Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm.

67-84

DIAGNOSIS DAN TERAPI DEEP BRAIN STIMULATION PADA PENYAKIT

PARKINSON

DIAGNOSIS AND THERAPY DEEP BRAIN STIMULATION IN PARKINSON

DISEASE
Eudon Muliawan*, Seilly Jehosua*, Rizal Tumewah*

sinapsunsrat@gmail.com

*Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado

ABSTRAK
Seorang wanita berusia 44 tahun dengan penyakit Parkinson yang telah menunjukkan gejala yang
lebih awal sejak 8 tahun yang lalu pada umur 36 tahun dan telah menjalani terapi Deep Brain
Stimulation. Setelah menjalani terapi tersebut pasien menjukkan perbaikan klinis yang bermakna,
begitu pula peningkatan kualitas hidup. Dengan terapi ini pula, pengobatan berkurang hingga 50-
80%.

Kata Kunci: Deep Brain Stimulation, penyakit Parkinson, terapi.

ABSTRACT
Female 44 years old with Parkinson disease that already shows symptom early since 8 years ago
at 36 years old and already had Deep Brain Stimulation therapy. After that therapy patient shows
clinical improvement, also increased patient’s quality of life. With this therapy, medication
reduced to 50–80%

Keywords: Deep Brain Stimulation, Parkinson disease, therapy.

67
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

PENDAHULUAN penemuan-penemuan patologis di mana

Penyakit Parkinson adalah salah satu didapatkan lesi dengan proses
penyakit neurodegeneratif yang paling degeneratif terutama di daerah limbik.
banyak dialami pada umur lanjut dan Kriteria diagnosis didasarkan
jarang dibawah umur 30 tahun. Biasanya atas klinis dari pasien menurut Hudges
mulai timbul pada usia 40-70 tahun dan dan Roller. Secara klinis memiliki
mencapai puncak pada dekade keenam karakteristik komplikasi motorik berupa
Penyakit Parkinson yang mulai sebelum tremor, rigiditas, brandikinesia, dan
umur 20 tahun disebut sebagai Juvenile hilangnya refleks postural, selain itu
Parkinsonism.1 juga terdapat gangguan non motorik
Penyakit Parkinson lebih banyak lainnya. Terdapat 5 stadium perjalan
pada pria dengan rasio pria penyakit. Penyakit Parkinson sendiri
dibandingkan wanita 3:2. Penyakit merupakan subklasifikasi dari
Parkinson meliputi lebih dari 80 % parkinsonisme idiopatik dan mencakup
parkinsonism. Di Amerika Utara 80% dari seluruh kasus parkinsonisme.
meliputi 1 juta penderita atau 1 % dari Tatalaksana dari Penyakit
populasi berusia lebih dari 65 tahun. Parkinson dapat dilakukan secara
Penyakit Parkinson mempunyai farmakologis maupun non farmakologis,
prevalensi 160 per 100.000 populasi dan terapi non farmakologis seperti tindakan
angka kejadiannya berkisar 20 per Deep Brain Stimulation (DBS) yang
100.000 populasi. Keduanya meningkat merupakan salah satu bentuk dari
seiring dengan bertambahnya umur. pembedahan stereotaktik, saat ini telah
Pada umur 70 tahun, prevalensi dapat menjadi pilihan utama dari prosedur
mencapai 120 dan angka kejadian 55 operasi pada Penyakit Parkinson.
kasus per 100.000 populasi pertahun. Berikut ini akan dilaporkan
Dengan semakin meningkatnya usia sebuah kasus penyakit Parkinson yang
harapan hidup prevalensi Penyakit telah dilakukan tindakan DBS dengan
Parkinson akan semakin meningkat. menekankan pada aspek diagnosis dan
Kematian biasanya tidak disebabkan terapi.
oleh penyakit Parkinson sendiri tetapi
oleh karena terjadinya infeksi KASUS
1-3
sekunder. Seorang wanita usia 44 tahun, seorang
Telah terbukti penurunan pendeta, tinggal di Kalasey, datang di
neurotransmitter dopamine sebagai poliklinik RS Pancaran Kasih tanggal 18
penyebabnya dan disokong dengan Februari 2017 untuk melanjutkan

68
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84
pengobatan penyakit Parkinson. Pasien
mengkonsumsi terapi berupa kombinasi
levodopa 100 mg, carbidopa 25 mg, dan
entacapone 200 mg sebanyak empat
tablet setiap harinya, keluhan pada
pasien terkontrol dengan baik dengan
obat tersebut dan dengan terapi DBS
yang dilakukan pada bulan September
2016.
Pada awalnya kurang lebih
delapan tahun yang lalu pasien mulai
mengeluhkan kesulitan saat menulis
dimana tulisan pasien menjadi
berukuran kecil dan bergerigi, tidak
halus dan berbentuk rapi seperti
sebelumnya, namun keluhan tersebut
tidak lakukan pemeriksaan atau
penanganan lebih lanjut oleh pasien.
Keluhan kemudian bertambah dimana
kedua tangan dan kaki pasien mulai
menjadi kaku dan sulit untuk bergerak
secara bersamaan, hal ini membuat
pasien mencari pertolongan ke dokter.
Kurang lebih empat tahun yang lalu
pasien berobat dinyatakan menderita
penyakit Parkinson dan mendapatkan
terapi berupa levodopa 100 mg yang
dikonsumsi tiga kali sehari, keluhan saat
itu berkurang dan pasien dapat
beraktifitas seperti biasanya, pasien
tidak pernah kontrol kembali ke dokter
dan hanya membeli dan menyesuaikan
sendiri dosis obat yang didapat dari
dokter sebelumnya hingga pada
akhirnya pasien mengkonsumsi kurang
69
lebih sepuluh tablet levodopa 100 mg
setiap harinya, namun keluhan tidak
membaik, bahkan bertambah berat.
Pasien kemudian memeriksakan
dirinya ke rumah sakit di Malaysia
dimana pasien disarankan untuk
dilakukan tindakan DBS, dan setelah
mendapat berbagai masukan pasien
memutuskan untuk dilakukan tindakan
DBS di Jakarta. Keluhan pasien saat itu
berupa tremor saat beristirahat, kaku
pada seluruh tubuh sehingga pasien sulit
untuk berjalan, dan lama untuk bisa
memulai suatu aktifitas. Pasien dalam
pengobatan dengan levodopa 100 mg
dua belas tablet setiap harinya. Setelah
dilakukan tindakan DBS di nukleus
subtalamikus (NST) keluhan pasien
berkurang dimana pasien tidak
mengeluhkan adanya tremor, kekakuan
tubuh yang berkurang, dapat dengan
mudah memulai aktifitas, namun
terdapat gerakan tubuh yang tidak
disadari oleh pasien pada lengan sebelah
kiri setelah operasi, mengkonsumsi
terapi berupa kombinasi levodopa 100
mg, carbidopa 25 mg, dan entacapone
200 mg sebanyak empat tablet setiap
harinya. Saat ini pasien melakukan
kontrol berkala setiap enam bulan sekali,
dan penggantian baterai setiap lima
tahun sekali.
Riwayat penyakit dahulu berupa
riwayat darah tinggi, penyakit kencing
manis, kolesterol tinggi, penyakit
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

