IDENTITAS KEPALA PERPUSTAKAAN DAN PENILAI

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah :
2. NSS/NISN :
3. Status :
4. Alamat Sekolah
a. Jalan :
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :
5. Kepala Perpustakaan
a. Nama :
b. Status PNS :
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. TMT sebagai Kepala Perpustakaan :
h. TMT Perpustakaan di sekolah ini :
i. Periode penilaian :
6. Komite Sekolah
a. Nama :
b. Telp. :

B. PENILAI
1. Waktu Pelaksanaan
a. Tgl. Awal Pemantauan :
b. Tgl. Akhir Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/gol.TMT :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
f. Telp. :
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN / KOTA
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA PERPUSTAKAAN

A. Nama Sekolah -
B. Nama Kepala Perpustakaan -
C. Kabupaten/Kota -
D. Provinsi -
NILAI KINERJA : 0

NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

1 Merencanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah
1.1. Kriteria: 0
Merencanakan program pengembangan koleksi. 4 3 2 1

1. Rencana pengembangan koleksi tertulis jangka menengah dan teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
panjang dokumen dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen dengan
2. Rencana pengembangan koleksi tahunan lengkap lengkap lengkap lengkap
I
3. Dokumen skala prioritas pengembangan koleksi pada tahun
N
D
berjalan
I
K
4. Dokumen keterlibatan guru dan siswa dalam pengembangan
A
T
koleksi perpustakaan
O
R
5. Jadwal kegiatan/pelaksanaan Panduan pengembangan koleksi

1.2. Kriteria: 0
Merencanakan pengembangan sarana dan prasarana. 4 3 2 1

1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
sarana dan prasarana dokumen dokumen dengan dokumen dengan dokumen dengan
D
I
2. Program tahunan pengembangan sarana dan prasarana dengan lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program
T
O
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
R

1.3. Kriteria: 0
Merencanakan pengembangan SDM tenaga perpustakaan 4 3 2 1

1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang SDM teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
2. Program tahunan pengembangan SDM prasarana bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program dengan lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
T
O
R

1.4. Kriteria: 0
Merencanakan anggaran 4 3 2 1

I
N
1. program perencanaan anggaran perpustakaan teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D
I
2. Dokumen sumber-sumber anggaran bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
K
A
3. Dokumen skala prioritas perencanaan program lengkap lengkap lengkap lengkap
T
O
4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
R

1.5. Kriteria: 0
1. Merencanakan program promosi perpustakaan. 4 3 2 1

I
1. program rencana pengembangan jangka bidang promosi teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N 2. program tahunan pengembangan promosi perpustakaan bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I 3. Dokumen bentuk promosi dengan lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A 4. Jadwal kegiatan / pelaksanaan
T
O
R

1.6. Kriteria: 0
1. Merencanakan pengembangan program Kualifikasi tenaga 4 3 2 1
perpustakaan.

1. Program rencana pengembangan jangka panjang bidang teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
kualifikasi tenaga perpustakaan sekolah bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
2. program tahunan pengembangan bidang kualifikasi tenaga lengkap lengkap lengkap lengkap
I
N perpustakaan sekolah
D
I 3. Hasil analisis kualifikasi tenaga perpustakaan sekolah sesuai
K
A dengan kebutuhan sekolah
T
O 4. Dokumen skala prioritas perencanaan program
R
5. Jadwal kegiatan / pelaksanaan

1.7. Kriteria: 0
1. Merencanakan pengembangan program Kompetensi tenaga 4 3 2 1
perpustakaan sekolah

1. Program rencana pengembangan jangka panjang bidang teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
kompetensi tenaga perpustakaan sekolah bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
2. program tahunan pengembangan kompetensi tenaga lengkap lengkap lengkap lengkap
N
D
perpustakaan sekolah
I
K
3. Hasil analisis kompetensi tenaga perpustakaan sekolah sesuai
A
T
dengan kebutuhan sekolah
O
R
4. Dokumen skala prioritas perencanaan program
5. Jadwal kegiatan / pelaksanaan

