Tinjauan Pustaka

INFEKSI NOSOKOMIAL

Lukmanul Hakim Nasution

Departemen / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan

ABSTRAK

Infeksi nosokomial merupakan suatu keadaan yang penting dalam pelayanan pasien rawat inap di
Rumah Sakit di seluruh dunia karena insidensnya yang sangat tinggi. Di bidang dermatologi, infeksi
nosokomial tidak menjadi perhatian karena tidak menyebabkan kematian secara langsung, tetapi secara umum
menjadi penting karena berhubungan dengan angka kesakitan dan kematian.
Mengetahui berbagai jenis infeksi nosokomial di bidang dermatologi. Infeksi nosokomial bukan hanya
menyerang pasien rawat inap tetapi juga petugas yang berhubungan dengan proses pelayanan, baik petugas
medis maupun nonmedis dan dapat terjadi secara timbal balik. Di bidang dermatologi infeksi nosokomial
dikelompokkan menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur maupun parasit, dan cara
penularannya.
Infeksi nosokomial di bidang dermatologi perlu menjadi perhatian dalam pelayanan pasien rawat inap di
Rumah Sakit. Pemahaman tentang tindakan pencegahan diperlukan untuk mengatasi infeksi nosokomial
tersebut. (MDVI 2012; 39/1:36-41)

ABSTRACT

Nosocomial infection is an important condition in inward patient service around the world because of
its high incidence. In dermatology, this condition is lack of attention because it doesn’t cause mortality
directly, but commonly this infection become very important because of its relationship with morbidity and
mortality rate.
To understand various type of nosocomial infections in dermatology. Nosocomial infection doesn’t
affect only inward patient in a hospital but also official that always related with the service process, whether
medic or non medic and resiprocal. In dermatology, nosocomial infection is classified into infection that are
caused by bacterial, viral, fungal and parasite, and their transmission into host.
Nosocomial infection in dermatology need more attention in inward patient service. Precaution of
consideration is needed to overcome this condition. (MDVI 2012; 39/1:36-41)

Alamat penulis:
Jl. Bunga Lau No.17 Medan
Telp.061-8360381
Email: lukmanulnst@yahoo.com
LH Nasution Infeksi nosokomial

36
PENDAHULUAN
Infeksi nosokomial terjadi di seluruh dunia, baik di
negara sedang berkembang maupun negara maju.1
Berbagai penelitian yang dilakukan di seluruh dunia
menunjukkan bahwa infeksi nosokomial merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas.2 Selain itu,
infeksi nosokomial dapat menambah keparahan penyakit
dan stres emosional yang mengurangi kualitas hidup
pasien. Bertambahnya lama hari perawatan, penggunaan
obat dan pemeriksaan laboratorium karena adanya infeksi
nosokomial menyebabkan peningkatan biaya perawatan
pasien.3,4
Di bidang dermatologi, infeksi nosokomial tidak
menjadi perhatian karena tidak menyebabkan kematian
secara langsung, tetapi secara umum menjadi penting
karena berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas.
Pasien rawat inap di bangsal dermatologi rentan terhadap
infeksi nosokomial pada beberapa dermatosis karena
terjadi pengelupasan luas kulit yang merupakan sawar
protektif. Selain itu, penggunaan kortikosteroid dan obat
imunosupresif lainnya dalam jangka panjang pada
beberapa penyakit kulit merupakan faktor risiko terjadinya
infeksi nosokomial.5
DEFINISI
sedangkan prevalensi di wilayah Eropa dan Pasifik Barat
berturut-
turut 7,7% dan 9,0% .3,4
Penelitian oleh Lynch dkk. pada tahun 1997
memperoleh prevalensi terkecil infeksi nosokomial yang
ditemukan pada beberapa negara di Eropa dan Amerika
berkisar kurang dari 1%, sedangkan prevalensi tertinggi
ditemukan pada negara di Asia, Amerika Latin, Afrika
bagian Sahara sebesar 40%.4
Di Italia, sekitar 6,7% pasien rawat inap mengalami
infeksi nosokomial pada tahun 2000 (sekitar 450.000 –
700.000 pasien), yang menyebabkan kematian pada 4500
– 7000. Di Perancis, prevalensi infeksi nosokomial sebesar
6,87% pada tahun 2001 dan meningkat menjadi 7,5% pada
tahun 2006.1 Di Indonesia, penelitian yang dilakukan di 11
rumah sakit di DKI Jakarta pada tahun 2004 menunjukkan
bahwa 9,8% pasien rawat inap
mendapat infeksi nosokomial.12
Penelitian WHO dan lainnya menunjukkan bahwa
prevalensi tertinggi infeksi nosokomial terjadi pada unit
rawat intensif/ ICU, bangsal bedah, dan ortopedi; lebih
dari 30% infeksi nosokomial terjadi di ICU. 1,3,4,9 Infeksi
nosokomial tersering adalah infeksi pada luka operasi,
infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas bawah, dan
infeksi pada aliran darah. 3,9

