ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CARSINOMA MAMMAE DEXTRA

Dosen Pembimbing : Henny Pongantung,Ns.,MSN.,DN.Sc

DI SUSUN OLEH :
Kirey sita patandung

STIK STELLA MARIS MAKASAAR

2020/2021
 KONSEP DASAR

A. Definisi
Penyakit kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh dunia.
Kanker adalah pertumbuhan yang tidak normal dari sel-sel jaringan tubuh yang berubah
menjadi ganas. Sel-sel tersebut dapat tumbuh lebih lanjut serta menyebar kebagian tubuh
lainnya dan menyebabkan kematian. Salah satu jenis penyakit kanker yaitu kanker payudara
menjadi jenis kanker yang sangat menakutkan bagi perempuan di seluruh dunia, juga di
Indonesia. [ CITATION Sul18 \l 1057 ]
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang
terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di
payudara. Jika benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa
menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain.[ CITATION lin13 \l 1057 ]

B. Anatomi dan Fisiologi Mammae

1. Struktur anatomi payudara bagian luar

a. Korpus (badan payudara)

Yang dimaksud korpus adalah bagian melingkar yang mengalami
pembesaran pada payudara atau bisa disebut dengan badan payudara. Sebagian
besar badan payudara terdiri dari kumpulan jaringan lemak yang dilapisi oleh
kulit.
b. Areola
Areola merupakan bagian hitam yang mengelilingi puting susu. Ada
banyak kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar susu. Kelenjar sebasea
berfungsi sebagai pelumas pelindung bagi areola dan puting susu. Bagian areola
inilah yang akan mengalami pembesaran selama masa kehamilan dan menyusui.
 Di bagian dalam areola, terdapat saluran-saluran melebar yang disebut sinus
laktiferus. Sinus laktiferus ini yang bertugas untuk menyimpan susu dalam
payudara ibu selama masa menyusui sampai akhirnya dikeluarkan untuk bayi. Sel
yang berperan dalam pergerakan areola selama masa menyusui disebut sel
myoepithelial, gunanya untuk mendorong keluarnya air susu.
c. Puting susu (papilla)
Puting susu dan areola adalah area payudara yang paling gelap. Puting
terletak dibagian tengah areola yang sebagian besar terdiri dari serat otot polos,
berfungsi untuk membantu puting agar terbentuk saat distimulasi. Selama masa
pubertas anak perempuan, pigmen yang berada di puting susu dan areola akan
meningkat (sehingga warnanya jadi lebih gelap) dan membuat puting susu
semakin menonjol.

2. Struktur anatomi payudara bagian dalam

a. Jaringan adiposa
Sebagian besar payudara wanita terdiri dari jaringan adiposa atau yang
biasa disebut sebagai jaringan lemak. Jaringan lemak terdapat bukan hanya di
payudara, tapi di beberapa bagian tubuh lainnya. Pada payudara wanita, jumlah
lemak yang akan menentukan perbedaan ukuran payudara wanita satu dengan
lainnya.

b. Lobulus, lobus, dan saluran susu

Lobulus merupakan kelenjar susu, salah satu bagian dalam penyusun
korpus atau badan payudara, yang terbentuk dari kumpulan-kumpulan alveolus
sebagai unit terkecil produksi susu. Lobulus yang terkumpul kemudian
membentuk lobus, dalam satu payudara wanita umumnya terdapat 12-20 lobus.
Lobus dan lobulus dihubungkan oleh saluran susu yang membawa susu bermuara
ke puting susu .

c. Pembuluh darah dan kelenjar getah bening

Pembuluh darah dan kelenjar getah bening juga merupakan bagian yang
menyusun payudara. Selain terdiri dari kumpulan lemak, pada payudara juga
terdapat kumpulan pembuluh darah yang berguna untuk menyuplai darah.
Terutama pada ibu hamil dan menyusui, darah membawa oksigen dan nutrisi ke
 jaringan payudara kemudian pembuluh darah di payudara bertugas memasok
nutrisi yang dibutuhkan untuk produksi ASI. Sementara getah bening adalah
cairan yang mengalir melalui jaringan yang disebut sistem limfatik dan membawa
sel-sel yang membantu tubuh untuk melawan infeksi. Saluran getah bening
mengarah ke kelenjar getah bening yang berukuran kecil yang merupakan bagian
dari sistem limfatik. Kelenjar getah bening terletak di beberapa bagian tubuh
seperti di ketiak, dada, rongga perut, dan di atas tulang selangka. Pada kasus
kanker payudara, sel yang menyebabkan kanker bisa masuk melalui pembuluh
darah atau saluran getah bening. Jika kanker telah mencapi titik ini, kemungkinan
besar sel kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain.

C. Etiologi:
Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara. Sebaliknya, serangkaian
factor resiko;
1. Faktor predisposisi
- gemetik,
- hormonal,
- usia, semakin tinggi usia seseorang kemungkinan terjadinya Ca mammae
semakin tinggi.
2. Faktor presipitasi
- makanan karsinogen,
- lingkungan

D. Klasifikasi
1. Kanker payudara yang paling umum terjadi
a. Ductal carcinoma in situ. Kanker ini tumbuh di duktus, dan tidak menyebar ke
jaringan sekitarnya. Jenis kanker ini termasuk kanker stadium awal dan mudah
diobati.
b. Lobular carcinoma in situ. kanker yang tumbuh di lobulus.
c. Invasive ductal carcinoma. Kanker ini tumbuh di duktus dan bisa menyebar ke
jaringan sekitarnya, bahkan bisa menyebar ke area tubuh yang lain. Jenis
kanker ini terjadi pada 70-80% kasus kanker payudara.
d. Invasive lobular carcinoma. kanker yang tumbuh di lobulus dan bisa menyebar
ke jaringan sekitarnya. Kanker ini terjadi pada 10% kasus kanker payudara.
 2. jenis kanker payudara yang jarang terjadi

a. Angiosarcoma. jenis kanker yang tumbuh di pembuluh darah dan saluran getah

bening di payudara.
b. Penyakit Paget. Penyakit Paget merupakan kanker yang tumbuh di puting
payudara, lalu meluas ke area hitam di sekitar puting (areola).
c. Tumor phyllodes. Jenis kanker tumbuh di jaringan ikat payudara yang disebut
stroma.
d. Inflammatory breast cancer. jenis kanker payudara yang jarang, namun
berkembang cepat dan menyumbat saluran getah bening, sehingga membuat
payudara tampak meradang seperti infeksi.
e. Triple negative breast cancer. jenis kanker yang menunjukkan hasil negatif
pada pemeriksaan keberadaan reseptor hormon estrogen (ER), reseptor hormon
progesterone (PR), dan reseptor protein HER-2 pada jaringan kanker, yang
biasanya positif pada kanker payudara.

