Lembaga Pengelola Formulir Perpanjangan Masa Studi

Dana Pendidikan

BAGIAN A – dilengkapi oleh Penerima Beasiswa

Nama
1. DATA
No PENERIMA
Induk Penerima BEASISWA
Beasiswa LPDP
Prodi/Fakultas
Perguruan Tinggi
Tanggal Awal Studi-Akhir Studi
(sesuai LoA)
Tanggal Awal Studi-Akhir Studi yang
Diajukan
Saya mengajukan permohonan perpanjangan masa studi selama ……………………..…bulan
dengan alasan sebagai berikut:

2. DOKUMEN PENDUKUNG

Terlampir beberapa dokumen pendukung*:

 Transkrip nilai terbaru (opsional untuk Penerima Beasiswa Doktoral)

 Dokumen yang berisi informasi atau ketentuan dari perguruan tinggi tujuan studi bahwa
perkuliahan atau penelitian tidak dapat dilaksanakan sementara waktu dan tidak dapat
diganti dengan metode perkuliahan atau penelitian alternatif sehubungan dengan adanya
pandemi COVID-19
 Timeline yang menjelaskan capaian studi dari awal studi hingga saat ini dan timeline yang
menjelaskan capaian studi yang akan dilaksanakan selama periode perpanjangan masa
studi
 Hasil pemeriksaan kesehatan apabila Penerima Beasiswa mengalami gangguan kesehatan
akibat COVID-19 yang membutuhkan perawatan/pengobatan dalam jangka waktu tertentu
sehingga menghambat studi.
(Tanpa seluruh dokumen yang disebutkan diatas maka permohonan Anda tidak akan diproses)
*centang jika pilihan tersedia

3. PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA

Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya sampaikan adalah benar dan saya
bersedia jika ditemukan ketidaksesuaian dengan informasi yang saya sampaikan maka
permohonan yang saya ajukan ditolak serta persetujuan perpanjangan masa studi saya
dicabut.

______________________________ ______________________________ _______

Pemohon Tanda tangan Tanggal

BAGIAN B – dilengkapi oleh Pembimbing Akademik/Promotor

4. PERSETUJUAN PEMBIMBING AKADEMIK/PROMOTOR

Apakah Anda setuju jika Penerima Beasiswa tersebut mengajukan perpanjangan masa studi?

Ya Tidak

Pernyataan pendukung perpanjangan masa studi Penerima Beasiswa:

Alasan Penerima Beasiswa tersebut membutuhkan perpanjangan masa studi:

Faktor di luar kontrol Penerima Beasiswa yang menghambat studi:

Langkah-langkah yang dilakukan oleh Prodi/Fakultas/Universitas untuk membantu

Penerima Beasiswa tersebut agar segera menyelesaikan studinya:

Hal-hal lain yang ingin disampaikan oleh Pembimbing Akademik/Promotor:

5. SYARAT KELULUSAN
Penerima Beasiswa wajib memenuhi persyaratan kelulusan sebagai berikut*:
 Tesis/Disertasi
 Publikasi Jurnal
Status: Accepted………(artikel), Published………..(artikel)
 Konferensi Nasional/Internasional
 Magang
 Syarat Bahasa (IELTS/TOEFL)
 Lainnya (mohon disebutkan): …………………
*centang jika pilihan tersedia

Tanggal perkiraan wisuda: ………………………………

Tanda tangan: _________________________________________

(Penerima Beasiswa)

Persetujuan Pembimbing Akademik/Promotor:

______________________________ ______________________________ _______

Pembimbing Akademik/Promotor Tanda tangan Tanggal