SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pendaftar : Muhamad Quraish Shihab

Tempat, Tanggal Lahir : Tanah Grogot, 29 September 2006

Asal Sekolah : MTS N 1 Paser

Nama Orang Tua : Burhanuddin

Alamat Pendaftar : Perum Tapis Blok B7 No. 19, Desa Tapis,

Kec. Tanah Grogot, Kab. Paser

No HP Pendaftar 085753805136

No HP Orang Tua 08125853467

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Berkas yang saya Upload pada Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V
Kabupaten Paser Tahun pelajaran 2021/2022 adalah ASLI.
2. Saya tidak sedang mendaftar ke Sekolah lain (SMA maupun SMK di luar
Kabupaten Paser) selain di sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V
Kabupaten Paser Tahun pelajaran 2021/2022 pada waktu yang bersamaan.
3. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar poin 1 dan 2, maka saya siap
dikeluarkan dari Sistem Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Cabang Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kalimantan Timur Wilayah V Kabupaten Paser
Tahun pelajaran 2021/2022.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Tanah Grogot,18 Juni 2021

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pendaftar

Materai
Rp 10.000,-

(Burhanuddin) (Muhammad Quraish Shihab)