DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

JASA PEKERJAAN PEMBANGUNAN EPC

FASILITAS PENANGANAN BATUBARA IN PIT
CONVEYOR BANKO BARAT (ICBB)
TANJUNG ENIM
(SPPH 14106)

2021
1. PENDAHULUAN
PT. Bukit Asam Tbk selanjutnya disebut PTBA adalah Perusahaan Terbuka yang
bergerak di bidang energi berbasis batubara sebagai pemberi tugas Pekerjaan Engineering
Procurement Construction (EPC) Jasa Pekerjaan Pembangunan EPC Fasilitas
Penanganan Batubara In Pit Conveyor Banko Barat (ICBB) (SPPH 14106).

2. KETENTUAN UMUM
Untuk mendapatkan Pelaksana Pekerjaan yang mampu melaksanakan Pekerjaan
Engineering Procurement Construction (EPC) Jasa Pekerjaan Pembangunan EPC
Fasilitas Penanganan Batubara In Pit Conveyor Banko Barat (ICBB) (SPPH 14106),
PTBA melaksanakan proses pengadaan dengan metode pelelangan terbuka.
Proses Prakualifikasi merupakan proses yang akan menentukan Perusahaan yang dapat
lulus untuk menjadi Peserta Pengadaan SPPH 14106 dan mengajukan penawaran untuk
pekerjaan ini.
PTBA hanya akan menerbitkan Dokumen Tender / Dokumen Rencana Kerja dan Syarat-
syarat (RKS) untuk perusahaan yang lulus dalam tahap Prakualifikasi. Hanya Perusahaan
yang berminat dan lulus Prakualifikasi yang dapat mengajukan penawaran.

3. RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang Lingkup Pekerjaan Engineering Procurement Construction (EPC) Jasa Pekerjaan
Pembangunan EPC Fasilitas Penanganan Batubara In Pit Conveyor Banko Barat (ICBB)
(SPPH 14106) secara umum meliputi desain, fabrikasi, pengadaan material/equipment,
metode kerja dan JSA, instalasi/pemasangan, training, commisioning, performance test,
sertifikasi, as built drawing dan dokumen teknis :
A. Fasilitas Penanganan Batubara

1. Perpanjangan (Extend) CV-04

Penambahan panjang conveyor CV-04 eksisting sepanjang 20m sehingga dapat
menerima curahan batubara di TT 301 dengan kapasitas minimal sama dengan
eksisting.
2. Perpanjangan (Extend) dan Upgrade CV-03
Penambahan panjang conveyor CV-03 eksisting sepanjang 20m sehingga dapat
menerima curahan batubara di TT 301 dengan kapasitas minimal 2000 TPH.
3. Penggantian Fasilitas Washdown System Eksisting
Penggantian fasilitas tanki air eksisting yang terkena pembanguan CHF Inpit Banko
Barat termasuk sistem pompa.
4. Transfer Tower TT-301
Pembangunan TT-301 sebagai discharge CV-301 dan diverter gate untuk menyalurkan
material batubara ke CV-03 atau CV-04 serta hoist crane.
5. Conveyor CV-301
Pembangunan CV-301 sepanjang 733m dengan kapasitas 2000/2200 TPH untuk
mengangkut material batubara dari TT-302 ke TT-301 yang dilengkapi dengan
overpass 2x(7mH x 30mW) dan overpass 7mH x 30mW.

Page 1
6. Two Stage Sampler TSS-301
Pembangunan TSS-301 untuk pengambilan material contoh dengan basis waktu dan
volume.
7. Transfer Tower TT-302
Pembangunan TT-302 sebagai discharge CV-302 dan hoist crane.

