase uterus hingga
kontraksi membaik
8. Rapikan pasien dan alat-alat
9. Observasi perdarahan sampai
dengan 2 jam post partum
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………..
8. Menjahit Robekan Porsio
PENILAIAN
1 2 3 4
I Tahap Pra interaksi 15%
catatan medik klien
 Haecting set
 Ring tang 3 buah
 Medicamentosa
 Sarung tangan DTT/steril
 Pasang infus set
 Baju kamar tindakan
 Povidon iodin
dengan nama
keluarga
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Memasang infus
2. Melakukan tindakan
antiseptik pada daerah vulva
sampai lipatan paha
3. Penolong mencuci tangan
sampai siku hingga bersih,
lalu keringkan
bokong
8. Pasang speculum atas dan
bawah
9. Explorasi sebelum tindakan
juga dinding vagina
10. Jepit porsio kiri & kanan dg
klem kira-kira 2 cm dari tepi
luka
11. Bila klien merasa nyeri
berikan sedative
12. Melakukan penjahitan dg.
Tusukan silang 1 cm diatas
luka
13. Lanjutkan penjahitan secara
delujur kearah distal sampai
perdarahan berhenti
14. Lakukan explorasi ulang
pasca tindakan
15. Ambil kapas/kasa yg dibasahi
antiseptic dg tampon tang,
bersihkan porsio & luka
vagina untuk mengetahui
perdarahannya
16. Lepaskan klem &speculum
17. Lakukan dekontaminasi alat-
alat
18. Cuci tangan
19. Observasi pada tindakan

tindakan.
yg telah dilakukan.
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………....
RESUSITASI PADA ASPHYXIA NEONATAL
NAMA :
TINGKAT :
NIM :
PRODI :
TANGGAL UJIAN ;
KASUS :

waktu lebih efektif
PENILAIAN
1 2 3 4
1. Cek catatan perawatan dan catatan medik klien.
 Resusitasi set
 Oksigen
 Medikamentosa
 Alat-alat penghangat bayi
 Lampu sorot
 Tempat tidur/incubator
 Pakaian lengkap dan topi
 Sarung tangan
1. Berikan Salam dan panggil klien dengan nama
2. Jelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan pada klien
dan keluarga
3. Atur lingkungan ( Tutup pintu, jendela, pasang sketsel/
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan sampai lengan & keringkan
Pembersihan Jalan Nafas