Istilah nosokomial berasal dari bahasa Yunani yaitu PEMBAGIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
nosokomeion yang berarti rumah sakit (nosos = penyakit,
komeo = merawat). Infeksi nosokomial dapat diartikan Menurut sistem National Nosocomial Infections
infeksi yang berasal atau terjadi di rumah sakit. 2,6,7 Infeksi Surveillance (NNIS) dari Centers for Diseases Control
yang timbul dalam kurun waktu 48 jam setelah dirawat di and Prevention (CDC) tahun 1994, ada 13 lokasi utama
rumah sakit sampai dengan 30 hari lepas rawat dianggap dan 48 lokasi spesifik infeksi nosokomial.10
sebagai infeksi nosokomial.1
Suatu infeksi pada pasien dapat dinyatakan sebagai Tabel 1. Daftar kode lokasi utama infeksi nosokomial dan lokasi
infeksi nosokomial bila memenuhi beberapa kriteria : spesifik infeksi nosokomial pada kulit dan jaringan
1. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak lunak. 10
didapatkan tanda klinis infeksi tersebut.
2. Pada waktu pasien mulai dirawat di rumah sakit tidak Kode Lokasi infeksi nosokomial
sedang dalam masa inkubasi infeksi tersebut. UTI Urinary Tract Infection
SSI Surgical Site Infection
3. Tanda klinis infeksi tersebut baru timbul PNEU Pneumonia
sekurangkurangnya 48 jam sejak mulai perawatan. BSI Bloodstream Infection
4. Infeksi tersebut bukan merupakan sisa infeksi BJ Bone and Joint Infection
Central Nervous System Infection
sebelumnya.8-11 CNS
Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection
EENT
GI Gastrointestinal System Infection
Lower Respiratory Tract Infection, Other Than Pneumonia
EPIDEMIOLOGI LRI
REPR Reproductive Tract Infection
SST Skin and Soft Tissue Infection
Studi prevalensi pada tahun 1987 yang dilakukan - SKIN Skin
Soft tissue
dengan bantuan World Health Organization (WHO) pada - ST
- DECU Decubitus ulcer
55 rumah sakit di 14 negara yang mewakili 4 wilayah Burn
- BUR
WHO (Eropa, Mediterania Timur, Asia Tenggara, dan N Breast abscess or mastitis
Pasifik Barat) mendapatkan rerata 8,7% pasien rumah - BRST Omphalitis
sakit mengalami infeksi nosokomial. Dari hasil survei - UMP Infant pustulosis
- PUST Newborn circumcision
tersebut didapatkan frekuensi tertinggi infeksi nosokomial - CIRC Systemic Infection
dilaporkan oleh rumah sakit di wilayah Mediterania Timur SYS
dan Asia Tenggara berturut-turut 11,8% dan 10,0%,