E. Stadium kanker payudara :

1. Stadium I
Diameter tumor kurang dari 2 cm dan terletak dalam payudara.

2. Stadium II
Tumor kurang dari 5 cm, atau lebih kecil dengan keterlibatan nodus limfe aksilaris
yang dapat digerakkan.
3. Stadium III
a. Stadium IIIa
Tumor lebih besar dari 5 cm, atau tumor disertai dengan perbesaran nodus limfe
aksila yang terfiksasi satu sama lain atau pada jaringan di dekatnya.

b. Stadium IIIb
Lesi disertai nodulus satelit, terfiksai pada kulit atau dinding dada, ulserasi,
edema, atau dengan keterlibatan nodus supraklavikular atau intraklavikular.
 4. Stadium IV
Semua tumor dengan metastasis jauh.

F. Manifestasi Klinis
5. Perubahan tekstur kulit mammae seperti dimpling, kemerahan, ulserasi,
peau’orange
6. Keluarnya cairan dari papilla baik kental/cair dalam keadaan tidak menyusui
7. Nyeri akibat penekanan saraf dan pembuluh darah.
8. Pembesaran kelenjar getah bening
9. Papilla tenggelam
10. Payudara bengkak
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Mammagrafi, yaitu pemeriksaan yang dapat melihat struktur internal dari payudara,
hal ini mendeteksi secara dini tumor atau kanker. Mammografi atau mammogram
pemeriksaan menggunakan teknologi foto Rontgen, mammografi dapat
menunjukkan gambar jaringan payudara dengan jelas. Dengan demikian, berbagai
kelainan payudara, mulai dari kanker payudara, tumor, kista payudara sampai
penumpukan kalsium atau kalsifikasi pada jaringan payudara dapat terdeteksi.

2. Ultrasonografi, biasanya digunakan untuk membedakan tumor sulit dengan kista.

USG payudara bekerja menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi atau
ultrasonik. Gelombang ini akan muncul dari mesin USG yang menghasilkan
gambar mengenai jaringan dan struktur dalam bagian payudara.

3. CT. Scan, dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ
lain

4. Berbagai Jenis Biopsi Payudara

Ada beberapa jenis biopsi payudara berdasarkan alat yang digunakan, yaitu:
a. Biopsi aspirasi jarum halus.
Biopsi tipe ini bisa dilakukan dengan bius lokal, dan dibantu dengan
USG. Setelah diberi pembiusan, memasukkan jarum tipis ke dalam kulit untuk
mengambil sampel sel pada payudara. Aspirasi jarum halus juga dapat
digunakan untuk membedakan apakah benjolan pada payudara merupakan
jaringan padat atau kista berisi cairan.

b. Biopsi jarum inti

Menggunakan jarum yang berukuran lebih besar daripada biopsi
aspirasi jarum halus. menggunakan USG dan MRI sebagai panduan untuk
mengangkat inti sampel jaringan yang bermasalah.

c. Biopsi stereotaktik
Untuk melakukan biopsi payudara stereotaktik, diperlukan pencitraan
dari mammogram untuk menentukan lokasi pasti jaringan yang dicurigai pada
payudara. membuat sayatan kecil dan memasukkan jarum atau alat penyedot
khusus untuk mengangkat sampel jaringan payudara. Teknik biopsi payudara
 ini biasanya dilakukan pada tipe kelainan payudara yang tidak terdeteksi saat
melakukan pemeriksaan payudara.
d. Biopsi bedah
Biopsi bedah atau biopsi eksisi adalah jenis biopsi yang dilakukan
dengan sayatan bedah. Teknik biopsi ini dilakukan setelah pasien dibius umum
di kamar operasi.

5. Pemeriksaan hematologi, yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor
pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.

H. Penatalaksanaan
1. Reseksi bedah
Reseksi bedah tetap merupakan terapi utama karena dapat membunuh dan
membuang sel cancer. Selain itu, reseksi bedah memungkinkan evaluasi
histologist dan penentuan derajat cancer secara akurat dan menjalani terapi
tambahan.
2. Terapi Radiasi
Merupakan radiasi pergion untuk menghancurkan sel-sel kanker. Radiasi bekerja
berdasarkan prinsip bahwa sel yang paling rentang terhadap efek perusak radiasi
adalah sel-sel yang berada pada stadium 5 atau M siklus sel. Radiasi biasanya
digunakan sebagai tindakan tambahan pada pembedahan, untuk memperkecil
ukuran kanker atau untuk tujuan-tujuan paliatif.
3. Kemoterapi
Menggunakan obat-obat kemoterapi dari berbagai kelas untuk menghancurkan
sel-sel yang berada di stadium 5, M dan E awal siklus sel. Kanker tumbuh secara
cepat sehingga banyak memiliki sel-sel yang sedang bereplikasi dan membelah
dan karenanya paling rentang terhadap kemoterapi. Namun sel-sel rentang juga
terhadap efek merusak kemoterapi. Kemoterapi sering digunakan sebagai
tambahan pembedahan. Kemotarapi juga digunakan untk tujuan-tujuan paliatif.
Terapi ini biasanya menyebabkan penekanan sumsum tulang yang sebaliknya
menyebabkan kelelahan, anemia, kecendrungan pendarahan dan peningkatan
resiko infeksi.
4. Imunoterapi
 Merupakan bentuk terapi kanker yang baru diciptakan yang memanfaatkan sifat
atau ciri utama dari system imun, spesifitas dan daya ingat. Imunoterapi dapat
digunakan untuk mengidentifikasi kanker dan memungkinkan pendeteksian semua
tempat metastasis yang tersembunyi. Imunoterapi dapat merangsang system
kekebalan pejamu agar b erespon secara agresif terhadap kanker atau sel-sel
kanker dapat diserang oleh antibody yang dibuat dilaboratorium.

