BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL

PROVINSI JAWA TIMUR UPZ UIN Formulir

BAZNAS Jl. Raya Dukuh Kupang 122-124 Surabaya MALIKI
PROVINSI JAWA TIMUR Telp. (031) 5613661 Fax. (031) 5697488 MALANG Guru TPQ
Website : www.baznasjatim.or.id dan Madin

FORMULIR
PENGAJUAN BANTUAN TRANSPORT GURU TPQ/MADIN

Identitas Guru TPQ/MADIN

NIK :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Asal :

Telp/Hp :
Nama TPQ/Madin :
Alamat TPQ/Madin :

Pimpinan TPQ/Madin :
Bantuan yg diterima : Rp. 100.000.-

Dengan ini bersedia menerima bantuan transpot dan memenuhi ketentuan-ketentuan yang
berlaku sebagai berikut:
1. Belum memperoleh bantuan honor dari Kemenag dan / Pemkot Malang
2. Bersedia hadir dalam pembelajaran minimal 19 kali dalam satu bulan efektif
3. Bersedia menyerahkan jurnal pembelajaran TPQ / Madin setiap awal bulan tanggal 1
sampai 5
4. Bersedia menandatangani pencairan bantuan transport guru setiap bulan tanggal 1-5
5. Bersedia membantu dan mendukung kegiatan eL-Zawa dalam meningkatkan
kemampuan kompetensi guru TPQ / Madin.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan kami bersedia memenuhi lima ketentuan tersebut
di atas. Semoga menjadi berkah.

Malang, …………………. 20…

Pemohon,

( )
NB:
Syarat-syarat yang harus dilengkapi :
a. 1 (satu) lembar fotocopy KTP/KK
b. 2 (dua) Lembar foto berwarna 3x4