3 dari 15
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

2 Melaksanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah

2.1. Kriteria: 0
Melaksanakan program pengembangan Koleksi 4 3 2 1

1. Dokumen hasil analisis kebutuhan Pemustaka teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

I
N 2. Dokumen Kebijakan Pengembangan Koleksi 5 bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I 3. Dokumen hasil seleksi bahan pustaka dengan lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A 4. Dokumen Pengadaan bahan pustaka
T
O 5. Berita Acara Penyiangan
R

2.2. Kriteria: 0
1. Melaksanakan pengembangan sarana dan Prasarana 4 3 2 1

1. Dokumen hasil Analisis Kebutuhan Sarana dan Prasarana

I 2. Dokumen kebijakan pengembangan Sarana dan Prasarana teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N
D 3. Rambu-rambu pengembangan sarana dan prasarana bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
I
K
4. Jadwal Pelaksanaan pengembangan sarana dan prasarana dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap dengan lengkap
A
T
O
R

2.3. Kriteria: 0
1. Melaksanakan pengembangan SDM tenaga Perpustakaan 4 3 2 1

1. Analisis Kebutuhan pengembangan SDM Tenaga Perpustakaan teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Dokumen kebijakan pengembangan SDM Tenaga Perpustakaan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
N
3. Dokumen syarat-syarat SDM Tenaga Perpustakaan lengkap lengkap lengkap lengkap
D
I
4. Program peningkatan kompetensi melalui diklat, seminar,
K
A
workshop dan kegiatan lainnya
T
O
R

2.4. Kriteria: 0
Merealisasikan anggaran sesuai dengan Program 4 3 2 1

1. Dokumen hasil analisis kebutuhan pengembangan koleksi teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
2. Daftar inventaris koleksi yang dimiliki 5 bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik dengan
N
D
3. Daftar bahan pustaka yang harus dimiliki dengan lengkap dengan lengkap lengkap lengkap
I
K
4. Dokumen prioritas keperluan koleksi
A
T
5. Tata cara pengadaan bahan pustaka
O
R

2.5. Kriteria: 0
1. Menginventarisasi buku-buku perpustakaan 4 3 2 1

I 1. Buku induk perpustakaan yang berisi catatan data buku teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N
D 2. Adanya nomor buku bukti fisik bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik
I
K 3. Adanya Label buku dengan lengkap dengan lengkap lengkap dengan lengkap
A
T 4. Adanya identitas pada buku
O
R

2.6. Kriteria: 0
1. Mengawasi keluar masuknya buku dari peminjam 4 3 2 1

1. Adanya aturan peminjaman teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

I
2. Buku peminjaman dan pengembalian koleksi yang dipinjam bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
N
D
3. Surat tagihan bila anggota terlambat mengembalikan koleksi dengan dengan dengan dengan
I 4. Dokumen pemeriksaan kelengkapan koleksi
K
A
lengkap lengkap lengkap lengkap
T
O
R

2.7. Kriteria: 0
1. Mengoptimalkan pembuatan katalog 4 3 2 1

1. Terdapat panduan pembuatan katalog teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

I
N
2. Tersedia katalog sesuai dengan Pedoman bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I
3. Terdapat katalog di perpustakaan lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A
4. Katalog yang tersedia memudahkan pemustaka dalam mencari
T
O
koleksi
R

2.8. Kriteria: 0
1. Mengoptimalkan penyusunan atau Penempatan buku- 4 3 2 1
buku/koleksi sesuai dengan sistem klasifikasi

1. Buku tersusun rapi sesuai dengan kelas teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
2. Buku tersusun secara sistematis bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I
3. Terdapat tanda/ciri yang memudahkan pemustaka mencari buku lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A
4. Tanda buku jelas terlihat pemustaka
T
O
R