jantung, penyakit paru dan stroke ditengah, tidak terdapat struma maupun
sebelumnya disangkal. Riwayat trauma nodul, tidak terdengar bruit karotis. Pada
pada kepala maupun anggota tubuh pemeriksaan dada dengan inspeksi
lainnya disangkal. Riwayat ditemukan bentuk dada yang normal,
mengkonsumsi obat-obatan ataupun simetris, tidak terdapat jejas atau
suplemen makanan secara rutin deformitas dengan permukaan terangkat
disangkal. bersamaan saat inspirasi, tidak ada
Riwayat dari keluarga pasien retraksi, terdapat massa padat berbentuk
dimana tidak ada keluarga pasien yang persegi di bawah kulit dada dengan
pernah mengalami keluhan serupa. jaringan ikat paska operasi DBS, pada
Riwayat sosial penderita auskultasi suara pernafasan
merupakan seorang pendeta, tinggal di bronkovesikular, tidak ditemukan ronki
rumah beton denga ventilasi yang baik, maupun wheezing, pada pemerikaan
terdapat 4 kamar yang dihuni oleh 5 jantung bunyi jantung SI-II reguler,
orang dewasa. Memiliki seorang suami tidak terdapat bunyi jantung tambahan.
dan satu orang anak, riwayat merokok Pada pemeriksaan abdomen cembung,
dan riwayat konsumsi alkohol disangkal. tidak terdapat jejas, bising usus
Pada pemeriksaan fisik status meningkat, tidak ada nyeri tekan, tidak
generalis keadaan umum sedang, ada pekak berpindah, hepar dan lien
kesadaran compos mentis, status tidak teraba. Pada punggung vertebra
antropometri berat badan 60 kg, tinggi ditengah tidak terdapat jejas maupun
badan 160 cm, IMT 23,43. nyeri tekan. Pada pemeriksaan
Pada pemeriksaan tanda vital ekstremitas tidak ditemukan edema,
tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi akral hangat dengan kesan vaskularisasi
nadi 80x/menit regular isi cukup, yang baik.
frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,70C. Pada pemeriksaan fisik status
Pada kepala bentuk normal mesosefalus neurologis, nilai GCS yaitu E4M6V5
terdapat jaringan ikat dan massa padat di total 15, pupil bulat isokor dengan
regio parietal paska operasi DBS, tidak ukuran diameter pupil kanan dan kiri
ditemukan tanda-tanda anemis pada sama besar 3 milimeter, pupil kanan dan
konjungtiva dan tidak ditemukan ikterik kiri reaktif terhadap reaksi cahaya
pada sklera. Pada pemeriksaan leher langsung maupun tidak langsung. Pada
terdapat jaringan ikat paska operasi funduskopi kedua mata didapatkan papil
DBS, tidak ditemukan pembesaran bulat, batas tegas, rasio a : v sebesar 1 :
kelenjar getah bening, trakea terletak 3, terdapat refleks makula, tidak terdapat

70
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

crossing phenomenon, tidak terdapat 37.5%, trombosit 303.000 mm3/ul, Laju

perdarahan. Pemeriksaan tanda rangsang endap darah 12 mm, PT 10.3 detik (10.9
meningeal tidak didapatkan kaku kuduk, detik), APTT 34 detik (33.1 detik), INR
pemeriksaan laseque sebesar >70⁰/>70⁰, 0.94. Pemeriksaan EKG pasien dalam
kernig sebesar >135⁰/>135⁰. Pada batas normal. Hasil x-foto toraks AP:
pemeriksaan nervus kranialis intak. Pada paru dan jantung dalam batas normal
pemeriksaan status motorik tonus otot Pada pemeriksaan MRI kepala
pada anggota gerak atas dan bawah yang dilakukan RS di Malaysia tanggal
kanan maupun kiri meningkat (tipe cog 30 Agustus 2016 sebelum operasi DBS
wheel), refleks fisiologis pada refleks didapatkan MRI kepala yang normal.
bisep ++/++, refleks trisep ++/++,
refleks brakioradialis ++/++, refleks
patella ++/++, refleks achilles ++/++,
refleks patologis pada refleks hoffmann
-/-, refleks tromner -/-, refleks grup
babinski -/-. Status sensorik protopatik
maupun propioseptif tidak terganggu.
Status otonom didapatkan hidrosis
normal, tidak terdapat inkontinensia urin
Gambar 1. X-foto toraks AP
maupun alvi. Tidak ditemukan lagi
tremor istirahat maupun gangguan gait. Pada pemeriksaan CT-scan
Pada pemeriksaan penunjang kepala potongan aksial, sagital, dan
laboratorium tanggal 19 September 2016 koronal tanpa kontras paska operasi
sebelum operasi DBS, didapatkan kadar DBS tanggal 21 September 2016 ialah
hemoglobin 12.5 g/dL, leukosit 8.500 gambaran pneumoensefal regio frontal.
/ul, eritrosit 5.130.000 /uL, hematokrit

a. b.
Gambar 2. MRI kepala a. T1 Sagital b. T2 Koronal
71
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

