PUBLIC

RELEASE FORM

Standard Chartered Bank

NPWP: 01.000.335.8-091.000
Menara Standard Chartered
Jl. Prof Dr. Satrio No. 164,
Jakarta Selatan 12930

Tujuan dari surat ini adalah untuk mendapatkan izin untuk penggunaan foto/video Anda dalam materi
pemasaran atau media bersangkutan lainnya.
The purpose of this form is to obtain your consent in the event of your appearance (image/video) on
Standard Chartered Bank’s marketing materials or other related media.

Saya, Avril Auriza Maulida, menyatakan bahwa dengan ini memberikan izin kepada Standard
Chartered Bank dan Yayasan Mitra Mandiri Indonesia maupun rekanan yang diberikan kuasa
Standard Chartered Bank, untuk merekam suara / video/ film, foto, atau menyimpan secara permanen
dari nama, kemiripan, foto, biografi dan/atau suara untuk bahan pemasaran Standard Chartered Bank
dan media bersangkutan lainnya.

I, Avril Auriza Maulida hereby authorize Standard Chartered Bank, Yayasan Mitra Mandiri Indonesia
and anyone that Standard Chartered Bank grants such permission to, to record, tape, film, photograph,
or otherwise preserve in permanent form my name, likeness, image, biographical material and/ or voice
for use on Standard Chartered Bank’s marketing mediums and other related media.

Saya setuju bahwa rekaman tersebut bisa digunakan dan secara berulang, secara keseluruhan atau
sebagian untuk disiarkan, penggunaan produksi multimedia, distribusi melalui internet, pameran
tertutup, ilustrasi, promosi, dan/atau distribusi cetak, secara terus menerus tanpa batas waktu,
diseluruh dunia.

I agree that any such recordings may be used and reused in whole or in part for broadcast, multimedia
productions, internet distribution, closed circuit exhibition, illustration, promotional purposes, and/ or
print distribution, in perpetuity, throughout the world.
PUBLIC

Saya membebaskan Standard Chartered Bank dan Yayasan Mitra Mandiri Indonesia dari gugatan
apapun berdasarkan penggunaan nama, kemiripan, foto, materi biografi dan/atau suara dan
melepaskan hak saya untuk memeriksa atau menyetujui hasil (hasil - hasil) akhir termasuk salinan
yang dibuat dan maupun materi lainnya yang digunakan secara bersangkutan.

I release Standard Chartered Bank and Yayasan Mitra Mandiri Indonesia from any and all claims based
on use of my name, likeness, image, biographical materials and/ or voice and waive the right to inspect
or approve the finished version(s), including any copies that may be created and appear in connection
therewith.

Name/Nama: Avril Auriza Maulida

Signature/Tandatangan:

Date/tanggal: May 11th 2021

Email: avrilauriza.21@gmail.com

Telephone: 0895321226120