Diisi oleh Tertanggung / Pelapor / Pengemudi

FORM KETERANGAN MENGENAI KERUGIAN (KMK)

Kami menyatakan bahwa semua keterangan dalam Form ini diberikan dengan sebenar-benarnya sesuai fakta yang
terjadi sesuai keyakinan kami tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

PERTANGGUNGAN/POLIS ASURANSI
1. Nomor Polis 76.0228.20.000028 Kondisi Pertanggungan
2. Nama Tertanggung Yoel Tandi Silalong No. Telp./HP 081350534996
3. Alamat
Kuala Lapang RT. 04 Kel. Kuala lapang. kec.malinau barat kab.malinau

KENDARAAN YANG DIPERTANGGUNGKAN

Hino / mobil barang JD /
1. Merk/Jenis/Tahun
2019
2. Nomor Mesin J08EUFR11216 Nomor Rangka MJEFM8JN1KJE31462
3. Nomor Polisi KU 8916 SA

PENGEMUDI SAAT KEJADIAN

1. Nama OBED MANU ALLO No. Telp./HP 082189930021
2. Alamat
Kel. lalosabila kec. wawotobi kab. konawe
3. Hubungan dengan Tertanggung satu suku, suku toraja
FOTO COPY SIM PENGEMUDI

KETERANGAN TENTANG KEJADIAN

1. Tanggal & Jam (DOL) tgl 7 Maret 2021 jam 04 pagi
2. Lokasi di muara tempat antrian pembongkaran batu bara
3. Kondisi Cuaca hujan, jalanan licin Kecepatan Km/Jam
4. Keperluan penggunaan Kendaraan mengangkut batu bara
5. Kronologis kejadian (Ceritakan dan buat Sketsa Gambar)

mobil dalam posisi antrian yang panjang untuk ingin membongkar muatan batu bara, karena cuaca dalam keadaan hujan sehingga
jalanan licin begitu mau gerak ke depan menabrak mobil belakang yang di depan mengakibatkan mobil di depan terdorong
beruntun sehingga kena lagi belakang mobil yang didepan lagi sehingga rusak para juga

MELIBATKAN PIHAK KETIGA (DIDERITA PIHAK KETIGA ATAU DISEBABKAN PIHAK KETIGA)
1. Nama Pihak KeTiga Yohanis Ronal Tera
2. Alamat & No. Telp/HP Jln swadaya RT. 009/000 desa Malinau kota kec. Malinau kota kab. Malinau / 082154642115
Hino / mobil barang TI /
3. Merk/Jenis/Tahun
2013
4. Nomor Polisi L 9711 UY
5. Diskripsi kerusakan dan atau luka badan/kematian
kaca depan, tabung sarang semut, blawer, karet depan

6. Memiliki Asuransi dari - No. Polis

7. Lain – lain :
 Dokumen yang dilengkapi : SIM, STNK, KTP, Copy Polis, Surat tuntutan, dan Surat Kepolisian (bila
diperlukan)
 Tertanggung harus dengan segera membawa kendaraan yang telah disurvey ke Bengkel dan hanya berlaku 14 hari
kerja
 Resiko Sendiri (OR) agar dibayarkan langsung kepihak Bengkel yang ditunjuk
 Petugas kami dilarang menerima imbalan berupa uang atau dalam bentuk apapun

Keterangan ini disampaikan di batu kidung, desa Malinau kota, kec. Malinau kota. kab. malinau ( 08 / Maret / 2021 )

Tanda Tangan Tertanggung Tanda Tangan Pelapor / Pengemudi

YOEL TANDI SILALONG OBED MANU ALLO