Gambar 3. CT-scan kepala tanpa kontras

Diagnosis Belum ada pemeriksaan yang

Klinis :Tremor istirahat, rigiditas, definitif dalam mengkonfirmasi
brandikinesia, gangguan diagnosis saat pasien masih hidup.
postur tubuh. Penyakit Parkinson merupakan suatu
Topis : Basal ganglia penyakit gabungan antara klinis gejala
Etiologis : Degeneratif parkinsonisme dengan temuan patologi
Patologis :Inklusi…sitoplasmik anatomi yang spesifik, yaitu hilangnya
eosinofilik Lewy bodies neuron dopaminergik di daerah
Prognosis substansia nigra pars compacta, dengan
Quo ad vitam : Bonam munculnya gambaran inklusi
Quo ad functionam : Dubia at bonam sitoplasmik eosinofilik Lewy bodies.1-5
Quo ad sanationam : Dubia at malam Secara klinis, langkah awal
dalam melakukan diagnosis penyakit
PEMBAHASAN Parkinson ialah melalui anamnesis yang
DIAGNOSIS baik. Pertanyaan yang mendetail
Penyakit Parkinson merupakan penyakit mengenai pasien maupun keluarga
yang didiagnosis berdasarkan klinis dari pasien haruslah dilakukan, dengan
pasien, walaupun merupakan penyakit memastikan adanya gejala premotorik
neurodegeneratif yang umum, penyakit seperti ganguan tidur, hilangnya
ini dapat sulit didiagnosis secara klinis, kemampuan menghidu, dan konstipasi.
terutama jika muncul pada usia yang Riwayat konsumsi obat, baik yang
lebih muda, dan umumnya lima hingga pernah dikonsumsi ataupun yang sedang
sepuluh persen pasien dengan penyakit dikonsumsi oleh pasien. Paparan
Parkinson mengalami kesalahan dalam terhadap toksin dari lingkungan (misal
1-5
diagnosis.

72
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

paparan mangan pada pekerja las besi) tremor istirahat, rigiditas, dan gangguan
perlu ditanyakan.2-3,6 postural maupun gait. Brandikinesia
Pada pemeriksaan klinis, perlu ialah melambatnya pergerakan dengan
diperhatikan jika terdapat gerakan berkurangnya secara progresif amplitudo
tremor yang khas seperti memutar pil atau kecepatan saat dilakukannya
dan brandikinesia. Jika ditemukan gejala gerakan yang bergantian. Perlu
ini secara asimetris makan gejala ini dibedakan antara brandikinesia yang
merupakan gejala yang patognomonik sesungguhnya dengan lambatnya
pada penyakit Parkinson. Gejala pada gerakan tubuh yang biasa terdapat pada
penyakit Parkinson biasanya berbeda pasien dengan menurunnya kekuatan
jika dibandingkan dengan gangguan otot (paresis), spastisitas, atau
Parkinson lainnya, sebab kemunculan kurangnya motivasi (misal oleh depresi),
dan progresiftasnya terjadi asimetris, secara klinis brandikinesia dapat
dengan gangguan gait dan dievaluasi dengan melakukan gerakan
keseimbangan yang terpengaruh berulang dengan secepat dan seluas
kemudian selama perjalanan penyakit. mungkin, seperti membuka dan menutup
Oleh karena itu, perlu untuk telapak tangan, menghentakkan kaki di
mengkonfirmasi hanya terdapat permukaan tanah. Pemeriksa harus
gambaran klinis khas penyakit memperhatikan dengan baik munculnya
Parkinson yang muncul, sehingga gejala perlambatan atau berkurangnya aplitudo
lainnya seperti defisit sistem piramidal, yang progresif, yang akhirnya dapat
sensoris, maupun serebellar harus menyebabkan gerakan yang terhenti
disingkirkan, begitu pula dengan gejala sama sekali. Brandikinesia dapat juga di
demensia penyakit gangguan gerak evaluasi secara umum saat pasien
lainnya, dengan pengecualian dari melakukan gerakan spontan seperti
distonia dapat muncul pada beberapa duduk, berdiri dari kursi, atau berjalan.
kasus terutama pada penyakit Parkinson Bentuk brandikinesia yang lainnya ialah
3
onset awal. hipomimia (berkurangnya ekspresi
Gejala klinis dari penyakit wajah dan mengedip mata, wajah
Parkinson dapat berupa gejala motorik topeng), hipofonia (suara yang pelan),
dan nonmotorik. Gejala motorik mikrografia (tulisan yang menjadi kecil),
penyakit Parkinson yang khas dan dan kesulitan menelan. Tremor saat
umumnya dikenal sebagai istirahat dimana gerakan osilator
parkinsonisme, terdiri dari empat involunter ritmik yang muncul pada
gambaran utama yaitu brandikinesia, ektreminitas saat relaksasi dan bertumpu