1. Siapkan resusitasi dan instrument
2. Ambil bayi dari penolong persalinan, bersihkan muka
dg kassa/kain bersih
3. Letakkan bayi diatas meja (bersih, kering, hangat) dgn,
posisi leher sedikit ekstensi
4. Leher bayi diganjal bantal tipis
5. Penolong berada dikepala bayi
6. Buka mulut bayi, tekan lidah hingga oesefaring terlihat
jelas dan hisap lender/ cairan pada oesefaring dan
hidung bersih
Pernafasan Buatan :
1. Pasang masker pernafasan, lakukan peniupan melalui
selang dg frekuensi 20-30 x/mt bila menggunakan
ambubag frekuensi 40-60 x/mt
2. Perhatikan reaksi bayi setiap 4x hembusan udara
3. Bila timbul pernafasan spontan hentikan tiupan,
bersihkan lagi jalan nafas hingga bayi menanggis
4. Bila denyut jantung bayi dibawah 40 x/mt lakukan pijat
jantung, bila denyut diatas 80 x/mt hentikan pemijatan
& teruskan pernafasan buatan. Upaya resusitasi gagal,
bila setelah 45 menit keadaan bayi semakin jelek
5. Bila upaya gagal, rujuk kefasilitas yg lengkap dan
menyelimuti bayi agar tidak terjadi kedinginan, disertai
dengan pemasangan oksigen
6. Dekontaminasi alat-alat
7. Cuci tangan
1. Menanyakan pd klien apa yg dirasakan setelah
dilakukan tindakan.
2. Menyimpulkan hasil prosedur yg telah dilakukan.
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.
pamitan
V Dokumentasi 5%
Catat hasil seluruh tindakan dalam catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………....
10. Curretage
PENILAIAN
1 2 3 4
 Curritage set
 Mendikamentosa
 Rehidrasi set (infuse)
 Oksigen
 Pakaian operasi
 Sarung tangan
dengan nama.
keluarga.
sampiran).
III Tahap Kerja 60%
1. Berikan sedativa dan
analgetik
2. Penolong cuci tangan sampai
siku hingga bersih &
keringkan
5. Melakukan pemeriksaan
Bimanual.
7. Pasang speculum bawah dan
atas, bersihkan vagina dan
porsio dengan kapas larutan
antiseptik
8. Jepit porsio depan dengan
kogel tang pada posisi jam 12
9. Masukkan sonde uterus untuk
mengukur panjang uterus
10. Gagang kogel tang dipegang
asisten, tangan kiri menahan
fundus masukkan sendok
kuret hingga ujungnya
menyentuh fundus
11. Lakukan pengerokan pada
dinding uterus depan
&belakang sampai bersih dan
hati-hati
12. Keluarkan semua jaringan
dari cavum uteri, bersihkan
darah dari lumen vagina dg
kassa dan larutan antiseptic
13. Lepaskan jepitan kogel tang
pada porsio
14. Lepaskan speculum atas &
bawah
15. Rapikan pasien
16. Lakukan dekontaminasi alat-
alat
17. Cuci tangan pasca tindakan
18. Observasi tanda vital pasca
tindakan
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….……………………
11. Persiapan Operasi Sectio Caesaria
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Rehidrasi set (blood set)
 Douwer catheter set
 Baju operasi dan tutup kepala
 Alat-alat cukur
 Obat-obat premidikasi
 Selimut penghangat
 Sarung tangan
 Pengikat tali pusat
 Box penghangat
 Oxygen slang kecil/sungkup
 Resusitasi set
klien dengan nama
keluarga
sampiran)
4. Atur posisi klien terlentang
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan sebelum tindakan
2. Pasang infus pada tangan kiri
3. Cukur daerah perut dan vulva,
bersihkan dengan larutan
antiseptik
4. Pasang douwer catheter
5. Lepaskan semua perhiasan
6. Hapus pemerah bibir,cat kuku
7. Lepaskan bila ada gigi palsu
8. Ganti baju dengan baju
operasi dan tutup kepala
9. Siapkan darah bila diperlukan
10. Siapkan status klien dan obat-
obatan yang akan dibawa
11. Observasi DJJ
12. Antarkan pasien ke kamar
operasi
13. Siapkan pasien di kereta
dorong
14. Bawa ke kamar operasi
15. Asisten untuk merawat bayi
setelah lahir
16. Bereskan alat-alat
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan
Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………....
12. Pemeriksaan Pap Smear
PENILAIAN
1 2 3 4
 Speculum
 Tampon tang 1
 Kapas savlon/sublimate 1%
 Spatula ayre
 Obyek glass
 Alcohol 96% dalam
tempatnya/hair spray
 Lampu penerang/senter
 Alat-alat tulis
dengan nama
keluarga
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Cuci tangan
2. Memakai sarung tangan steril
4. Memasang speculum sampai
mencapai portio
5. Tangan kiri memegang
speculum, tangan kanan
memegang spatula ayre lalu
dimasukkan kedalam vagina
menyentuh ujung serviks
6. Masukkan ujung pendek
spatula pada duk
7. Ujung panjang pd bibir portio
lalu putar 360 derajat searah
jarum jam untuk mengambil
sekret vagina
8. Keluarkan spatula & oleskan
skreet pada obyek glass lalu
masukkan dalam alcohol
9. Mengambil sekret fornik dg.
Spatula dg ujung yang lain &
dioleskan pada obyek glass
10. Melakukan vagina toilet,
melepas speculum
11. Melepas hand schoen
12. Meredam preparat dlm
alcohol 90 % selama 30 mnt
13. Cuci tangan
14. Memberi etiket dan dikirim ke
lab.
tindakan.
yg telah dilakukan.
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………...............
13. Perawatan Cytostatika
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Infus set & kain penutup
cairan
 Obat-obatan sitostatika
 Spuit 2 cc, 5cc, 10 cc
 Obat-obatan antiseptik
dengan nama
keluarga
sampiran)
kebutuhan
III Tahap Kerja 60%
1. Penolong cuci tangan dibawah
air mengalir
2. Pasang infus
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Memasukkan obat2 sitostatika
sesuai program dokter secara
hati2
5. Observasi reaksi obat yang
diberikan
6. Observasi intake dan out put
7. Cuci tangan
8. Merapikan alat-alat
9. Melaporkan hasil tindakan
pada dokter yang merawat
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………………
14. Membantu Melaksanakan Tindakan Biopsi
PENILAIAN
1 2 3 4
catatan medik klien
 Alat-alat untuk biopsy
ginekologi
 Bahan fiksasi
sediaan/alcohol 90%
formalin 2%
 Alat-alat on steril
dengan nama
keluarga
sampiran)
III Tahap Kerja 60%
1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Mencuci tangan
3. Pakai Sarung tangan
4. Melakukan pengosongan
kandung kencing
6. Mengambil bahan sediaan
biopsi dgn. pinset
7. Memasukkan bahan biopsy
dalam cairan fiksasi
8. Memberikan etikat pada
sediaan biopsy
9. Observasi reaksi dan keadaan
pasien
10. Mengirim sediaan ke
laboratorium
13. Cuci tangan
tindakan
yg telah dilakukan
V Dokumentasi 5%
catatan kebidanan :
2. Nama pelaksana
4. Tanda tangan