37
MDVI Vol. 39. No.1 Tahun 2012: 36-41

PATOGENESIS 38
3. Penularan melalui makanan, air, obat-obatan dan
Infeksi nosokomial disebabkan oleh virus, jamur, peralatan yang terkontaminasi.
parasit; dan bakteri merupakan patogen paling sering pada 4. Penularan melalui vektor, misalnya nyamuk,
infeksi nosokomial.2,8 Patogen tersebut harus diperiksa lalat, tikus, dan kutu.2,9,13
pada semua pasien dengan demam yang sebelumnya
dirawat karena penyakit tanpa gejala demam.8 Faktor
predisposisi terjadinya infeksi nosokomial pada seseorang
antara lain :
a. Status imun yang rendah (pada usia lanjut dan
bayi prematur).
b. Tindakan invasif, misalnya intubasi endotrakea,
pemasangan kateter, pipa saluran bedah, dan
trakeostomi.
c. Pemakaian obat imunosupresif dan antimikroba.
d. Transfusi darah berulang.8,9

Penularan oleh patogen di rumah sakit dapat terjadi

melalui beberapa cara :
1. Penularan melalui kontak merupakan bentuk
penularan yang sering dan penting infeksi Bagan 1. Sumber infeksi di rumah sakit11
nosokomial. Ada 3 bentuk, yaitu:
a. Penularan melalui kontak langsung:
melibatkan kontak tubuh dengan tubuh
antara pejamu yang rentan dengan yang
terinfeksi.
b. Penularan melalui kontak tidak langsung:
melibatkan kontak pada pejamu yang rentan
dengan benda yang terkontaminasi misalnya
jarum suntik, pakaian, dan sarung tangan.
c. Penularan melalui droplet, terjadi ketika
individu yang terinfeksi batuk, bersin,
berbicara, atau melalui prosedur medis
tertentu, misalnya bronkoskopi.
2. Penularan melalui udara yang mengandung
mikroorganisme yang mengalami evaporasi, atau
12
partikel debu yang mengandung agen infeksius. Bagan 2. Rantai penularan infeksi nosokomial
Mikroorganisme yang terbawa melalui udara
dapat terhirup pejamu yang rentan yang berada Beberapa jamur, misalnya Candida albicans,
pada ruangan yang sama atau pada jarak yang Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans,
jauh dari sumber infeksi. Sebagai contoh Cryptosporidium yang merupakan organisme oportunistik
mikroorganisme Legionella, Mycobacterium dapat menyebabkan infeksi selama pasien mendapat
tuberculosis, Rubeola, dan virus varisela pengobatan dengan antibiotika spektrum luas dan dalam
keadaan imunosupresif
berat. 2,9
LH Nasution Infeksi nosokomial

mengalami sepsis berat, dan 15 (37,5%) meninggal.5

Sarcoptes scabiei sering menyebabkan wabah skabies di
Tabel 1. Mikroorganisme penyebab infeksi nosokomial. 8 rumah sakit. Penularan skabies terjadi melalui kontak kulit
dengan kulit serta kontak seksual.2,15 Skabies Norwegia
merupakan sumber utama penularan skabies pada pasien
Lokasi Jenis mikroorganisme Persentase
lain dan tenaga medis karena memiliki jumlah tungau
Saluran Gram-negative enteric 50%
kemih Jamur 25%
sebesar 2 juta pasien dibandingkan dengan 10-15 tungau
Enterococci 10% pada skabies
Luka operasi Staphylococcus aureus klasik.15
20% Skabies nosokomial sering ditemukan. Dilaporkan
Pseudomonas 16% adanya 19 wabah skabies yang terjadi di 16 rumah sakit.
Coagulase-negative Staphylococci 15% Pada semua wabah yang terjadi, sumber utama penularan
Enterococci, jamur, Enterobacter, < 10% adalah pasien imunokompromais, terutama pasien
dan Escherichia coli HIV/AIDS atau pasien usia lanjut, pasien yang mendapat
Darah Coagulase-negative Staphylococci
pengobatan glukokortikoid dalam jangka panjang atau
pasien dengan penyakit kronis. Skabies nosokomial
40%
Enterococci 11,2%
memiliki gambaran klinis yang tidak khas. Kebanyakan
skabies pada pasien HIV/AIDS didiagnosis salah sebagai
Jamur 9,65%
dermatitis seboroik atau eksema, dan baru dicurigai
Staphylococcus aureus 9,3%
sebagai skabies ketika tidak ada respons terhadap terapi
Enterobacter species 6,2%
yang diberikan.15
Pseudomonas 4,9%
Pada ulkus dekubitus sering terjadi infeksi
nosokomial. Bakteri yang sering diisolasi adalah S. aureus
(yang paling sering), Pseudomonas aeruginosa,
GEJALA KLINIS Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae,
Serratia marcescens, Streptococcus group G,
Tanda dan gejala sistemik infeksi nosokomial sama Staphylococcus grup A, Enterococcus, dan Acinetobacter
dengan infeksi lainnya, yaitu demam, takikardia, takipneu, sp. Bakteri anaerob juga dapat ditemukan. Ulkus dekubitus
ruam kulit, dan malaise.8 Gejala dan tanda tersebut timbul dapat menyebabkan bakterimia dan menimbulkan
dalam waktu 48 jam atau lebih setelah pasien di rawat di komplikasi, misalnya
rumah sakit, atau dalam 30 hari setelah pasien keluar dari osteomielitis, endokarditis, sepsis, dan kematian.16
rumah sakit.1 Penggunaan glukokortikoid dan obat imunosupresif
Sumber infeksi nosokomial dapat dicurigai jika lainnya dalam jangka panjang pada beberapa penyakit
terdapat penggunaan alat dalam prosedur medis, sebagai kulit merupakan faktor risiko terjadinya infeksi
contoh pemasangan pipa endotrakeal yang dapat nosokomial.5 Glukokortikoid berinteraksi dengan faktor
dihubungkan dengan sinusitis, otitis, trakeitis, dan transkripsi yang berperan penting dalam respons inflamasi.
pneumonia; pemasangan kateter intravaskular dapat Melalui penghambatan activator protein-1 (AP-1) dan
menyebabkan flebitis; kateter Foley dapat dihubungkan nuclear factor (NF)-kB, glukokortikoid dapat menurunkan
dengan infeksi saluran kemih oleh karena kandida.8 transkripsi berbagai gen penghasil sitokin, molekul adhesi
(intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan E-
selectin), enzim peradangan dan growth factor.
Glukokortikooid juga menghambat tumor necrosis factor-
INFEKSI NOSOKOMIAL DALAM BIDANG α (TNF- α), granulocytemacrophage colony stimulating
DERMATOLOGI factor, dan berbagai interleukin (IL-1, IL-2, IL-6, dan IL-
8).17,18 Selain itu, glukokortikoid juga mencegah aktivasi
dan proliferasi sel T melalui penghambatan produksi IL-2
Kulit dan epitel saluran nafas, saluran cerna, dan dan reseptor IL-2.19 Efek imunosupresif dari
saluran kemih merupakan sawar fisik yang melindungi glukokortikoid meningkatkan kerentanan pasien terhadap
pejamu dari lingkungan luar. Epidermis dapat mencegah berbagai infeksi bakteri, virus,
penetrasi mikroba ke kulit.14 jamur, dan parasit.17
Beberapa dermatosis ditandai dengan adanya Obat imunosupresan lainnya, misalnya siklofosfamid
pengelupasan kulit yang luas sehingga rentan terhadap bekerja sebagai imunosupresan dengan membunuh sel
infeksi nosokomial. Laporan penelitian oleh Asati dkk. limfosit yang teraktivasi, juga sebagai depresan
tahun 2008 yang dilakukan di bangsal dermatologi semua
Fakultas Kedokteran di India memperoleh 40 dari 860 sumsum tulang.19
pasien rawat inap (4,65%) mengalami sepsis nosokomial;
kebanyakan pasien menderita penyakit vesikobulosa
(42,5%), eritroderma (25%), dan nekrosis epidermal toksik
(22,5%). Dari 40 pasien, 17 (42,5%) di antaranya

39
 Di bidang dermatologi, penggunaan dermoskopi
yang berkontak langsung dengan permukaan kulit
mungkin merupakan sumber penularan infeksi
MDVI
nosokomial. Staufer dkk. pernah mengisolasi
Staphylococcus aureus dan organisme lainnya dari
dermoskopi yang menggunakan
minyak mineral sebagai minyak imersinya.20
Penelitian prospektif oleh Dettenkofer dkk. terhadap
1450 pasien di bangsal dermatologi dari bulan November
1999 sampai Desember 2000 memperoleh 37 kasus infeksi
nosokomial dari 35 pasien (33 pasien dengan satu infeksi
nosokomial dan 2 pasien dengan dua infeksi nosokomial).
Dua puluh satu kasus (57%) mengalami infeksi pada
tempat operasi, 8 kasus (22%) mengalami infeksi saluran
kemih, 7 kasus (19%) mengalami infeksi pada kulit dan
jaringan lunak lainnya, dan satu kasus mengalami infeksi
pada aliran darah. Mikroorganisme patogen yang paling
sering diisolasi adalah Staphylococcus
aureus (40%) dan Escherichia coli (18%).21
TATALAKSANA
Pengobatan infeksi nosokomial bergantung pada
etiologi yang mendasarinya. Infeksi nosokomial pada
daerah bedah atau ulkus dekubitus dapat dilakukan
debridement. Sampel dari jaringan harus di kultur untuk
identifikasi patogen yang dicurigai.8
Pada skabies nosokomial dapat diobati dengan
antiskabies topikal atau oral. Penggunaan antiskabies
topikal, yaitu permetrin 5%, dan lindan 1% dianjurkan 2
kali selang seminggu, sedangkan sulfur presipitatum 5-
10% selama 3 hari berturut-turut. Ivermektin oral
diberikan dengan dosis 200 μg/kgBB sebagai dosis
tunggal dan dapat diulang dalam 10-14 hari. Ivermektin
oral diindikasikan pada pasien imunosupresif, penyakit
yang berat, pada keadaan wabah dan kasus dengan lesi
yang berat.16,22
PENCEGAHAN
Pencegahan infeksi nosokomial memerlukan rencana
yang terintegrasi dan terprogram, terdiri atas:
1. Membatasi penularan organisme dari atau antar
pasien dengan cara mencuci tangan, menggunakan
sarung tangan, tindakan aseptik, isolasi pasien,
sterilisasi, dan desinfeksi.
2. Mengontrol risiko penularan dari lingkungan.
3. Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotik
profilaksis yang tepat, nutrisi yang cukup, dan
vaksinasi.
4. Mengurangi risiko infeksi endogen dengan cara
mengurangi prosedur invasif dan menggunakan
antimikroba secara optimal.
5. Pengamatan infeksi, identifikasi, dan pengendalian
wabah.
6. Pencegahan infeksi pada tenaga medis.
7. Edukasi terhadap tenaga medis.23
Vol. 39. No.1 Tahun 2012: 36-41
40
Pengurangan penularan infeksi dari orang ke orang dapat
melalui :
1. Mencuci tangan. Tangan tidak pernah bebas dari
berbagai macam kuman. Kuman tersebut dapat
berasal dari benda atau alat yang terkontaminasi, atau
merupakan flora normal. Kebiasaan cuci tangan
sebelum melakukan suatu pekerjaan menjadi penting
dalam upaya pencegahan infeksi. Kepatuhan mencuci
tangan pada tenaga medis belum optimal karena
beberapa alasan, yaitu kurangnya peralatan yang
tersedia, alergi terhadap bahan pembersih tangan,
kurangnya pengetahuan tenaga medis mengenai
prosedur cuci tangan, dan lamanya waktu yang
dibutuhkan untuk mencuci tangan.
2. Higiene personal. Kuku harus bersih dan dipotong
pendek, kumis, dan janggut harus dipotong pendek
dan bersih serta rambut harus diikat.
3. Pakaian. Bahan pakaian harus dari bahan yang mudah
dicuci dan didekontaminasi. Pakaian harus diganti
setelah terpajan darah, menjadi basah karena keringat
berlebihan, atau terpajan cairan lainnya.