73
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

pada suatu permukaan yang hilangnya refleks postural. Gerakan gait

menghilangkan pengaruh gaya gravitasi pelan, sempit dan memiliki karakteristik
pada ekstreminitas tersebut. Menghilang langkah pendek, yang memberikan
saat gerakan aktif dan umumnya dapat kesan pasien berusaha mengejar pusat
muncul kembali setelah beberapa detik keseimbangan dari pasien sendiri.
saat membentangkan tangan. Pada Berkurangnya gerakan mengayun tangan
penyakit Parkinson frekuensi tremor saat berjalan, lambat dalam memutar
istirahat biasanya rendah hingga tubuh dan dilakukan dengan beberapa
menengah (3-6 Hz), dimana amplitudo langkah kecil.1,3-6
beragam, luasnya dapat kurang dari 1 Karena perjalanan patologi dari
cm hingga lebih dari 10 cm. penyakit Parkinson terjadi dalam jangka
karakteristik khas lainnya ialah gerakan waktu yang panjang, beberapa gejala
memutar seperti memutar pil. Bentuk nonmotorik dapat muncul mendahului
tremor lainnya yang dapat ditemukan gambaran motorik yang khas. Gejala ini
seperti gerakan fleksi-ekstensi atau terkadang tidak disadari dan dapat
adbduksi-adduksi dari jari. Tremor juga membantu diagnosis pada awal
dapat ditemukan pada anggota gerak perjalanan penyakit Parkinson. Gejala
bawah, rahang, dan lidah. Tremor paling ini diantaranya seperti hiposmia,
baik diobservasi saat pasien difokuskan gangguan tidur saat fase rapid eye
pada hal yang lain seperti menghitung movement, gangguan prilaku, konstipasi,
mundur dengan mata tertutup, dimana dan depresi.1-6
hal ini memfasilitasi relaksasi dari otot- Pada beberapa keadaan tertentu,
otot tubuh. Rigiditas yang dimaksudkan sejumlah pemeriksaan perlu dilakukakan
ialah peningkatan tonus otot saat untuk menegakkan diagnosis dari
pemeriksaan dengan gerakan pasif dari penyakit Parkinson. Saat ini belum ada
bagian yang terlibat (anggota gerak atau biomarker pemeriksaan laboratorium
leher), baik kelompok otot fleksor dan yang dapat mendiagnosis penyakit
ekstensor. Resistansi ini dirasakan Parkinson, pemeriksaan laboratorium
selama pergerakan, rigiditas cog wheel lebih berfungsi untuk menyingkirkan
dapat dirasakan selama tremor pada diagnosis banding seperti pada beberapa
gerakan pasif terutama di pergelangan kondisi yang dapat menyebabkan astenia
tangan. Gangguan postural dan gait (bukan brandikinesia yang
dimana pasien Parkinson biasanya sesuangguhnya), seperti anemia dan
memiliki postur tubuh yang hipotiroid. Pencitraan struktural dari
membungkuk yang disebabkan otak jika tersedia, baik melalui

74
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

computed tomography (CT) scan atau kombinasi dua gejala utama (termasuk
magnetic resonance imaging (MRI) salah satunya kegagalan
perlu dilakukan, dimana MRI lebih di mempertahankan refleks postural) dan
anjurkan, sebab temuan pada pencitraan gejala alternatif lain yaitu tremor
otak biasanya menunjukkan kemungkan istirahat asimetris, rigiditas asimetris
diagnosis yang lain. Positron emission atau bradikinesia asimetris sudah cukup
tomography (PET) dengan fluorodopa sebagai gejala kriteria ini. Kriteria
merupakan salah satu modalitas yang definite bila terdapat kombinasi tiga dari
dapat dilakukan, namun biaya dan empat gejala atau dua gejala dengan satu
terbatasnya sarana prasarana membuat gejala lain yang tidak simetris.1
penggunaannya sulit dilakukan. Dari Kriteria diagnosis menurut
semua pemeriksaan tersebut tidak ada Koller yaitu terdapat dua dari tiga gejala
modalitas yang dapat membedakan khas yang berlangsung selama satu
penyakit Parkinson dari penyebab tahun atau lebih dan memiliki respon
2-6
degeneratif lainnya. terhadap terapi levodopa diberikan
Cara lain untuk menegakkan sampai perbaikan sedang dan lama
diagnosis dari penyakit Parkinson ialah perbaikan selama satu tahun atau lebih.1-
2
melalui observasi klinis dari pemberian
terapi levodopa oral atau apomorfin Penyakit Parkinson sendiri
subkutan, yang akan secara signifikan memiliki perjalanan penyakit yang
memperbaiki gejala klinis pasien.3-4 ditetapkan Hoehn dan Yahr (Hoehn and
Terdapat berbagai macam Yahr Staging of Parkinson’s Disease)
kriteria diagnosis untuk mempermudah dimana pada stadium satu terdapat
klinisi dalam melakukan diagnosis gejala dan tanda pada satu sisi, gejala
terhadap penyakit Parkinson ini. Saat ini ringan, mengganggu namun tidak
umumnya di Indonesia digunakan menimbulkan kecacataan, umumnya
kriteria diagnosis yaitu menurut Hughes terdapat tremor pada satu anggota gerak,
1
dan menurut Koller. gejala yang timbul dapat mudah dikenali
Kriteria Hughes membagi orang sekitar pasien. Pada sadium dua
penyakit Parkinson menjadi tiga kriteria. terdapat gejala bilateral, terdapat
Kriteria possible dimana jika terdapat kecacatan minimal, dan sikap maupun
salah satu gejala utama antara tremor cara jalan mulai terganggu. Pada
saat istirahat, rigiditas, bradikinesia, atau stadium tiga gerak tubuh nyata
kegagalan mempertahankan refleks melambat, keseimbangan mulai
postural. Kriteria probable bila terdapat terganggu saat berjalan maupun berdiri,

