Anda di halaman 1dari 1

BERITA ACARA KRONOLOGIS KECELAKAAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar telah terjadi kasus kecelakaan pada tanggal 22 Mei 2021 yang
dialami oleh:
Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :

Adapun kronologis kecelakaan yang terjadi sebagai berikut:

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, 24 Mei 2021

Saksi Pimpinan Perusahaan/ Kepala Unit

Materai
10.000

M., SKM (………………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai