Gresik, 16 Juni 2015

Nomor : 354/VUBA-06/VI.2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Penanggung Jawab SIUP PBM

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perhubungan dan LLAJ Provinsi Jawa Timur

Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Keputusan Menteri Perhubungan nomor : PM. 60
Tahun 2014 tentang Tata Cara Permohonan dan Pemberian Ijin Usaha Perusahaan
Bongkar Muat dari dan ke Kapal, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
perubahan penanggung jawab Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP) Bongkar Muat
dari yang semula :
Nama Penanggung Jawab : SYAIFUL MUSTOFA , Drs.
Alamat Penanggung Jawab : JL. WAHIDIN SUDIRO HUSODO RT 03 / RW 04
GRESIK
Diubah menjadi :
Nama Penanggung Jawab : KUKUH GAYUPRASETYO
Alamat Penanggung Jawab : RA. KARTINI 4/21 RT 004 / RW 003
SIDOMORO, KEBOMAS, GRESIK.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen
untuk melengkapi permohonan yang dimaksud yaitu terdiri dari :
1. Fc. Akta Pendirian dan Akta Perubahan terakhir Anggaran Dasar beserta SK
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM ;
2. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Perusahaan ;
3. Fc. Surat Keterangan Domisili Perusahaan ;
4. Surat Ijin Usaha PBM Lama ;
5. Laporan Tahunan / Kegiatan Perusahaan 2 tahun terakhir ;
6. Fc. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan ;
7. Fc. Akta Notariil Perubahan Penanggung Jawab Perusahaan ;
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,
PT Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo
Direktur Utama
 Gresik, 16 Juni 2015
Nomor : 354A/VUBA-06/VI.2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Penanggung Jawab SIUP PBM

Kepada Yth.
Kepala Administrator P2T Provinsi Jawa Timur

Di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya Keputusan Menteri Perhubungan nomor : PM. 60
Tahun 2014 tentang Tata Cara Permohonan dan Pemberian Ijin Usaha Perusahaan
Bongkar Muat dari dan ke Kapal, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
perubahan penanggung jawab Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP) Bongkar Muat
dari yang semula :
Nama Penanggung Jawab : SYAIFUL MUSTOFA , Drs.
Alamat Penanggung Jawab : JL. WAHIDIN SUDIRO HUSODO RT 03 / RW 04
GRESIK
Diubah menjadi :
Nama Penanggung Jawab : KUKUH GAYUPRASETYO
Alamat Penanggung Jawab : RA. KARTINI 4/21 RT 004 / RW 003
SIDOMORO, KEBOMAS, GRESIK.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas dokumen
untuk melengkapi permohonan yang dimaksud yaitu terdiri dari :
1. Fc. Akta Pendirian dan Akta Perubahan terakhir Anggaran Dasar beserta SK
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM ;
2. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) Perusahaan ;
3. Fc. Surat Keterangan Domisili Perusahaan ;
4. Surat Ijin Usaha PBM Lama ;
5. Laporan Tahunan / Kegiatan Perusahaan 2 tahun terakhir ;
6. Fc. Identitas Penanggung Jawab Perusahaan ;
7. Fc. Akta Notariil Perubahan Penanggung Jawab Perusahaan ;
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,
PT Varia Usaha Bahari

Kukuh Gayuprasetyo
Direktur Utama