Jombang,
NILAI = x 100%
………………...........2010
Evaluator
……………….…………................

Ceklish Bidan PKK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklish Bidan PKK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR KOMPETENSI

PRAKTIK KLINIK ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

A. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU I

B. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU II

C. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU III

D. ASUHAN NEONATUS, BAYI DAN BALITA

F. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU IV

Penilaian pencapain ketrampilan bedasarkan (%):

B. BAGI INSTRUKTUR KLINIK/PEMBIMBING KLINIK

STANDART PELAYANAN KEBIDANAN

A. Standart pelayanan umum (2 standart)

Standart 2 : Pencatatan dan pelaporan

B. Standart pelayanan antenatal (6 standart)

Standart 4 : Pemeriksaan dan pemantauan antenatal

Standart 5 : Palpasi abdominal

Standart 6 : Pengelolahan anemia dalam kehamilan

Standart 7 : Pengelolahan dini hipertensi pada kehamilan

C. Standart pertolongan persalinan (4 standart)

Standart 10 : Persalinan kala II yang aman

Standart 11 : Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga

Standart 12 : Penanganan kala II dengan gawat janin mealui episiotomi

D. Standart pelayanan nifas (3 standart)

Standart 14 : Penanganan pada dua jam pertama setelah persalinan

Standart 15 : Pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifass

E. Standart penanganan kegawat daruratan obstetric-neonatal (10 standart)

Standart 17 : Penanganan kegawatan pada eklamsia

Standart 18 : Penanganan kegawatan pada partus lama/macet

Standart 20 : Penanganan retensio plasenta

Standart 21 : Penanganan post portum primer

Standart 22 : Penanganan perdarahan post portum sekunder

Standart 23 : Penanganan sepsis puerpuralis

Standart 24 : Penanganan asphyxia neonaturum

1. Mahasiswa harus hadir 15 menit sebelum praktik klinik dimulai

1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik laboratorium

PROGRAM STUDI D-III KEBIDANAN

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Palpasi uterus dg cara Leopold I

Palpasi uterus dg cara Leopold II

Cara lain selain Leopold II yaitu

Melakukan Palpasi Leopold III :

Cara lain selain Leopoid III Knebel :

Melakukan Palpasi Leopold IV

Dapat dilanjutkan periksa UPL

Nilai Batas Lulus = 75 %

b. Distantia Cristarum (26 cm)

c. Konjugata Externa (18 cm)

Nilai Batas Lulus = 75 %

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

N BOBOT PENILAIAN SCORE

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali

Nilai Batas Lulus = 75 %

1 = Tidak dilakukan / dikerjakan sama sekali