Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN TERJEMAH IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI

DALAM BAHASA INGGRIS

Kepada
Yth. : Bagian Kelulusan – BAKP
Universitas Terbuka
Jln. Cabe Raya, Pamulang,
Tangerang Selatan 15418

Dengan ini kami mohon dibuatkan terjemah ijazah dan transkrip nilai dalam Bahasa Inggris

Nama : .........................................................................................................................
NIM :

Program Studi : .........................................................................................................................


Fakultas : .........................................................................................................................
UPBJJ : .........................................................................................................................
E-mail : .........................................................................................................................
Alamat kirim : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
No. Telp/HP : .........................................................................................................................
Keperluan : .........................................................................................................................

Bersama ini kami lampirkan :

Fotokopi Identitas Diri (KTP/Pasport)


Fotokopi Ijazah UT asli
Fotokopi Transkrip Nilai UT asli
Tangerang Selatan, ........................... 20.........
Yang mengajukan

( ............................................ )

Keterangan : Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

Anda mungkin juga menyukai