2.9. Kriteria: 0
1. Mendata pengunjung dan pengguna perpustakaan dalam bentuk 4 3 2 1
grafik

4 dari 15
 0

NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

I 1. Terdapat data pengunjung harian teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
N
D 2. Terdapat buku kunjungan perpustakaan /rekaman kunjungan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
K 3. Grafik yang disusun terlihat jelas lengkap lengkap lengkap lengkap
A
T
4. Grafik dibuat secara berkala
O
R

3 Mengevaluasi Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah

3.1. Kriteria: 0
Mengevaluasi program pengembangan koleksi. 4 3 2 1

1. Program Evaluasi pengembangan koleksi jangka panjang teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
2. Program Evaluasi tahunan pengembangan koleksi bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I
3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan lengkap lengkap lengkap lengkap
K 4. Hasil analisis pelaksanaan program
A
T 5. Laporan Evaluasi program pengembangan koleksi
O
R

3.2. Kriteria: 0
1. Mengevaluasi pengembangan sarana dan prasarana. 4 3 2 1

1. program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
sarana dan prasarana bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
N 2. Program tahunan pengembangan sarana dan prasarana lengkap lengkap lengkap lengkap
D
I 3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
K
A 4. Hasil analisis pelaksanaan program
T
O 5. Laporan Evaluasi pengembangan sarpras
R

3.3. Kriteria: 0
1. Mengevaluasi pengembangan SDM tenaga perpustakaan. 4 3 2 1

1. Program perencanaan pengembangan jangka panjang bidang teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
pengembangan SDM bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
N 2. Program tahunan pengembangan SDM lengkap lengkap lengkap lengkap
D
I 3. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
K
A 4. Hasil analisis pelaksanaan program
T
O 5. Laporan Evaluasi pengembangan SDM
R

3.4. Kriteria: 0
Mengevaluasi anggaran sesuai dengan program 4 3 2 1

1. Program tahunan perencanaan penganggaran perpustakaan teridentifikasi lebih teridentifikasi 4-3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Rencana kegiatan operasional berdasarkan jadwal dan nilai dari 5-6 bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
anggaran dengan lengkap lengkap lengkap lengkap
3. laporan daya serap anggaran secara berkala (bisa bulanan,
I
N triwulan atau enam bulan)
D
I 4. Buku kas, buku besar dan lain lain
K
A 5. Hasil evaluasi pelaksanaan program tahun berjalan
T
O 6. laporan keuangan
R

3.5. Kriteria: 0
1. Mengevaluasi isi buku-buku perpustakaan. 4 3 2 1

1. Program tahunan perencanaan evaluasi buku perpustakaan teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Kriteria evaluasi buku bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I 3. Jadwal kegiatan evaluasi buku lengkap lengkap lengkap lengkap
N
D 4. Barita acara penarikan buku yang tidak sesuai dengan kriteria
I
K
evaluasi
A
T
5. Laporan Evaluasi buku-buku perpustakaan
O
R

3.6. Kriteria: 0
1. Mengevaluasi keluar masuknya buku dari peminjam. 4 3 2 1

1. Sistem sirkulasi peminjaman/ pengembalian buku perpustakaan teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Rekaman peminjam buku baik manual maupun elektronik bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I 3. Rekaman buku yang terlambat dikembalikan baik manual maupun lengkap lengkap lengkap lengkap
N
D elektronik
I
K
4. Surat penagihan bagi yang terlambat mengembalikan
A
T
5. Laporan statistik peminjaman
O
R

3.7. Kriteria: 0
1. Mengevaluasi penyusunan atau penempatan buku-buku sesuai 4 3 2 1
dengan sistem klasifikasi

1. Program kerja penempatan buku (shelving) teridentifikasi 4- teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

2. Katalog shelflist (penempatan buku) 5 bukti fisik bukti fisik dengan bukti fisik dengan dokumen dengan
I
N 3. Daftar kegiatan penempatan dan pengembalian buku yang telah dengan lengkap lengkap lengkap lengkap
D
I selesai digunakan
K
A 4. Statistik buku yang dibaca ditempat
T
O 5. Laporan kegiatan
R

