FORMULIR IZIN

Dengan menandatangani surat izin ini, kami sebagai individu dan wali atas siswa-siswi sekolah kami,
memberi izin kepada United Nations Children’s Fund (UNICEF) dan MARKODING (Yayasan Daya Kreasi
Anak Bangsa) untuk memproduksi, menampilkan dan menyebarkan ke seluruh dunia, dan dalam bentuk
media elektronik atau tradisional, menggunakan foto mau pun video kami maupun siswa-siswi kami,
yang dimiliki oleh UNICEF dan MARKODING, untuk kepentingan promosi kedamaian, toleransi dan hak
anak, serta untuk promosi, penggalangan dana, atau periklanan untuk UNICEF dan MARKODING.

Penggunaan foto dan video dapat bersifat editorial dan dapat dipublikasi di majalah, koran, sumber
berita online, laporan, social media, situs website, dll. Foto dan video juga dapat digunakan dalam
mengiklankan UNICEF dan MARKODING dalam bentuk cetak, papan iklan, media sosial atau situs
website, dll. Kami telah melihat halaman yang menunjukkan contoh bagaimana foto dapat digunakan.

Sebagai tambahan, kami, sebagai individu dan wali atas siswa-siswi sekolah kami, melepas semua klaim
atas kompensasi atau ganti rugi berdasarkan penggunaan foto dan video kami oleh UNICEF dan
MARKODING. Kami juga melepaskan segala hak untuk memeriksa atau menyetujui hasil akhir foto atau
video.

Foto/video mengandung kesamaan kami diambil pada tanggal 6 Februari - 3 Oktober 2021 di Jakarta &
Semarang oleh tim dokumentasi UNICEF dan MARKODING. Kami ingin mengkonfirmasi lebih lanjut
bahwa gambar merupakan kesamaan kami dan/atau siswa/i sekolah kami, yang nyata dan gambar
diambil dengan sepengetahuan dan izin kami.

__________________________________________________________________________________
Nama Sekolah Kota Tanggal tanda tangan

____________________________________________________________________________________
Alamat dan informasi kontak lainnya

_________________________________________________________________________________
Alamat dan informasi kontak lainnya

JIKA SUBJEK MERUPAKAN ANAK DIBAWAH UMUR 18 TAHUN:

Saya mengkonfirmasi bahwa saya yang memiliki merupakan wali dari peserta siswa dari sekolah
kami dan oleh karena itu memberi izin untuk surat izin ini atas peserta dari sekolah kami:

___________________________________________________________________________________
Name Guru / Hubungan dengan Peserta Tanggal Tanda Tangan

___________________________________________________________________________________
Nama Kepala Sekolah / Afiliasi Organisasi Tanggal Tanda Tangan