4. Penggunaan masker bertujuan untuk melindungi
pasien dan tenaga medis. Penggunaan masker oleh
tenaga medis saat bekerja di ruang operasi dan saat
merawat pasien imunokompromais memberikan
perlindungan untuk pasien. Tenaga medis harus
memakai masker ketika merawat pasien dengan
infeksi yang ditularkan melalui udara, atau ketika
melakukan bronkoskopi. Pasien dengan infeksi yang
ditularkan melalui udara harus menggunakan masker
ketika berada di luar ruang isolasi.
5. Penggunaan sarung tangan perlu saat melakukan
tindakan bedah, merawat pasien imunokompromais,
dan saat melakukan tindakan invasif.
6. Tindakan injeksi yang aman dengan menggunakan
jarum dan spuit steril; jika mungkin gunakan yang
sekali pakai.23,24
Untuk mengurangi penularan mikroorganisme dari
peralatan dan lingkungan, diperlukan tindakan
pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi. Kebijakan dan
prosedur tertulis yang diperbaharui secara rutin harus
dikembangkan pada
setiap fasilitas rumah sakit.23
Pasien dengan skabies harus diisolasi selama 24 jam
setelah pengobatan. Tenaga medis harus menggunakan
sarung tangan saat kontak dengan pasien dan selama 24
jam setelah pengobatan. Pada skabies Norwegia, selain
sarung tangan, tenaga medis juga harus menggunakan baju
panjang dan sepatu tertutup. Pakaian dan peralatan tidur
harus dicuci dengan air panas dan dijemur. Barang yang
LH Nasution
tidak bisa dicuci harus diberi insektisidal misalnya
kloramine 5%, dan disimpan di dalam kantung plastik
selama 10 hari atau dalam lemari pendingin pada suhu
200C selama 72 jam.15
KESIMPULAN
Infeksi nosokomial merupakan infeksi yang berasal
atau terjadi di rumah sakit. Dalam bidang dermatologi,
infeksi tersebut tidak menjadi perhatian karena tidak
menyebabkan kematian secara langsung, tetapi secara
umum menjadi penting karena berkaitan dengan
morbiditas dan mortalitas. Pengelupasan kulit yang luas
pada beberapa dermatosis, dan penggunaan glukokortikoid
atau obat imunosupresif lainnya dalam jangka panjang
pada beberapa penyakit kulit merupakan faktor risiko
terjadinya infeksi nosokomial. Beberapa penyakit kulit
juga dapat menimbulkan infeksi nosokomial. Pemahaman
akan tindakan pencegahan diperlukan untuk mengatasi
infeksi nosokomial.
DAFTAR PUSTAKA
1. Nosocomial infection. [disitasi 21 Januari 2009]. Tersedia
dari : www.en.wikipedia.org/wiki/Nosocomial_infection.
2. Epidemiology of nosocomial infections. Dalam : Ducel G,
Fabry J, Nicolle L, penyunting. Prevention of
hospitalacquired infections, a practical guide. Edisi ke-2.
Malta : World Health Organization; 2002. h. 4-8. [disitasi
21
Januari 2009]. Tersedia dari : Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in
www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/who
cdscsreph200212.pdf.
3. Introduction. Dalam : Ducel G, Fabry J, Nicolle L,
penyunting. Prevention of hospital-acquired infections, a
practical guide. Edisi ke-2. Malta : World Health
Organization; 2002. h. 1-3. [disitasi 21 Januari 2009].
Tersedia dari : kortikosteroid pada penyakit alergi anak. Dexa Media.
www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/who
cdscsreph200212.pdf.
4. Preventing nosocomial infections. [disitasi 22 Januari
2009]. Tersedia dari :
www.reproline.jhu.edu/english/4morerh/4ip/IP_manual/20
_Nosocomial.pdf.
5. Asati DP, Sharma VK, Khandpur S, Khilnani GC, Kapil A.
Clinicoetiological study of nosocomial sepsis in