I. Komplikasi

Sel kanker dapat menyebar pada organ sekitar mammae serta dapat menyerang
kelenjar getah bening yang dapat menyebarkan sel kanker melalui pembuluh darah
keseluruh tubuh dan berkembang ke organ lain sehingga bermetastase jauh keorgan
tubuh lain.
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.

PPNI. (2018). Standar intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus
Pusat PPNI.

https://www.academia.edu/11430465/Ca_mamae_new
Anggorowati, l. (13). FAKTOR RESIKO KANKER PAYUDARA. Jurnal kesehatan
masyarakat .
Farida, b. a., & nugroho, y. s. (2016). Klasifikasi kanker payudara menggunakan algoritma
gain ratio. jurnal teknik elektro .
Sulung, n., yananda, r., & adriani. (2018). Determinan kejadian ca mammae di poli rawat
jalan bedah RSUD DR. Achmad mochtar. jurnal endurance .

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-zesinovita-5422-2-babii.pdf.

Wiranti, t. (2018). Asuhan keperawatan pasien dengan carsinoma mammae di rumah sakit
umum daerah abdul wahab sjahranie. jurnal keperawatan .
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stella Maris

Jl. MAIPA NO.19

MAKASSAR

KAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: NIM:

Unit : Autoanamnese : 

Kamar : gagak/50 Alloanamnese : 

Tanggal masuk RS : 03-08-2020

Tanggal pengkajian : 05-08-2020

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama : Ny. L

Umur : 60 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Kawin

Jumlah anak :5

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen Protestan

 Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Jl. BR. Baluh padang sambian

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. I

Umur : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Hub. dengan klien : Suami

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik

Saat masuk : Ca mammae

Saat pengkajian : Ca mammae

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/sedang / berat / tidak tampak sakit

 Alasan: Pasien tampak sakit berat. Klien nampak lemah dan ekspresi wajah meringis
bila nyeri timbul sekitar daerah mammae kanan menjalar ke lengan kanan dan sampai
belakang. Pasien tampak ada luka pada daerah mammae kanan, tampak daerah kulit
mammae kanan kemerahan, Nampak pengeluaran cairan disekitar luka, Nampak adanya
oadem pada lengan kanan, pasien juga mengalami penurunan berat badan dari 60 kg ke
58 kg sejak sakit. Tampak pasien berbaring, Tampak pasien terpasang infus RL 500cc
dan terpasang kateter.

B. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif): Composmentis
Skala koma Glasgow (kuantitatif)

a) Respon motorik :6
b) Respon bicara :5
c) Respon membuka mata: 4
 Jumlah: 15

Kesimpulan : Pasien tidak koma atau sadar penuh

2. Tekanan darah : 100/70 mmHg

MAP : 80 mmHg

Kesimpulan : Perpusi ginjal memadai

3. Suhu : 37 0C di Oral  Axilla Rectal

4. Pernapasan: 20x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea Kusmaul Cheynes-
stokes

Jenis : Dada Perut

5. Nadi : 100x/menit
Irama :  Teratur Bradikardi Takikardi

Kuat Lemah

C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 37 cm
2. Tinggi badan : 161 cm
3. Berat badan : 58 kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 22,39
Kesimpulan : BB normal
 D. GENOGRAM

? ? ? ?

Keterangan :

: Laki-laki ? : Umur tidak diketahui

: Perempuan : Meninggal

: Klien :Serumah

G1 : Meninggal dengan usila

G2 : Meninngal karena usila

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidak terlalu memperhatikan kesehatannya dan tidak
memeriksakan kesehatannya secara rutin. Pasien mengatakan sering membeli
makanan siap saji dan jarang berolahraga, pasien mengatakan ibunya memiliki
riwayat penyakit kanker paudara. Pasien mengatakan sering kali merasa nyeri
pada bagian mammae menjalar ke lengan kanan serta luka yang tak kunjung
sembuh pada daerah mammae namun tidak memeriksakan langsung ke rumah
sakit, Pasien mengatakan saat sakit hanya membeli obat di apotik.

2. Riwayat penyakit saat ini :

a) Keluhan utama : gangguan integritas kulit.
b) Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, pasien melihat ada luka di
daerah mammae yang tak kunjung sembuh, pasien mengatakan nyeri pada
daerah mammae sampai lengan kanan menjalar ke belakang dan tampak
pasien meringis. Awalnya pasien beranggapan luka yang ada pada daerah
mammae hanya luka biasa yang akan mudah sembuh dan nyeri yang di
rasakan hanya nyeri biasa dan hilang saat berisitirahat atau minum obat akan
sembuh. Setalah beberapa hari di rumah, luka yang dialami tidak kunjung
sembuh semakin melebar dan nyeri yang dirasakan timbul terus menerus
semakin meningkat sehingga pasien memutuskan untuk berobat ke RS.

3. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit serius dan tidak adanya alergi obat
atau makanan.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien mengatakan ibunya memiliki riwayat penyakit yang sama.

5. Pemeriksaan fisik :
 a) Kebersihan rambut : Tampak rambut bersih dan berwarna hitam
b) Kulit kepala : Tampak kulit kepala bersih
c) Kebersihan kulit : Tampak kulit kering dan tegang serta ada luka pada
daerah mammae
d) Higiene rongga mulut : Tamapak mulut bersih
e) Kebersihan genetalia : Tidak dikaji
f) Kebersihan anus : Tidak dikaji

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan 3× sehari, namun jarang mengkonsumsi sayuran-
sayuran, pasien lebih banyak mengkonsumsi mie dan bakso, serta makanan cepat
saji. Serta pasien minum air putih dalam sehari hanya 6-7 gelas saja.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan selama di rumah sakit kurang nafsu makan dan tidak
menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit. Pasien mengakatakan
nafsu makan menurun karena cemas dengan penyakitnya. Pasien mengatakan
bahwa mengalami penurunan berat badan dari 52 ke 50 dalam sebulan terakhir.
Terlihat pasien terbaring lemah di tempat tidur.