75
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

terdapat disfungsi umum sedang. Pada orolingual, distonia, yang terutama

stadium empat terdapat gejala yang lebih muncul oleh pemberian obat-obatan
berat, masih dapat berjalan hanya untuk antipsikotik. Pada diagnosis dari
jarak tertentu, rigiditas dan bradikinesia, Parkinson sekunder akibat obat-obatan
tidak mampu berdiri sendiri, tremor penting dalam anamnesis bahwa gejala
dapat berkurang dibanding sebelumnya. muncul setelah pemberian obat-obatan
Pada stadium lima atau stadium kakhetik tersebut. Gejala lainnya ialah perbaikan
(cachetic stage), terdapat kecacatan total klinis yang bermakna atau remisi setelah
dimana pasien tidak mampu berdiri dan beberapa bulan penghentian obat-obatan
berjalan, hingga memerlukan perawatan tersebut. Gangguan tremor seperti
1-2
tetap. tremor esensial terkadang salah dikenali
Ada berbagai diagnosis banding sebagai gejala dari penyakit Parkinson,
pada penyakit Parkinson, ketajaman namun tremor esensial memiliki
dalam diagnosis dapat ditingkatkan karakteristik yang berbeda dimana
dengan memperbanyak pengalaman merupakan tremor intensional dengan
klinis. Diagnosis banding dari penyakit frekwensi hingga 12 Hz, jarang
Parkinson diantaranya: Parkinson ditemukan saat istirahat, dan tidak
sekunder akibat vaskular, dimana gejala diikuti gejala khas lain dari Parkinson.
Parkinson muncul awalnya pada anggota Ditemukan juga predominasi genetik
gerak bawah, dan gait yang muncul autosomal dominan, dengan usia rata-
lebih berat, resting tremor jarang rata 15 tahun, setengah dari pasien
ditemukan. Gejala lain berupa lesi memiliki respon yang baik dengan
vaskular pada otak dapat ditemukan, pemberian intake alkohol. Multiple
seperti spastisitas, hemiparesis, dan system atrophy (MSA) merupakan
pseudobulbar palsy, dimana respon penyebab paling umum dari
terhadap terapi levodopa minimal. parkinsonisme degenerative, dengan
Pencitraan struktur otak sangatlah onset usia umumnya pada akhir dekade
penting dalam menyingkirkan diagnosis ke-enam atau awal dekade ke-tujuh.
banding penyakit ini. Parkinson Umumnya, pasein menunjukkan
sekunder akibat obat-obatan, dimana kombinasi antara disotonom, gangguan
gelaja cenderung muncul secara serebellar, dan parkinsonisme yang lebih
asimetris dan tremor postrural yang dominan dari gejala lainnya. Tremor
kasar terkadang ditemukan. Gangguan postural yang sifatnya menyentak
lainnya yang dipengaruhi obat-obatan umumnya dapat ditemukan, begitu pula
dapat muncul, seperti diskinesia gejala pyramidal, seperti refleks yang

76
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

meningkat dan refleks patologis yang dopamin dapat memberikan terapi

positif. Gejala parkinsonisme akan simtomatik yang adekuat selama 5-10
berespon terhadap terapi levodopa pada tahun pertama terapi dan menjadi
sepertiga pasien, namun efeknya standar pengobatan pasien penyakit
minimum dan singkat. Gambaran Parkinson. Walaupun levodopa jelas
lainnya ialah disartria dan disfonia yang memperbaiki gejala motorik sehingga
berat, distonia orofasial, antekolis (fleksi banyak pasien tertolong dalam
berlebihan leher ke anterior), dan nafas penampilan aktivitas hidup sehari-hari
yang panjang saat inspirasi. MRI dapat dan dapat terus bekerja, tetapi juga
membantu dalam diagnosis, dengan menyebabkan fluktuasi motorik seperti
menyingkirkan temuan atrofi pada “wearing off” dan diskinesia. Oleh
serebellum dan pons, gambaran cincin karena komplikasi tersebut maka banyak
hiperintens yang mengelilingi putamen ahli menganjurkan penggunaan agonis
pada T2 (hot cross bun sign). dopamin sejak dini pada pasien dengan
Progressive supranuclear palsy (PSP) disabilitas motorik. Agonis dopamin
atau sindrom Richardson dapat sulit kurang poten bila dibandingkan dengan
dibedakan dari penyakit Parkinson levodopa tetapi tidak menimbulkan
dimana pasien umumnya menunjukkan diskinesia. Di samping gejala motorik
gejala akinetis dan rigiditas yang tadi pasien dapat pula mengalami gejala
simetris terutama pada bagian tubuh nonmotorik seperti disfungsi otonom,
aksial, termasuk gangguan dari gait dan perubahan kognitif, gejala psikiatrik,
keseimbangan. Tremor jarang dan gangguan tidur. Terapi untuk gejala
ditemukan pada pasien ini. Tanda khas nonmotorik lebih ditujukan pada terapi
pada PSP ini gangguan melihat secara simtomatik spesifik. Pada saat ini belum
vertikal (vertical gaze supranuclear ada terapi yang terbukti dapat
palsy), gejala pseudobulbar, tortikolis, memperlambat progresifitas penyakit
dan aktifitas berlebih dari otot frontalis Parkinson.2
dengan mata yang terus terbuka. Dalam beberapa tahun terakhir,
Pemberian levodopa tidak memberikan pembedahan telah menjadi terapi pada
respon.2-7 pasien dengan komplikasi motorik yang
tidak dapat dikendalikan dengan baik.
TERAPI Dan pembedahan bermanfaat pada
Manajemen dari penyakit Parkinson penyakit Parkinson stadium lanjut dan
umumnya masih secara terapi pada kasus yang selektif.8-12
farmakologi. Levodopa dan agonis

77
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

Penelitian pada hewan membran sel, menyebabkan

percobaan dari penyakit Parkinson ini berkurangnya eksitabilitas. Selain itu,
menunjukkan bahwa aktifitas neuronal stimulasi akan menghambat aliran sinyal
dari nukleus subtalamikus (NST) dan dari struktur otak yang tidak berfungsi
globus palidus pars interna (GPi) secara dengan normal.8-10
abnormal meningkat pada saat muncul Keuntungan yang utama dari
gejala parkinsonisme dan lesi atau terapi DBS ialah stimulasinya yang
blokade dari nukleus ini dihubungkan dapat disesuaikan. Karena elektroda dari
dengan perbaikan yang bermakna dari DBS yang tetap berada di target
gejala. Tujuan dari pembedahan ialah jaringan, para tenaga medis tetap
untuk mengurangi pengaruh patologis memiliki akses terhadap lokasi tersebut,
dari sel neuron abnormal di NST dan yang memperbolehkan para tenaga
GPi tersebut. Terapi DBS memiliki efek medis untuk menyesuaikan stimulasi
yang menyerupai lesi akibat tindakan terhadap respon dari kondisi pasien. Jika
pembedahan (talamotomi, palidotomi, terapi DBS menyebabkan efek samping
dan lainnya) dengan risiko defisit yang tidak diharapkan alat stimulator
neurologi permanen yang lebih kecil.8-10 dapat dimatikan ataupun disesuaikan.
Terapi DBS pertama kali Jika terapi DBS secara klinis sudah tidak
digunakan pada tahun 1970 untuk terbukti bermanfaat, terapi DBS tersebut
penggunaan nyeri kronis. Saat ini DBS tidak menyebabkan lesi otak yang
telah menjadi salah satu cara pengobatan berat.9
yang paling efektif pada gangguan gerak Keuntungan tambahan lainnya
yang berat. DBS merupakan salah satu ialah kemampuannya untuk
bentuk dari pembedahan stereotaktik, mengintervensi target jaringan yang
telah menjadi prosedur operasi pilihan tidak dapat maupun tidak bisa di atasi
pada penyakit Parkinson karena tidak dengan pembedahan neuroablasi dan
menyebabkan kerusakan dari jaringan memberikan kesempatan untuk
otak, reversibel, dapat disesuaikan mempelajari fisiologi dari ganglia
dengan progresifitas penyakit, dan basal.9
prosedur secara bilateral dapat dilakukan Kekurangan utama dari terapi
tanpa meningkatkan risiko pembedahan DBS ialah biaya. Saat ini harga dari alat
9
secara signifikan. diperkirakan sekitar 10,000 USD untuk
Stimulasi dengan frekuensi yang tiap unitnya. Kekurangan lainnya
tinggi pada terapi DBS secara umum termasuk meningkatnya risiko infeksi
akan membuat hiperpolarisasi pada yang disebabkan akibat perangkat keras

78
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

yang diimplan dan biaya perawatan. otak sehingga mengurangi gejala

Saat ini penggantian baterai diperlukan Parkinson. Respon dari DBS terbaik
setelah beberapa tahun bergantung dari hanya sebatas pada kondisi terbaik fase
tingkat pemakaian, dimana biaya “on” dari pasien, dengan pengecualian
komponen baterai yang paling mahal dari tremor, yang dapat menunjukkan
sekitar 8000 USD.9 perbaikan yang lebih baik dari
Sistem terapi DBS terdiri dari pemberian terapi farmakologi; namun,
sepasang elektroda yang diimplan pada setelah terapi DBS, durasi fase “on”
jaringan otak yang menjadi target harian akan meningkat secara signifikan.
(talamus, globus palidus interna, atau Terapi DBS memerlukan pemantauan
nukleus subtalamikus). Elektroda berkala untuk melakukan penyesuaian
tersebut dihubungkan pada implantable terhadap perubahan gejala akibat
pulse generator (IPG), yang merupakan progresifitas dari penyakit.8-9
sumber energi pada sistem DBS ini, IPG Stimulasi dari talamus pada
umumnya diimplan pada daerah parkinsonisme dan tremor esensial
subklavikula diruang sekitar dada. menunjukkan tingkat perbaikan yang
elektroda tersebut dan IPG dihubungkan bermakna untuk tremor pada 85%
dengan kabel penghubung yang penyakit Parkinson dan pada 89%
8
diletakkan pada leher di bawah kulit. tremor esensial selama 12 bulan pada
Terapi DBS menghasilkan penelitian multisenter di Eropa. Pada
stimulasi elektrik monopolar atau kebanyakan pasien, hasil yang paling
bipolar pada area otak yang menjadi baik dilihat pada 1 tahun setelah
target. Amplitudo, frekuensi, dan lebar stimulasi diberikan selama lebih dari 6
gelombang stimulasi dapat disesuaikan tahun. Serupa dengan talamotomi, terapi
untuk mengendalikan gejala. Pasien DBS pada talamus tidak memberikan
dapat menghidupkan atau mematikan perbaikan fungsi yang bermakna pada
stimulator menggunakan Access Review pasien penyakit Parkinson, sebab tremor
Therapy Controller atau menggunakan istirahat pada penyakit Parkinson
magnet yang telah dimodifikasi. bukanlah penyebab untama disabilitas
Parameter stimulasi ialah dengan pada pasien, sehingga saat ini terapi
amplitudo 1-3 V, frekuensi 135-185 Hz, DBS pada talamus jarang dilakukan
8
dan lebar gelombang 60-120 msec. pada penyakit Parkinson.9,13
Diperkirakan terapi DBS Terapi DBS pada talamus
bekerja dengan mengatur ulang pola dibanding talamotomi memiliki
pelepasan stimulasi yang abnormal di kecenderungan perdarahan dan efek

79
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

samping kognitif yang lebih rendah. termor berat dengan resistensi terhadap
Efek samping yang berkaitan dengan pengobatan farmakologi dan memiliki
stimulasi seperti paresthesia, disartria, rigiditas maupun brandikinesia yang
dan gangguan gait, umum terjadi dan minimal. Pasien tersebut tidak boleh
dapat dihilangkan melalui penyesuaian memiliki gangguan kognitif ataupun
stimulasi. Komplikasi yang terkait faktor lainnya yang dapat meningkatan
dengan alat seperti usia baterai, erosi risiko pembedahan.8-9
kulit, atau infeksi dapat dicegah dan Stimulasi pada globus palidus
diatasi pada kebanyakan kasus, dan pertama kali diperkenalkan oleh
menjadi terapi pilihan pada pasien yang Siegfried dan Lippitz pada tahun 1994
memerlukan prosedur unilateral maupun yang merupakan stimulasi globus
bilateral pada tremor berulang yang palidus pars interna (GPi), yang
tidak dapat ditangani dengan melaporkan perbaikan dari rigiditas,
pengobatan.9-13 akinesia, dan diskinesia akibat
Stimulasi pada talamus terdiri pemberian levodopa pada 4 pasien.
dari implantasi elektroda DBS di Terapi DBS pada GPi kurang diminati
nukleus talamus intermediate ventral. dibandingkan prosedur serupa pada
Stimulasi ini menghasilkan kendali yang nukleus subtalamikus (NST), walaupun
baik terhadap tremor pada penyakit jumlah perbandingan keberhasilan
Parkinson namun tidak mempengaruhi keduanya masih menjadi kontroversi.
gejala lainnya seperti rigiditas, Studi komparatif oleh Anderson tahun
brandikinesia, dyskinesia, atau fluktuasi 2005 menunjukkan tidak adanya
8
motorik. perbedaan hasil terapi DBS yang
Studi terapi DBS pada talamus signifikan pada keduanya. Stimulasi dari
menunjukkan kendali tremor awal dan GPi secara bermakna mengendalikan
jangka panjang yang baik hingga 7 semua gejala utama dari penyakit
tahun setelah pemasangan implan; Parkinson (tremor, rigiditas, dan
namun dalam studi jangka panjang brandikinesia), begitu pula dengan
ditemukan perburukan yang bermakna diskinesia. Kandidat pasien untuk terapi
dari gejala parkinsonisme lainnya seperti ini termasuk diantaranya pasien yang
brandikinesia dan rigiditas maupun memiliki respon terhadap terapi
gangguan gait yang pada akhirnya levodopa namun memiliki fluktuasi
menyebabkan disabilitas yang berat.13 motorik yang berat atau pasien yang
Kandidat pasien untuk terapi mengalami diskinesia akibat pemberian
DBS pada talamus ialah pasien dengan levodopa tanpa adanya gangguan

80
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

kognitif maupun mood yang bermakna. pada diskinesia dan antiparkinson

Gejala diskinesia menunjukkan berkurang hingga 50-80%. Kandidat
perbaikan yang bermakna, dan terapi pasien terapi DBS pada NST
DBS pada GPi juga menunjukkan diantaranya pasien yang memiliki
keberhasilan dalam meningkatkan respon terhadap terapi levodopa namun
fluktuasi motorik. Pengaturan stimulasi memiliki fluktuasi motorik yang berat
globus palidus yang diberikan lebih sulit atau pasien yang mengalami diskinesia
dikendalikan dibandingkan pada akibat pemberian levodopa tanpa adanya
stimulasi talamus. Voltase stimulasi gangguan kognitif maupun mood yang
yang berlebihan dapat memperberat bermakna. Stimulasi NST unilateral atau
kekakuan tubuh, menghilangkan efek bilateral diindikasikan pada pasien
terapi dari levodopa. Selain itu, stimulasi dengan penyakit Parkinson idopatik
pada daerah yang berbeda pada globus tingkat lanjut yang masih memiliki
palidus dapat memberikan dampak yang respon terhadap levodopa namun
berbeda. Stimulasi pada dorsal GPi mengalami fluktuasi yang berat terhadap
menunjukkan peningkatan akinesia dan respon pengobatan, tremor, rigiditas,
rigiditas namun dapat menyebabkan atau akinesia pada fase “off” (saat
gerakan involunter yang abnormal pengobatan tidak bekerja) dan diskinesia
(seperti diskinesia). Sebaliknya, akibat efek levodopa pada fase “on”.
stimulasi pada ventral GPi dapat Berbagai studi telah
abnormalitas gait dan akinesia namun mendokumentasikan efek dari terapi
memperbaiki rigiditas. 8-9 DBS pada NST dan menjukkan
Stimulasi pada subtalamus perbaikan yang bermakna dari gejala
dilakukan dengan menempatkan motorik seperti tremor, rigiditas, dan
elektroda DBS pada NST. Saat ini, brandikinesia, begitu pula peningkatan
tindakan ini merupakan prosedur kualitas hidup. Studi secara jangka
pembedahan yang paling umum panjang juga menunjukkan peningkatan
dilakukan pada penyakit Parkinson. bermakna dari fungsi motorik dan
Terapi DBS pada NST mengendalikan aktifitas hingga lebih dari 5 tahun
seluruh gejala utama pada penyakit setelah pembedahan. Sebuah penelitian
Parkinson, begitu pula dengan fluktuasi metaanalisis menunjukkan rata-rata
motorik dan diskinesia. Terapi DBS pengurangan dosis levodopa hingga
pada NST umumnya dapat mengurangi 55.9% setelah terapi ini; diskinesia
pengobatan pada gejala Parkinson. berkurang hingga 69.1%; fase “off”
Umumnya, pengobatan yang digunakan harian berkurang hingga 68.2%; dan