5 dari 15
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

4 Melaksanakanpengelolaan Informasi
4.1. Kriteria: 0
Memiliki pengetahuan tentang penerbitan 4 3 2 1

Adanya analisis penerbit Ada daftar Ada daftar Ada daftar Ada daftar
I
N
penerbit dalam penerbit dalam penerbit dalam penerbit dalam
D
I dan luar negeri dan beserta dan luar negeri negeri
K
A beserta karakteristik
karakteristik terbitannya
T
O
R
terbitannya

4.2. Kriteria: 0
Memiliki pengetahuan tentang karya sastra 4 3 2 1

Adanya koleksi karya sastra Adanya karya Adanya karya Adanya karya Adanya karya
sastra Indonesia sastra Indonesia sastra Indonesia sastra Indonesia
dalam berbagai dalam berbagai dalam berbagai populer
I
N
D
I
K
bentuk dan bentuk dan angkatan
A
T angkatan serta angkatan
O
R karya sastra dunia

4.3. Kriteria: 0
Memiliki pengetahuan sumber biografi tokoh nasional dan dunia 4 3 2 1

I
N
Adanya koleksi sumber biografi Adanya koleksi Adanya koleksi Adanya koleksi Adanya koleksi
D
I biografi tokoh biografi tokoh biografi tokoh biografi tokoh
dalam 4 bidang dalam 3 bidang dalam 2 bidang dalam 1 bidang
K
A
T
O
R
atau lebih
4.4. Kriteria: 0
Menggunakan berbagai alat bantu seleksi untuk pemilihan bahan 4 3 2 1
perpustakaan.

Alat bantu seleksi yg digunakan seperti : Katalog penerbit, Timbangan Dapat Dapat Dapat Dapat
Buku, Pembahasan Buku. menunjukkan 4 menunjukkan 3 menunjukkan 2 menunjukkan 1
I
atau lebih alat alat bantu seleksi alat bantu seleksi alat bantu seleksi
N
D bantu seleksi terbaru terbaru terbaru
I
K terbaru (ditunjukkan (ditunjukkan (ditunjukkan
A
T
O
(ditunjukkan dengan tahun dengan tahun dengan tahun
R dengan tahun terbitan) terbitan) terbitan)
terbitan)

4.5. Kriteria: 0
1. Mengkoordinasi pemilihan bahan perpustakaan bekerjasama 4 3 2 1
dengan tenaga pendidik/guru bidang studi.

I
N
Bukti-bukti permintaan dari guru yang didokumentasikan dan dapat Ada bukti Ada bukti Ada bukti Ada bukti
D ditunjukkan pada saat penilaian. permintaan lebih permintaan dari permintaan dari permintaan
I
K
A dari 75% 50-75% 25-50% kurang dari 25%
T
O
R
pengguna pengguna pengguna pengguna

4.6. Kriteria: 0
1. Mendayagunakan teknologi informasi untuk keperluan perawatan 4 3 2 1
bahan perpustakaan.

Daftar bahan pustaka yang didaur ulang, discan dijadikan digital, Lebih dari 75% 50 - 75% koleksi Lebih dari 25 Kurang dari 25%
I
N dalam periode tertentu koleksi yang perlu yang perlu -50% koleksi yang koleksi yang perlu
D
I
K perawatan selesai perawatan selesai perlu perawatan perawatan selesai
A
T didaur ulang didaur ulang selesai didaur didaur ulang
O
R ulang

5 Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan

5.1. Kriteria: 0
Mengorganisasi penyusunan deskripsi bibliografis (pengkatalogan) 4 3 2 1
sesuai dengan Pedoman Katalogisasi Perpustakaan yang diterbitkan
oleh Perpustakaan Nasional RI
1. Buku Pedoman Katalogisasi teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N 2. Draf deskripsi katalog bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I 3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital lengkap lengkap lengkap lengkap
K
A 4. Katalog yang dapat diakses melalui tercetak dan/atau digital
T
O
R