3. Observasi :
Pasien tampak sering melamun dan tampak tidak terpasang ngt.

4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : Tamapak bersih dan rambut berwarna hitam
b) Hidrasi kulit : Kembali dalam 3 detik
c) Palpebra/conjungtiva : Tidak edema/ Tidak anemic
d) Sclera : Tidak Icterik
e) Hidung : Tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada polip
f) Rongga mulut : tamapak bersih, tidak berbau dan tidak ada peradang
gusi
g) Gigi : Gigi utuh dan tidak ada gigi palsu
h) Kemampuan mengunyah keras : Pasien mampu mengunyah dengan baik
i) Lidah : Tampak bersih
 j) Pharing : Tidak ada peradangan
k) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
l) Kelenjar parotis : Tidak ada pemebesaran
m) Abdomen :
 Inspeksi : tampak perut rata
 Auskultasi : peristaltic usus
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Tympani
n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : ada tanda-tanda peradangan
o) Lesi : Tidak tampak lesi pada bagian abdomen

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit buang BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
padat dan tidak mengalami kesulitan dalam BAK serta tidak mengedan saat buang
air besar. Warna urine kuning.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit BAB tatap lancar 1x sehari
dengan konsistensi padat dan tidak mengedan saat BAK. Pasien mengatakan
mengkonsumsi air pada pagi dan siang hari. Warna urin kuning.

3. Observasi :
Tampak pasien terpasang kateter

4. Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : 15x/menit
b) Palpasi kandung kemih : Penuh  Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d) Mulut uretra :
e) Anus :
 Peradangan : Tidak dikaji karena pasien menolak
  Hemoroid : Tidak dikaji karena pasien menolak
 Fistula : Tidak dikaji karena pasien menolak
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan setiap pagi ia mengantar anaknya ke sekolah. Beberapa hari
sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami luka daerah sekitar mammae dan
terasa nyeri pada lengan kanan menjalar kebelakang selama kurang lebih 3 hari
lalu yang membuat aktivitas pasien terganggu.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan hanya dapat beraktivitas di atas tempat tidur karena nyeri pada
daerah mammae lengan kanan yang dirasakan semakin terasa ketika pasien
bergerak.

3. Observasi :
Pasien tampak terbaring lemas di tempat tidur, sulit untuk beraktivitas
dikarenakan nyeri yang timbul. Pasien tampak meringis.

a) Aktivitas harian :
 Makan :2 0 : mandiri
 Mandi :2
1 : bantuan dengan alat
 Pakaian :2
2 : bantuan orang
 Kerapihan :2
 Buang air besar :2 3 : bantuan alat dan orang

 Buang air kecil :1 4 : bantuan penuh

 Mobilisasi di tempat tidur : 2
b) Postur tubuh : Tidak dikaji
c) Gaya jalan : Tidak dikaji
d) Anggota gerak yang cacat : Tidak dikaji
e) Fiksasi: : Tidak dikaji
f) Tracheostomi : Tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : 100/70mmHg

Duduk :-
 Berdiri :-

Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif  Negatif

b) HR : 93x/menit
c) Kulit :Teraba hangat
Keringat dingin : Tampak klien keringat dingin

d) JVP : 5-2 cmH2O

Kesimpulan : Tidak ada peningkatan OVP

e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : kembali dalam 3 detik

f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : Tamapak simetris kiri dan kanan

Retraksi interkostal : Tidak ada

Sianosis : Tidak ada

Stridor : Tidak ada

 Palpasi :
Vocal premitus: Getaran pada kedua paru sama

Krepitasi : Tidak ada

 Perkusi :
Sonor  Redu Pekak

Lokasi :
………………………………………………………………………… ..

 Auskultasi :
Suara napas : Vsikular

Suara ucapan :-

Suara tambahan :-

g) Jantung
  Inspeksi :
Ictus cordis : Tidak terlihat

 Palpasi :
Ictus cordis : Teraba di ICS 5 midclavicula sinistra

 Perkusi :
Batas atas jantung : ICS 2 Linea Sternalis Sinistra

Batas bawah jantung : ICS 5 Midclavicula Dextra

Batas kanan jantung : ICS 3 Linea Sternalis Dextra

Batas kiri jantung : ICS 4 Axilla Anterior

 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ICS 2 Linea Sternalis Dextra, Tunggal

Bunyi jantung II P : ICS 2 Linea Sternalis Sinistra, Tunggal

Bunyi jantung I T : ICS 4 Linea Strenalis Sinistra, Tunggal

Bunyi jantung I M : ICS 5 Midclavivula Dextra, Tunggal

Bunyi jantung III irama gallop :

Murmur : Tidak ada

Bruit : Aorta : Tidak ada

A.Renalis : Tidak ada

A. Femoralis : Tidak ada

h) Lengan dan tungkai

 Atrofi otot : Positif  Negatif

 Rentang gerak :
Kaku sendi : Tidak ada

Nyeri sendi : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada

 Parese : Tidak ada

Paralisis : Tidak ada

 Uji kekuatan otot

Kanan Kiri

Tangan 2 5

Kaki 5 5

Keterangan :

Nilai 5 : kekuatan penuh

Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain

Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan

Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan

jatuh

Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan

Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak

 Refleks fisiologi : Bisep +/+, Trisep +/+

 Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif  Negatif

Kanan : Positif  Negatif

 Clubing jari-jari : Tidak ada

 Varises tungkai : Tidak ada
i) Columna vetebralis:

 Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis

 Palpasi :-
Kaku kuduk :-
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang karena kesibukan mengurus anak.
Pasien mengatkan tidur malam malam 6-7 jam.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan mengalami gangguan tidur karena adanya nyeri yang
dirasakan. Pasien mengatakan kadang terbangun di tengah malam karena
kesakitan. Pasien tampak tidur terlentang diatas tempat tidur.

