Berikut adalah contoh format Program Pembelajaran Individual (PPI).

Format ini tidak bersifat baku dan dapat dimodifikasi sesuai

kebutuhan

PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL

Nama (Inisial) :
Kelas/Semester :
Tanggal Lahir :
Tahun Ajaran :
Jenis Kebutuhan Khusus :
Orang Tua/Wali :

Tujuan
Deskripsi
Kompetensi Indikator Jangka Jangka Materi Strategi Media Evaluasi
(Kondisi saat ini)
Panjang Pendek

Telah menyetujui dan menerima Program Pembelajaran Individual ini :

Kepala Sekolah : ………………

Orangtua Murid : ………………
Guru Kelas : ………………
GPK : ………………