5.2. Kriteria: 0
1. Mengorganisasi penentuan klasifikasi Menggunakan Dewey 4 3 2 1
Decimal Classification.(DDC)

1. Alat bantu buku DDC yang digunakan (ediisi lengkap, edisi ringkas teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
atau edisi terjemahan) bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
N
2. Draf penentuan notasi DDC lengkap lengkap lengkap lengkap
D
I
3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital
K
A
terdapat notasi DDC
T
O
4. Katalog dengan notasi DDC yang dapat diakses melalui tercetak
R dan/atau digital

6 dari 15
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
5.3. Kriteria: 0
1. Mengorganisasi penentuan tajuk subyek. 4 3 2 1

1. Alat bantu buku berjudul ”Daftar Tajuk Subyek “ atau lainnya yang teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
setara bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
N
2. Draf penentuan tajuk subyek lengkap lengkap lengkap lengkap
D 3. Katalog dalam bentuk tercetak dan atau digital
I
K terdapat tajuk subyek
A
T 1. Katalog dengan tajuk subyek yang dapat diakses melalui tercetak
O
R dan/atau digital

5.4. Kriteria: 0
1. Mengorganisasi pengelolaan data bibliografis 4 3 2 1

1. katalog pengarang teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

I
N 2. katalog judul bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
3. katalog subyek
I
K
4. katalog sesuai dengan susunan koleksi di rak daftar pengerakan lengkap lengkap lengkap lengkap
A
T
O atau daftar pengerakan (shelf list)
R

5.5. Kriteria: 0
1. Mengorganisasi pemanfaatan teknologi Informasi dan komunikasi 4 3 2 1
untuk pengorganisasian dan penelusuran informasi.

1. Pengkalan data bibliografi teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1

2. OPAC (Online Public Access Catalog) untuk penelusuran bukti fisik dengan
I
N lengkap bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
D
I
melalui pengarang lengkap lengkap lengkap
K
A 3. OPAC untuk penelusuran melalui judul
T
O 4. OPAC untuk penelusuran melalui subyek
R

5.6. Kriteria: 0
1. Mengorganisasi penyusunan program layanan jasa informasi 4 3 2 1

1. Program kerja layanan jasa informasi teridentifikasi 4-5 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I 2. Memiliki layanan informasi referensi bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
N
D 3. Memiliki layanan informasi serial (majalah, jurnal dan lain lain) lengkap lengkap lengkap lengkap
I
K
4. Memiliki layanan informasi berceritera
A
T
5. Memiliki layanan bantuan penelusuran informasi
O
R

5.7. Kriteria: 0
1. Mengorganisasi bimbingan penggunaan perpustakaan bagi 4 3 2 1
pengguna perpustakaan (User instruction).

I
N
1. Program kerja bimbingan pengguna teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D 2. Materi yang telah disusun bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
K 3. Jadwal kegiatan lengkap lengkap lengkap lengkap
A
T 4. Hasil evaluasi dan laporan
O
R

6 Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi

6.1. Kriteria: 0
Melakukan analisis kebutuhan pemanfaatan teknologi informasi 4 3 2 1
dalam pengelolaan perpustakaan

1. Data kondisi jumlah komputer (hardware) perpustakaan sekolah teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
pada saat ini bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
2. Data kondisi jaringan internet perpustakaan sekolah pada saat ini lengkap lengkap lengkap lengkap
N 3. Data kebutuhan tehnologi informasi & komputer pengguna
D
I perpustakaan
K
A 4. Data kelebihan dan kelebihan perangkat lunak (software)
T
O pengelolaan perpustakaan
R