Observasi :

Pasien tamapak menguap dan ada ekspresi mengantuk

Ekspresi wajah mengantuk :  Positif Negatif

Banyak menguap :  Positif Negatif

Palpebra inferior berwarna gelap :  Positif Negatif

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien megatakan nyeri terasa di bagian mammae di sekitar luka Pasien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa kurang lebih 5 menit lalu
hilang timbul.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan nyeri bertambah dari hari ke hari.

3. Observasi :
Tampak pasien meringis, merasa gelisa, tampak pasien keringat dingin,
terdapat benjolan daerah mammae dan nampak adanya luka pada mammae
sebelah kanan pada area ariola mammae dengan luas 5x5x4 Cm den
gan kedalaman ½ Cm, Nampak pengeluaran cairan disekitar luka.

Dari pengkajian yang didapat PQRST yaitu :

P = Nyeri terasa ketika bergerak

 Q= Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk

R= Nyeri pada daerah mammae kanan menjalar sampai tangan kanan dan
bagian belakang.

S = Nyeri skala 7

T = Durasi ± 5 menit

4. Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : Jernih
 Pupil : Isokor kanan dan kiri
 Lensa mata : Jernih
 Tekanan intra okuler (TIO) : Tidak ada glukoma
b) Pendengaran
 Pina : Tampak simetris kiri kanan
 Kanalis : Bersih
 Membran timpani : Tampak utuh dan memantulkan cahaya
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
Pasien mampu merasakan gerakan pada lengan dan tungkai.

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia adalah ibu rumah tangga yang harus merawat keluarganya.
Pasien memiliki 5 orang anak dan suami yang harus dia rawat.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan gambaran identitas diri. Pasien
mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari-sehari seperti biasa karena di
rawat di rumah sakit.

3. Observasi :
a) Kontak mata : Ada kontak
b) Rentang perhatian : Perhatian penuh dan dapat berkomunikasih dengan
baik
 c) Suara dan cara bicara : Jelas dan cara bicara
d) Postur tubuh : Pasien perlu bantuan
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
b) Bentuk/postur tubuh : tidak dikaji
c) Kulit : ada luka daerah mammae kanan

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tinggal bersama suami dan anak. Pasien memiliki hubungan
yang baik dan harmonis dengan suami dan anak. Pasien juga mengatakan
memiliki hubungan yang baik dengan tetangga di sekitar rumah.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit hubungan dengan suami, keluarga, perawat dan
pasien lain tetap terjalin dengan baik dan banyak keluarga yang datang menjenguk
pasien.

3. Observasi :
Tampak pasien berkomunikasi dengan perawat, suami dan keluarga dengan baik
dan tampak banyak keluarga yang datang menjenguk.

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada gangguan atau perubahan pada sistem reproduksi

2. Keadaan sejak sakit :

Tidak ada gangguan atau perubahan pada sistem reproduksi

3. Observasi :
Tidak dikaji karena pasien menolak

4. Pemeriksaan fisik :
Tidak dikaji karena pasien menolak
 J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan bila mengalami masalah pasien mampu mengontrol diri dan
selalu bercerita serta berdiskusi dengan suaminya. Pasien juga mengatakan ia
biasa mengalihkan perhatiannya dengan berkumpul bersama keluarga.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit ia merasa cemas memikirkan penyakitnya dan
hanya bisa berpasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.

3. Observasi :.
Pasien tampak cemas dan dan sering melamun.

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan ia beragama kristen protestan, pasien mengatakan sering pergi
beribadah ke gereja dekat rumah.

2. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak sakit hanya bisa berdoa di tempat tidur saja.

3. Observasi :
Tampak pasien berdoa bersama keluarga di RS dan tampak alkitab berada di atas
tempat tidur.

V. UJI SARAF KRANIAL

A. N I : Pasien mampu mencium bau minyak kayu putih yang diberikan perawat
B. N II : Pasien mampu membaca tulisan pada jarak kurang lebih 30 cm
C. N III, IV, VI : Pergerakan bola mata ke segala arah dan reflek pupil terhadap cahaya
positif
D. N V :
Sensorik : Pasien mampu merasakan goresan tissue pada pipi, mata, dan dahi.
Motorik : Pasien mengatakan mampu menggigit dengan baik.
E. N VII :
 Sensorik : Pasien mampu merasakan rasa manis gula yang diberikan
Motorik : Pasien mampu tersenyum dan mengangkat alis
F. N VIII :
Vestibularis : Pasien tidak dapat berdiri dan berjalan karena nyeri yang dirasakaan dan
kelemahan tubuh yang dialami
Akustikus : pasien mampu mendengarkan gesekan jari perawat
G. N IX : Ovula tampak di tengah
H. N X Pasien mampu mengunyah dengan baik
I. N XI : Pasien tidak mampu mengangkat kedua bahunya karena nyeri di sebelah
lengan kanan.
J. N XII : Pasien mampu menjulurkan lidahnya.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
VII. TERAPI
1. Pemberian injeksi ketorolax, ceftriaxone
2. Cairan RL 500cc

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( )
 DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

 Klien mengatakan nyeri pada payudara  Klien nampak lemah

sebelah kanan.  Ekspresi wajah meringis
 Klien mengatakan tidak bisa  Nyeri berada pada skala nyeri 7,klien
menggerakkan lengan kanan sebelah nampak keringat dingin.
kanan.  Nampak adanya luka pada mammae
 Klien mengatakan ada luka pada sebelah kanan pada area ariola mammae
payudara sebelah kanan dengan luas 5x5x4 Cm den
 Klien mengatakan tidak mampu untuk gan kedalaman ½ Cm
bergerak karena nyeri bertambah ketika  Nampak pengeluaran cairan disekitar
bergerak luka
 Klien mengatakan badannya terasa lemah  Luka nampak kemerahan
 Klien mengatakan semua aktifitas  Nampak adanya oadem pada lengan
dilakukan diatas tempat tidur. kanan
 LLA 37 Cm
 Kulit nampak kering
 Kulit nampak tegang
 Vital sign
TD : 120/ 70 mmHg

