Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Kevin Rexy Raharjaa, S. Farm


Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 888.APT/088.8/88.88.888/2020

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama PBF : .......................................................

Alamat : .......................................................

Nomor Telepon : ......................................................

Jenis psikotropika sebagai berikut :


Zat Aktif Prekursor Bentuk dan
No Nama Obat Satuan Jumlah (huruf) Keterangan
Farmasi kekuatan obat

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Wellhealth Farma
Alamat Lengkap : Jl. Sultan Agung No.18b Batu
Surat Izin Apotek : 888/SIA/088.88.88.888/2020

Malang, ........................... 20...


Hormat Kami
Penanggung Jawab

apt. Kevin Rexy, S. Farm


SIPA : 888.APT/088.8/88.88.888/2020
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Kevin Rexy Raharjaa, S. Farm


Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 888.APT/088.8/88.88.888/2020

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama PBF : .......................................................

Alamat : .......................................................

Nomor Telepon : ......................................................

Jenis psikotropika sebagai berikut :


Zat Aktif Prekursor Bentuk dan
No Nama Obat Satuan Jumlah (huruf) Keterangan
Farmasi kekuatan obat

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : Wellhealth Farma
Alamat Lengkap : Jl. Sultan Agung No.18b Batu
Surat Izin Apotek : 888/SIA/088.88.88.888/2020

Malang, ........................... 20...


Hormat Kami
Penanggung Jawab

apt. Kevin Rexy, S. Farm


SIPA : 888.APT/088.8/88.88.888/2020

Anda mungkin juga menyukai