6.2. Kriteria: 0
Melaksanakan penerapan teknologi informasi dalam pengelolaan 4 3 2 1
perpustakaan.

1. Tersedia dan digunakan komputer (hardware) untuk perpustakaan teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
sekolah bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
I
2. Tersedia dan digunakannya jaringan internet untuk perpustakaan lengkap lengkap lengkap lengkap
N sekolah
D
I 3. Pelaksanaan tehnologi informasi dalam pengelolaan perpustakaan
K
A 4. Penggunaan software pengelolaan perpustakaan yang telah dipilih
T
O
R

6.3. Kriteria: 0
1. Membimbing pengguna perpustakaan dalam pemanfaatan 4 3 2 1
teknologi informasi (TIK) dalam memfasilitasi proses belajar
mengajar.

1. Melaksanakan bimbingan pemanfaatan TIK kepada guru secara teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1 Tidak ada bukti
I
terjadwal bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan fisik
N
D
2. Melaksanakan bimbingan pemanfaatan TIK kepada siswa secara lengkap lengkap lengkap
I
K
terjadwal
A
T
3. Memberikan layanan bimbingan pemanfaatan TIK dalam kegiatan
O
R
pembelajaran

7 dari 15
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN

7 Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi Perpustakaan

7.1. Kriteria: 0
1. Melaksanakan program membaca. 4 3 2 1

Terdapat program membaca Ada program dan Ada program Melakukan Belum
I
N
D
bukti pelaksanaan namun tidak ada promosi namun melaksanakan
I
K promosi bukti pelaksanaan tidak terprogram promosi baru
A
T promosi sebatas rencana
O
R

7.2. Kriteria: 0
Mengidentifikasi literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah. 4 3 2 1

Data tingkatan literasi informasi pengguna perpustakaan sekolah Data yang Data yang Data hasil Belum melakukan
I
N
bersumber dari bersumber dari pengamatan pengamatan
D
I angket dari angket dari guru namun sudah
K
A seluruh komunitas atau siswa direncanakan
T
O
R
sekolah

7.3. Kriteria: 0
1. Menyusun panduan materi bimbinganLiterasi informasi sesuai 4 3 2 1
dengan kebutuhan pengguna.

Ada panduan materi bimbingan literasi informasi Membuat modul Membuat modul Ada panduan tapi Belum ada atau
I
N
D dan digunakan namun tidak bukan berupa belum menyusun
I
K oleh pemustaka digunakan modul panduan namun
sudah
A
T
O
R direncanakan

7.4. Kriteria: 0
1. Membimbing pengguna mencapai kemampuan literasi informasi. 4 3 2 1

I
Ada pelaksanaan bimbingan literasi informasi Ada program dan Ada program Melakukan Belum melakukan
N
D bukti pelaksanaan namun tidak ada bimbingan namun bimbingan namun
I
K bimbingan bukti pelaksanaan tidak terprogram sudah
A
T
O
direncanakan
R

7.5. Kriteria: 0
Melakukan promosi perpustakaan 4 3 2 1

1. Adanya informasi tentang koleksi perpustakaan terbaru teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
2. Adanya himbauan untuk menggunakan koleksi perpustakaan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
N
D
3. Adanya pajangan koleksi baru lengkap lengkap lengkap lengkap
I
K
4. Adanya media promosi jasa perpustakaan (brosur, papan
A
T
pengumuman, selebaran dan lain-lain)
O
R

8 Menerapkan Wawasan Kependidikan

8.1. Kriteria: 0
Merumuskan visi dan misi perpustakaan sekolah berdasarkan tujuan 4 3 2 1
dan fungsi sekolah/madrasah dalam konteks pendidikan nasional.