HR : 100 x / i

RR : 20 x / I

T : 37 C

 Klien nampak tidur terlentang

 Nampak klien melakukan aktifitas
diatas tempat tidur
 Nampak kebutuhan ADL klien
dipenuhi di atas tempat tidur
 ANALI SA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Pertumbuhan sel yang Gangguan

abnormal
 Klien mengatakan lengan integritas kulit
kanan bengkak dan tidak bisa
digerakkan dan jaringan
 Klien mengatakan ada luka Menyerang sel epitel dan
pada mammae sebelah kanan peredaran darah
DO :

 Luka nampak kemerahan Menghancurkan integritas

 Nampak adanya bengkak pada membran sel
lengan kanan
 LLA : 37 Cm
 Kulit nampak kering
 Kulit nampak tegang Infiltrasi pada limfe-limfe
pembuluh darah

Kemerahan / luka pada kulit

Gangguan integritas kulit

dan jaringan

2 DS : Kanker yang meluas

Nyeri kronis
 Klien mengatakan nyeri pada
payudara sebelah kanan
 Klien mengatakan tidak bisa Penekanan saraf dan
menggerakan lengan sebelah pembuluh darah disekitarnya.
kanan.
DO :
Menuju pada reseptor nyeri
 Ekspresi wajah meringis
 Klien nampak lemah
 Nampak adanya luka pada
mammae sebelah kiri pada area hipotalamus
ariola mammae dengan luas luka 5
x 5 x 4 cm dan kedalamannya ½ saraf motorik
cm.
 Nampak adanya pengeluaran
cairan disekitar luka. persepsi nyeri
 Luka nampak kemerahan
 Vital sign: Nyeri
TD : 120/70 mmHg
 HR : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 37C

3 DS : Gangguan
Nyeri pada ca mammae mobilitas fisik
 Klien mengatakan tidak mampu
untuk bergerak
 Klien mengatakan badannya Lemas dan takut
Lemah menggerakkan badan
 Klien mengatakan semua
aktifitas dilakukan diatas
tempat tidur Ketidakmampuan
DO : Mobilisas
 Klien nampak lemah dan
serta tampak wajah meringis
saat ingin bergerak. Keterbatasan aktifitas
 Klien nampak tidur
terlentang
 Nampak klien melakukan Gangguan mobilitas fisik
aktifitas diatas tempat tidur
 Nampak kebutuhan ADL
klien dipenuhi di atas tempat
tidur.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO DS DO
KEPERAWATAN

1 Gangguan integritas kulit  Klien mengatakan  Luka nampak

dan jaringan berhubungan lengan kanan kemerahan
dengan penyebab perubahan bengkak dan tidak  Nampak adanya oedem
sirkulasi dibuktikan dengan bisa digerakkan. pada lengan kanan
kemerahan, bengkak dan  Klien mengatakan  LLA : 37 Cm
nyeri . ada luka pada  Kulit nampak kering
mammae sebelah  Kulit nampak tegang
kanan terasa nyeri.

2 Nyeri kronis berhubungan  Klien mengatakan  Ekspresi wajah

dengan penyebab infiltrasi nyeri pada payudara meringis
tumor dibuktikan dengan sebelah kanan  Klien nampak lemah
tampak meringis dan  Klien mengatakan  Nampak adanya luka
mengeluh nyeri. tidak bisa pada mammae sebelah
menggerakan lengan kanan pada area ariola
sebelah kanan mammae dengan luas
luka 5x5x4 cm dan
kedalamannya ½ cm.
 Nampak adanya
pengeluaran cairan
disekitar luka.
 Luka nampak
kemerahan
 Vital sign:
TD :120/70 mmHg

HR : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 37C

3 Gangguan mobilitas fisik  Klien mengatakan sulit  Nampak klien tidur

berhubungan dengan menggerakkan terlentang
penyebab nyeri dibuktikan ekstremitas.  Nampak klien
dengan nyeri saat bergerak  Klien mengatakan melakukan aktifitas
dan merasa cemas saat tidak mampu bergerak di atas tempat tidur
bergerak. .  Klien mengatakan  Nampak kebutuhan
badannya lemah ADL klien dipenuhi
 Klien mengatakan di atas tempat tidur
semua aktifitas  Nampak klien
dilakukan di atas lemah dan wajah
tempat tidur. meringis
 INTERVENSI

DIAGNOSA SLKI SIKI

NO
.
1. Setelah dilakukan asuhan Perawatan luka
keperawatan 3x24 jam  Monitor karakteristik luka
diharapkan (mis. drainase, warna, ukuran,
Integritas kulit dan jaringan bau)
meningkat  Monitor tanda-tanda infeksi
Gangguan integritas  Kerusakan jaringan  Bersihkan luka dengan cairan
kulit dan jaringan dipertahankan pada skala NaCl atau pembersih
berhubungan dengan 2 cukup meningkat nontoksik sesuai kebutuhan
penyebab perubahan ditingkakan pada skala 3  Pasang balutan sesuai jenis
sirkulasi dibuktikan sedang. luka.
dengan kemerahan,  Perfusi jaringan  Pertahankan teknik steril saat
bengkak dan nyeri . dipertahankan pada skala melakukan perawatan luka
3 sedang ditingkatkan  Jelaskan tanda dan gejala
pada skala 4 cukup infeksi
meningkat  Kolaborasi pemberian
antibiotik jika perlu
2. Setelah dilakukan asuhan Management nyeri
keperawatan 3x24 jam  Identifikasi lokasi,
diharapkan karakteristik, durasi, frekuensi,
Nyeri kronis Tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
berhubungan dengan  Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri.
penyebab infiltrasi dipertahankan pada skala  Kontrol lingkungan yang
tumor dibuktikan 2 cukup meningkat memperberat rasa nyeri
dengan tampak ditingkatkan pada skala 3  Ajarkan
meringis dan mengeluh teknik
sedang. nonfarmakologis untuk
nyeri.
 Meringis dipertahankan mengurangi rasa nyeri
pada skala 2 cukup  Kolaborasi pemberian obat
meningkat ditingkatkan analgesik
pada skala 3 sedang.