81
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

kualitas hidup meningkat hingga 34.5%. yang baik yang menunjang pada
Durasi dari fase “on” juga secara diagnosis penyakit Parkinson.
bermakna meningkat, dari 27% menjadi Menurut kriteria Hoehn dan
74% setelah 3 bulan. Peningkatan Yahr, pasien termasuk dalam stadium
umumnya stabil dan bertahan hingga tiga dimana gerak tubuh nyata
lebih dari 5 tahun. 8-9 melambat, keseimbangan mulai
terganggu saat berjalan maupun berdiri,
DISKUSI dan terdapat disfungsi umum sedang.
Pasien seorang wanita dengan usia onset Pada pasien dilakukan terapi
gejala penyakit Parkinson pada usia 36 operatif berupa DBS pada NST. Selain
tahun, hal ini sesuai dengan kepustakaan merupakan prosedur pembedahan yang
walaupun jarang dibawah umur 30 tahun paling umum dilakukan pada penyakit
dan biasanya mulai timbul pada usia 40- Parkinson. Pemilihan terapi ini sesuai
70 tahun, lebih banyak pada pria dari dengan kepustakaan dimana kandidat
pada wanita dengan rasio 3:2 namun pasien terapi DBS pada NST
tidak menutup kemungkinan sebagai diantaranya pasien yang memiliki
onset dari penyakt Parkinson ini. Tidak respon terhadap terapi levodopa namun
terdapat riwayat keluarga dari penyakit memiliki fluktuasi motorik yang berat
Parkinson dari pasien ini, dan tidak atau pasien yang mengalami diskinesia
ditemukan gejala nonmotorik yang akibat pemberian levodopa tanpa adanya
mendahuli gejala motorik pada pasien gangguan kognitif maupun mood yang
ini. Dan pada pemeriksaan MRI kepala bermakna.
untuk menyingkirkan kemungkinan Setelah terapi ini pasien
penyebab lesi struktural didapatkan MRI menjukkan perbaikan yang bermakna
kepala yang normal. dari gejala motorik seperti tremor,
Dari kriteria Hughes pasien rigiditas, dan brandikinesia, begitu pula
pada awal perjalanan penyakit pasien peningkatan kualitas hidup. Dengan
dapat dikategorikan sebagai kriteria terapi ini pula, pengobatan yang
possible dimana terdapat gejala awal digunakan pada diskinesia dan
berupa brandikinesia, dan dengan seiring antiparkinson berkurang hingga 50-80%.
perjalanan penyakit pasien terdapat Dengan sebelumnya mengkonsumsi
seluruh gejala yang sesuai dengan leparson setiap dua jam menjadi terapi
kriteria definite. Pada pemberian terapi berupa kombinasi levodopa 100 mg,
levodopa juga memberikan respon terapi carbidopa 25 mg, dan entacapone 200

82
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84

mg sebanyak empat tablet setiap features, diagnosis, and principles

harinya. of management. Cold Spring
Harbor perspectives in medicine.
KESIMPULAN 2012 (6): 10-15
Penyakit Parkinson merupakan 4. Chaudhuri KR, Healy DG, Schapira
gangguan yang umum ditemukan dan AH. Non-motor symptoms of
berpotensi untuk menimbulkan Parkinson's disease: diagnosis and
kecacatan. Tindakan yang sesuai management. The Lancet
hendaknya dilakukan untuk Neurology. 2006 Mar: 235-45.
mendapatkan diagnosis yang akurat, 5. Tolosa E, Wenning G, Poewe W.
melakukan edukasi dan komunikasi The diagnosis of Parkinson's
yang baik mengenai prognosis penyakit disease. The Lancet Neurology.
pada pasien dan keluarga, dan 2006 Jan: 75-86.
menentukan intervensi terapi yang 6. Jankovic J. Parkinson’s disease:
terbaik. Terdapat banyak kemajuan clinical features and diagnosis.
terutama dalam bidang terapi pada Journal of Neurology,
penyakit Parkinson seperti diantaranya Neurosurgery & Psychiatry. 2008
DBS, namun diagnosis dari penyakit Apr 1: 368-76.
Parkinson sendiri masih bergantung 7. Poewe W, Wenning G. The
pada kemampuan klinis dan anamnesa differential diagnosis of Parkinson's
penyakit, yang makin menunjukkan disease. European journal of
betapa pentingnya pengetahuan klinis neurology. 2002 Nov: 23-30.
yang baik mengenai penyakit ini. 8. Weaver FM, Follett K, Stern M,
Hur K, Harris C, Marks WJ,
DAFTAR PUSTAKA Rothlind J, Sagher O, Reda D, Moy
1. Kelompok Studi Movement CS, Pahwa R. Bilateral deep brain
Disorder (Perdossi). Buku Panduan stimulation vs best medical therapy
Tatalaksana Penyakit Parkinson. for patients with advanced
2013: 9-24 Parkinson disease: a randomized
2. Dewanto G. Manajemen gejala controlled trial. Jama. 2009 Jan: 63-
motorik dan non-motorik pada 73.
Penyakit Parkinson. Neurona Vol 9. Factor SA, Weiner W. Parkinson's
29 No. 3 April 2012: 15-30 Disease: Diagnosis & Clinical
3. Massano J, Bhatia KP. Clinical Management. Demos Medical
approach to Parkinson's disease: Publishing; 2007 Dec: 663-88

83
Jurnal Sinaps, Vol. 1 No. 1 (2018), hlm. 67-84
10. Deep-Brain Stimulation for
Parkinson's Disease Study Group.
Deep-brain stimulation of the
subthalamic nucleus or the pars
interna of the globus pallidus in
Parkinson's disease. N Engl J Med.
2001 Sep: 956-63.
11. Bronstein JM, Tagliati M, Alterman
RL, Lozano AM, Volkmann J,
Stefani A, Horak FB, Okun MS,
Foote KD, Krack P, Pahwa R. Deep
brain stimulation for Parkinson
disease: an expert consensus and
review of key issues. Archives of
neurology. 2011 Feb: 165-70.
84
12. Mayberg HS, Lozano AM, Voon V,
McNeely HE, Seminowicz D,
Hamani C, Schwalb JM, Kennedy
SH. Deep brain stimulation for
treatment-resistant depression.
Neuron. 2005 Mar: 651-60.
13. Kleiner-Fisman G, Fisman DN,
Sime E, Saint-Cyr JA, Lozano AM,
Lang AE. Long-term follow up of
bilateral deep brain stimulation of
the subthalamic nucleus in patients
with advanced Parkinson disease.
Journal of neurosurgery. 2003 Sep:
489-95.