I
N
1. Rumusan visi perpustakaan sekolah/madrasah teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
D
I
2. Rumusan misi perpustakaan sekolah/madrasah bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
K
A
3. Rumusan tujuan perpustakaan sekolah/madrasah lengkap lengkap lengkap lengkap
T
O
4. Rumusan fungsi sekolah/madrasah
R

8.2. Kriteria: 0
Menerapkan kegiatan perpustakaan sekolah dalam mendukung 4 3 2 1
pelaksanaan kurikulum.

1. Dokumen penyediaan koleksi yang sesuai kurikulum (buku teks, teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
buku penunjang, koleksi referensi dan koleksi referensi guru) bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
2. Jadwal kegiatan yang diselenggarakan di perpustakaan yang lengkap lengkap lengkap lengkap
I
mendukung kurikulum (misalnya, diskusi buku, merayakan bulan
N
D
bahasa atau bulan kunjung perpustakaan nasional)
I
K
3. Adanya buku-buku yang sesuai kurikulum
A
T
4. Adanya bahan pustaka non cetak yang sesuai kurikulum
O
R

8.3. Kriteria: 0
Menerapkan perpustakaan sebagai pusat sumber belajar. 4 3 2 1

1. Penataan ruangan yang kondusif untuk belajar teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
2. Penyediaan berbagai petunjuk (poster, brosur, rambu-rambu) bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan
untuk memudahkan pengguna memanfaatkan perpustakaan lengkap lengkap lengkap lengkap
I 3. Memfasilitasi kegiatan belajar siswa berdasarkan tugas-tugas yang
N
D
diberikan guru (menyediakan layanan cetak, menyediakan komputer,
I
K
dan lain-lain)
A
T
4. Memfasilitasi sumber-sumber belajar yang memungkinkan siswa
O
R
belajar di luar kurikulum

8 dari 15
 NO KOMPONEN SKOR PENILAIAN
8.4. Kriteria: 0
Mengembangkan perpustakaan sebagai sumber belajar mandiri. 4 3 2 1

1. Tersedianya fasilitas untuk kegiatan belajar di luar kelas. teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1 Tidak
I
N 2. Tersedianya waktu layanan yang memadai untuk kegiatan belajar bukti fisik dengan bukti fisik dengan bukti fisik dengan teridentifikasi
D
I di luar kelas lengkap lengkap lengkap bukti fisiknya
K
A 3. Tersedianya koleksi yang mendukung kegiatan belajar mandiri
T
O
R

9 Kepribadian Dan Sosial

9.1. Kriteria: 0
Memiliki integritas yang tinggi 4 3 2 1

I
N
1. Menghadiri kegiatan tepat waktu Teramati 4 Teramati 3 Teramati 2 Teramati 1
D
I
2. Berpenampilan bersih dan rapi karakter karakter karakter karakter
K
A
3. Bersikap jujur dan adil
T
O
4. Berperilaku sopan, sabar dan ramah
R

9.2. Kriteria: 0
1. Memiliki etos kerja yang tinggi 4 3 2 1

I
N
1. Mengikuti prosedur kerja Teramati 4 Teramati 3 Teramati 2 Teramati 1
D
I
2. Ada evaluasi diri karakter karakter karakter karakter
K 3. Fokus pada tugas yang diberikan
A
T 4. Mengupayakan hasil kerja yang terbaik
O
R

9.3. Kriteria: 0
1. Membangun hubungan sosial 4 3 2 1

1. Duduk dalam salah satu kepanitiaan adhoc di sekolah teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N 2. Bekerjasama dengan guru bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
D
I
3. Terlibat dalam kegiatan intra dan ekstra kulikuler sekolah
K
A
4. Program yang mendekatkan perpustakaan dengan siswa misalnya
T
O
program “mitra perpustakaan”
R

9.4. Kriteria: 0
Membangun komunikasi 4 3 2 1

1. Membina jalinan komunikasi dengan orangtua murid atau komite teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
sekolah bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
I
N 2. Menjalin komunikasi dengan instansi luar terkait seperti penerbit
D
I dan atau perpustakaan lain
K
A 3. Menjadi anggota asosiasi profesi atau forum sejenis
T
O 4. Membina komunikasi dengan seluruh komunitas sekolah
R