3. Setelah dilakukan asuhan Management nyeri

keperawatan 3x24 jam  Identifikasi skala nyeri
diharapkan  Ajarkan teknik
Gangguan mobilitas Mobilitas fisik meningkat nonfarmakologis untuk
fisik berhubungan  Nyeri dipertahankan pada mengurangi rasa nyeri
dengan penyebab nyeri skala 2 cukup meningkat Dukungan mobilisasi
dibuktikan dengan ditingkatkan pada skala 3  Identifikasih toleransi fisik
nyeri saat bergerak dan sedang. melakukan mobilisasi
merasa cemas saat  Gerakan terbatas  Monitor kondisi umum selama
bergerak. dipertahankan pada skala melakukan mobilisasi
2 cukup meningkat  Libatkan keluarga untuk
ditingkatkan pada skala 3 membantu pasien dalam
sedang. meningkatkan pergerakan
1. Pelaksanaan Keperawatan
Nama pasien : Ny. L

Ruang gagak

Hari/tgl/
Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
jam

Kamis, Gangguan integritas 1. Memeriksa lokasi S: pasien mengatakan cemas

kulit dan jaringan luka adanya dengan keadaannya
6/8/2020 berhubungan dengan kemerahan,
penyebab perubahan bengkak,atau tanda- O: balutan luka tidak
Pkl 12.15 sirkulasi dibuktikan tanda infeksi. rembes,tidak ada tanda infeksi.
dengan kemerahan, 2. Memonitor proses
bengkak dan nyeri penyembuhan area  TD :100/70
luka.  N : 80x/menit
3. Membersihkan area  R : 20x/menit
luka dengan  S : 37˚C
pembersih yang
tepat. A : Masalah belum teratasi
4. Mengusap area luka P : Lanjutkan intervensi:
dari area yang bersih
menuju area yang  Terapkan prinsip steril saat
kurang bersih. melakukan perawatan luka.
5. Jelaskan tanda dan  Perhatikan proses
gejala infeksi penyembuhan area luka
6. Memasang balutan.  Perhatikan adanya tanda –
tanda infeksi
sabtu, Gangguan integritas 1. Memeriksa lokasi S: pasien mengatakan merasa
kulit dan jaringan insisi adanya lebih nyaman setelah balutan
8/8/2020 berhubungan dengan kemerahan, diganti.
penyebab perubahan bengkak,atau tanda-
Pkl.08.00 sirkulasi dibuktikan tanda dehisen. O:KU:cukup,perban luka tidak
dengan kemerahan, 2. Memonitor proses ada rembesan darah, tidak ada
bengkak dan nyeri. penyembuhan area tanda infeksi pada luka.
insisi.
3. Membersihkan area  TD :110/70
insisi dengan  N : 80x/menit
pembersih yang  R : 20x/menit
tepat.  S : 37˚C
4. Mengusap area
insisi dari area yang A : Masalah teratasi sebagian
bersih menuju area P : Lanjutkan intervensi
yang kurang bersih.
5. Jelaskan tanda dan  Memantau proses
gejala infeksi penyembuhan luka dan tanda
6. Mengganti balutan infeksi
  Terapkan prinsip steril dalam
merawat luka

Nama pasien : Ny. L

Ruang gagak

Hari/Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Kamis , Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan luka

6/8/2020 berhubungan dengan nyeri secara disekitar mammae terasa
penyebab infiltrasi komprehensif, meliputi: nyeri sepeti tertusuk-tusuk.
Pkl.09.00 lokasi, kualitas,
tumor dibuktikan O:
intensitas nyeri,onset
dengan tampak nyeri.
meringis dan 2. Mengobservasi reaksi  P : Nyeri daerah
mengeluh nyeri. nonverbal dari nyeri.  Q :terasa tertusuk-tusuk
3. Mengajarkan teknik  R : Nyeri pada daerah
non farmakologis mammae kanan
(relaksasi). menjalar sampai
4. Memberikan injeksi tangan kanan dan
Ketorolac 30 mg IV bagian belakang.
5. Memonitor tanda-tanda  S:5
vital.  T : hilang timbul
6. Menganjurkan pasien
untuk istirahat. Pasien tampak meringis
menahan sakit.

 TD: 130/80 mmhg

 N : 88 x/menit
 R : 20x/menit
 S : 37˚C

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Lanjutkan intervensi


Evaluasi pengkajian
nyeri
 Evaluasi kemampuan
relaksasi
 Pemberian anti nyeri
 Tingkatkan istirahat
pasien.
Kamis , Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan luka
6/8/2020 berhubungan dengan nyeri secara disekitar mammae terasa
penyebab infiltrasi komprehensif, meliputi: nyeri sepeti tertusuk-tusuk.
Pkl. 19.45 lokasi, kualitas,
tumor dibuktikan
intensitas nyeri,onset
 dengan tampak nyeri. O:
meringis dan 2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari nyeri.  P : Nyeri daerah
mengeluh nyeri.
3. Mengajarkan teknik  Q :terasa tertusuk-tusuk
non farmakologis  R :mammae dextra
(relaksasi).  S:5
4. Memberikan injeksi  T : hilang timbul
Ketorolac 30 mg IV
5. Memonitor tanda-tanda Pasien tampak meringis
vital. menahan sakit.
6. Menganjurkan pasien
untuk istirahat.  TD: 120/80 mmhg
 N : 88 x/menit
 R : 20x/menit
 S : 37˚C

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Evaluasi pengkajian
nyeri
 Evaluasi kemampuan
relaksasi
 Pemberian anti nyeri
 Tingkatkan istirahat
pasien.
Jumat , Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan luka
berhubungan dengan nyeri secara disekitar mammae terasa
7/8/2020 komprehensif, meliputi: nyeri sepeti tertusuk-tusuk.
penyebab infiltrasi
lokasi, kualitas,
Pkl.11.00 tumor dibuktikan
intensitas nyeri,onset O :
dengan tampak nyeri.
meringis dan 2. Mengobservasi reaksi  P : Nyeri daerah
mengeluh nyeri. nonverbal dari nyeri.  Q :terasa tertusuk-tusuk
3. Mengajarkan teknik  R : mammae dextra
non farmakologis  S : 5
(relaksasi).  T : hilang timbul
4. Memberikan injeksi
Ketorolac 30 mg IV Pasien tampak meringis
5. Memonitor tanda-tanda menahan sakit.
vital.
 TD: 120/80 mmhg
6. Menganjurkan pasien
untuk istirahat.  N : 88 x/menit
 R : 20x/menit
 S : 37˚C