dermatology ward. 13th International congress on
infectious diseases abstracts, poster presentations
2008:e353.
6. Bhatia A. Nosocomial infections and IV infusion systems.
2004. [disitasi 25 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.expresshealthcaremgmt.com/20040915/management
02. shtml.
7. Satyaputra DW. Pengendalian infeksi nosokomial di RSU
Bekasi. Cermin Dunia Kedokteran 1993;82:18-20.
8. Nguyen QV. Hospital-acquired infections. Last updated
2009 Jan 14. [disitasi 22 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.emedicine.medscape.com/article/967022-overview.
9. Broaddus E, Fu R. Hospital-acquired infections. [disitasi
Infeksi nosokomial
21 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.case.edu/med/epidbio/mphp439/Hospital_Acquired_
Infections.htm.
10. CDC definitions of nosocomial infections. [disitasi 23
Januari
2009]. Tersedia dari :
www.medicalcollege.kku.edu.sa/pgcme/Nosocomial/CDC
Definitions.pdf.
11. Hasbullah T, Pengendalian infeksi nosokomial di RS
Persahabatan Jakarta. Cermin Dunia Kedokteran.
1993;82:8-12.
12. Infeksi nosokomial dan kewaspadaan universal. [disitasi 26
Januari 2009]. Tersedia dari :
www.spiritia.or.id/cst/dok/ku1.pdf.
13. Williams WW. Guideline for infection control in hospital
personnel. [disitasi 25 Januari 2009]. Tersedia dari :
www.wonder.cdc.gov/wonder/PrevGuid/p0000446/p0000
446.asp.
14. Modlin RL, Kim J, Maurer D, Bangert C, Stingl G. Innate
and adaptive immunity in the skin. Dalam : Wolff K,
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell
DJ, penyunting. Fitzpatrick’s dermatology in general
medicine. Edisi ke-7. New York : McGraw Hill; 2008. h.
95-114.
15. Vorou R, Remoudaki HD, Maltezou HC. Nosocomial
scabies. Journal of Hospital Infection. 2007; 65: 9-14.
16. Phillips TJ, Odo LM. Decubitus (pressure) ulcers. Dalam :
Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
general medicine. Edisi ke-7. New York : McGraw Hill;
2008. h. 878-86.
17. Jackson S, Gilchrist H, Nesbitt LT. Update on the
dermatologic use of systemic glucocorticosteroids.
Dermatologic Therapy 2007; 20: 187-205.
18. Helmy N, Munasir Z. Pemakaian cetirizine dan
2007; 20: 68-73.
19. Baratawidjaja KG. Imunologi dasar. Edisi ke-7. Jakarta :
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2004. h. 409-29.
20. Kelly SC, Purcell SM. Prevention of nosocomial infection
during dermoscopy?. Dermatol Surg. 2006; 32: 552-5.
21. Dettenkofer M, Wilson C, Ebner W, Norgauer J, Ruden H,
Daschner FD. Surveillance of nosocomial infections in
dermatology patients in a German University hospital. Br J
Dermatol. 149: 620-3.
22. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, other mites,
and pediculosis. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,
Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting.
Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ke-7.
New York : McGraw Hill; 2008. h. 2029-37.
23. Prevention of nosocomial infection. Dalam : Ducel G,
Fabry J, Nicolle L, penyunting. Prevention of
hospitalacquired infections, a practical guide. Edisi ke-2.
Malta : World Health Organization; 2002. h. 30-7. [disitasi
21
Januari 2009]. Tersedia dari :
41
 www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/who
cdscsreph200212.pdf
24. Musadad DA, Lubis A, Kosnodiharjo. Kebiasaan cuci
tangan petugas rumah sakit dalam pencegahan infeksi
nosokomial. Cermin Dunia Kedokteran. 1993; 82: 28-31.