Dengan ini menyatakan bahwa benar telah terjadi kasus kecelakaan pada tanggal 22 Mei 2021 yang
dialami oleh:
Nama :
NIK :
Jabatan :
Alamat :
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Materai
10.000