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Evaluasi pengkajian
nyeri
 Evaluasi kemampuan
 relaksasi
 Pemberian anti nyeri
 Tingkatkan istirahat
pasien.
Jumat , Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan luka
7/8/2020 berhubungan dengan nyeri secara disekitar mammae terasa
penyebab infiltrasi komprehensif, meliputi: nyeri sepeti tertusuk-tusuk.
Pkl.20.15 lokasi, kualitas,
tumor dibuktikan
intensitas nyeri,onset O :
dengan tampak nyeri.
meringis dan 2. Mengobservasi reaksi  P : Nyeri daerah
mengeluh nyeri. nonverbal dari nyeri.  Q :terasa tertusuk-tusuk
3. Mengajarkan teknik  R : mammae dextra
non farmakologis  S : 5
(relaksasi).  T : hilang timbul
4. Memberikan injeksi
Ketorolac 30 mg IV Pasien tampak lebih tenang.
5. Memonitor tanda-tanda
 TD: 120/80 mmhg
vital.
6. Menganjurkan pasien  N : 88 x/menit
untuk istirahat.  R : 20x/menit
 S : 37˚C

A : Masalah sebagian
teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Evaluasi pengkajian
nyeri
 Evaluasi kemampuan
relaksasi
 Pemberian anti nyeri
 Tingkatkan istirahat
pasien.
Sabtu, Nyeri kronis 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan luka
8/8/2020 berhubungan dengan nyeri secara disekitar mammae terasa
penyebab infiltrasi komprehensif, meliputi: nyeri sepeti tertusuk-tusuk.
Pkl.10.10 lokasi, kualitas,
tumor dibuktikan
intensitas nyeri,onset O :
dengan tampak nyeri.
meringis dan 2. Mengobservasi reaksi  P : Nyeri daerah
mengeluh nyeri. nonverbal dari nyeri.  Q :terasa tertusuk-tusuk
3. Mengajarkan teknik  R : mammae dextra
non farmakologis  S : 4
(relaksasi).  T : hilang timbul
4. Memberikan injeksi
Ketorolac 30 mg IV Pasien tampak lebih tenang.
5. Memonitor tanda-tanda
 TD: 110/80 mmhg
vital.
6. Menganjurkan pasien  N : 88 x/menit
untuk istirahat.  R : 20x/menit
 S : 37˚C

A : Masalah sebagian
 teratasi

P : Lanjutkan intervensi

 Evaluasi pengkajian
nyeri
 Evaluasi kemampuan
relaksasi
 Pemberian anti nyeri
Tingkatkan istirahat
pasien.

Nama pasien : Ny. L

Ruang gagak

Hari/tgl/
Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi
jam

Kamis, Gangguan mobilitas 1. Identifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan

fisik berhubungan 2. Ajarkan teknik nyeri saat ingin bergerak.
6/8/2020 nonfarmakologis untuk
dengan penyebab
mengurangi rasa nyeri O: tampak pasien hanya
Pkl nyeri dibuktikan 3. Identifikasih toleransi fisik
berbaring diatas tempat
07.00 dengan nyeri saat melakukan mobilisasi
4. Monitor kondisi umum tidur dan tampak
bergerak dan merasa
selama melakukan
cemas saat bergerak
aktivitas klien dibantu
mobilisasi
5. Libatkan keluarga untuk dengan keluarga dan
membantu pasien dalam perawat.
meningkatkan pergerakan
seperti dalam memenuhi A : Masalah belum
aktifitas sehari-hari
6. Melatih rentang gerak pada teratasi
sendi dan otot pasien dengan
cara melatih mengubah P : Lanjutkan intervensi
posisi secara perlahan

Jumat, Gangguan mobilitas 1. Identifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan

fisik berhubungan 2. Ajarkan teknik nyeri saat ingin bergerak.
8/8/2020 dengan penyebab nonfarmakologis untuk
nyeri dibuktikan mengurangi rasa nyeri O: tampak pasien hanya
Pkl.07.0 dengan nyeri saat 3. Identifikasih toleransi fisik
berbaring diatas tempat
bergerak dan merasa melakukan mobilisasi
0 cemas saat bergerak 4. Monitor kondisi umum tidur dan tampak
selama melakukan
aktivitas klien dibantu
mobilisasi
5. Libatkan keluarga untuk dengan keluarga dan
membantu pasien dalam perawat.
meningkatkan pergerakan
seperti dalam memenuhi
A : Masalah sebagian
aktifitas sehari-hari
6. Melatih rentang gerak pada teratasi
sendi dan otot pasien dengan
cara melatih mengubah P : Lanjutkan intervensi
posisi secara perlahan

Sabtu, Gangguan mobilitas 1. Identifikasi skala nyeri S: pasien mengatakan

fisik berhubungan 2. Ajarkan teknik nyeri saat ingin bergerak.
9/8/2020 dengan penyebab nonfarmakologis untuk
nyeri dibuktikan mengurangi rasa nyeri O: tampak pasien hanya
Pkl.07.0 dengan nyeri saat 3. Identifikasih toleransi fisik
berbaring diatas tempat
0 bergerak dan merasa melakukan mobilisasi
cemas saat bergerak 4. Monitor kondisi umum tidur dan tampak
selama melakukan
aktivitas klien dibantu
mobilisasi
5. Libatkan keluarga untuk dengan keluarga dan
membantu pasien dalam perawat.
meningkatkan pergerakan
seperti dalam memenuhi A: Masalah belum
aktifitas sehari-hari
6. Melatih rentang gerak pada teratasi
sendi dan otot pasien dengan
cara melatih mengubah P: Lanjutkan intervensi
posisi secara perlahan