10 Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan

10.1. Kriteria: 0
1. Mengembangkan ilmu 4 3 2 1

1. Karya tulis bidang perpustakaan 1 karya tulis selama 1 semester Membuat karya Membuat resensi Membuat indeks Membuat
I 2. Membuat abstrak tulis dan abstrak bibliografi
N
D 3. Membuat resensi koleksi terbaru
I
K 4. Membuat indeks majalah
A
T 5. Membuat bibliografi
O
R

10.2. Kriteria: 0
1. Menghayati etika profesi 4 3 2 1

I
N
1. Menerapkan etika profesi (berdasarkan pengamatan sejawat dan teramati 3 teramati 2 teramati 1 Tidak teramati
D
I
siswa) karakteristik karakteristik karakteristik karakteristik
K
A
2. Menghormati hak atas kekayaan intelektual
T 3. Menghormati privasi pengguna
O
R

10.3. Kriteria: 0
3. Menunjukkan kebiasaan membaca 4 3 2 1

1. Adanya daftar buku yang telah dibaca (dalam jurnal baca, atau teridentifikasi 4 teridentifikasi 3 teridentifikasi 2 teridentifikasi 1
I
N
blog) bukti fisik bukti fisik bukti fisik bukti fisik
D
I
2. Mengetahui perkembangan penerbitan buku terbaru
K
A
3. Mengetahui perkembangan buku dalam bidang tertentu
T
O
4. Menyenggarakan diskusi buku
R

9 dari 15
 SEBARAN SKOR HASIL PENILAIAN

A. Nama Sekolah : -
B. Nama Kepala Perpustakaan : -
C. Kab/Kota : -
D. Provinsi : -

KOMPONEN SKOR NILAI KINERJA

1. Merencanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah 0 KONVERSI NILAI
KINERJA KE
2. Melaksanakan Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah 0 0 PERSENTASE ANGKA
3. Mengevaluasi Program Perpustakaan Sekolah/Madrasah 0 KREDIT
4. Melaksanakanpengelolaan Informasi 0 SEBUTAN
5. Mengorganisasi Layanan Jasa Informasi Perpustakaan 0
6. Menerapkan Teknologi Informasi Dan Komunikasi 0
7. Menerapkan Program Literasi Informasi Dan Promosi Perpustakaan 0
8. Menerapkan Wawasan Kependidikan 0 - 0%
9. Kepribadian Dan Sosial 0
10. Mengembangkan Profesionalitas Kepustakawanan 0
TOTAL = 0

Penilai,

-
 REKAPITULASI NILAI KINERJA GURU YANG DIBERI TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Guru -

JUMLAH RERATA NILAI PER KOMPONEN

NO. REKAP NILAI KINERJA
KOMP. ASPEK INDIK. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. HASIL 10 55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Nama Guru : -
Status PNS : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan Fungsional : -
NUPTK : -
TMT sebagai Ka Perpustakaan : -
TMT Perpustakaan di sekolah ini : -
Periode penilaian : -
Unit Kerja : -

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai berikut:

Persetujuan
(Persetujuan ini hanya ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam
form ini dan menyatakan setuju. ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Nama Penilai

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal Tanggal
INSTRUMEN PENILAIAAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA PERPUSTAKAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

Menyatakan bahwa:
Nama : -
NIP : -
Pangkat/golongan ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : -

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan dengan penilaian sebagai berikut:

KOMPONEN KODE SKOR RATA-RATA

1. Kepribadian ### 0
2. Sosial ### 0
3. Pengorganisasian guru, laboran/teknisi ### 0
4. Pengelolaan program dan administrasi ### 0
5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi ### 0
6. Pengembangan dan inovasi ### 0
7. Lingkungan dan K3 ### 0
Total 0

Kesimpulan:

1. Nilai Kumulatif =

2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja =

3. Konversi nilai kinerja keangka kredit =

Guru yang dinilai Penilai,