8. Conveyor CV-302
Pembangunan CV-302 sepanjang 555m dengan kapasitas 2000/2200 TPH untuk
mengangkut material batubara dari TT-303 ke TT-302 yang dilengkapi dengan
overpass 6mH x 10mW.
9. Transfer Tower TT-303
Pembangunan TT-303 sebagai discharge CV-303 dan hoist crane.
10. Conveyor CV-303
Pembangunan CV-303 sepanjang 1830m dengan kapasitas 2000/2200 TPH untuk
mengangkut material batubara dari TT-304 ke TT-303 yang dilengkapi dengan
overpass 7mH x 30mW dan underpass 4mH x 5.5mW x 40mL, belt scale, metal
detector.
11. Transfer Tower TT-304
Pembangunan TT-304 sebagai discharge CV-304 dilengkapi dengan Tramp Iron
Magnit (TIM-301) dan hoist crane.
12. Conveyor CV-304
Pembangunan CV-304 sepanjang 300m dengan kapasitas 2000/2200 TPH untuk
mengangkut material batubara dari Hopper Car (HC) sekaligus rel lintasan CRC & HC
yang berfungsi sebagai discharge conveyor Belt Wagon (BW) atau Bucket Wheel
Excavator (BWE).
13. Finishing Stockpile BWE Inpit Banko barat
Pekerjaan finishing stockpile BWE Inpit Banko Barat 350mL x 200mW.
14. Mine Service Facilities (MSF)
Pembangunan Main Control Center (MCC)/ Sub-Station, Control Room, Operasional
Office, Maintenance Office, Workshop/ Gudang Spare Part, Mushola dan fasilitas
pendukung lainnya.
15. Dust Suppression, Washdown dan Fire Fighting
Pembangunan dust suppression system, washdown system dan fire fighting termasuk
hore reel, landing valve di seluruh TT dan tempat yang dibutuhkan termasuk water
supply,
16. Jalan Inspeksi dan Drainase
Pembangunan jalan Inspeksi dan drainase disepanjang jalur conveyor dan stockpile.
17. Power Supply dan Instrument
Pembangunan power supply dan instrument untuk mengontrol conveyor system dan
BWE System yang terintegrasi dengan fasilitas CHF-3 Eksisting.

Page 2
B. Pekerjaan Lain-Lain
1. Semua ijin atau persetujuan, sertifikasi, kalibrasi, lisensidan pengujian dari
instansi terkait untuk keperluan desain, bahan dan material, suplai, fabrikasi,
konstruksi, instalasi dan operasional peralatan fasilitas Penanganan Batubara.
2. Menyediakan semua tenaga kerja dan peralatan untuk pekerjaan konstruksi,
commisioning, performance test, perbaikan dan masa garansi terhadap setiap
fasilitas, pemenuhan keselamatan kesehatan kerja dan lingkungan termasuk
keamanan fasilitas & peralatan selama masa konstruksi dan masa garansi.
mobilisasi, demobilisasi, akomodasi semua personil, penyimpanan peralatan
kerja dan pemindahan peralatan konstruksi, fasilitas penanganan limbah.
3. Menyediakan fasilitas-fasilitas sementara (kantor, gudang termasuk mebel-
mebel) dan layanan retikulasi (listrik, air bersih, air kotor, telepon) untuk
keperluan konstruksi. Semua fasilitas sementara dan layanan retikulasi
tersebut akan menjadi milik PTBA saat pekerjaan selesai.
4. Menyediakan dan memasang semua rambu-rambu peringatan K3L dan
informasi yang berkaitan dengan pekerjaan konstruksi dan operasional sesuai
dengan Peraturan Pemerintah dan PTBA, termasuk penamaan peralatan
utama/conveyor dan penomoran frame idler sesuai standard PTBA.
5. Membuat petunjuk pemasangan, pengoperasian, perawatan, sertifikat asli dan
photocopy semua peralatan yang disertifikasi dan daftar suku cadang yang
lengkap dalam buku terpisah untuk masing-masing katagori. (3salinan dalam
Bahasa Inggris dan empat salinan dalam Bahasa Indonesia) dalam bentuk
hardcopy dan softcopy.
6. Commissioning, performance test dan sertifikasi peralatan terhadap semua
fasilitas termasuk kebutuhan suku cadang dan material habis pakai.
7. Menyediakan suku cadang untuk operasional selama 2 tahun.
8. Membuat fasilitas sementara untuk kebutuhan konstruksi dan wajib
memperbaiki kerusakan pada setiap fasilitas-fasilitas eksisting yang
disebabkan oleh Kontraktor pada masa konstruksi, sehingga fasilitas eksisting
tetap beroperasi.
9. Memperbaiki, memindahkan dan atau mengganti baru kerusakan pada setiap
fasilitas-fasilitas eksisting, yang disebabkan oleh Kontraktor pada masa
konstruksi, seperti tangki air, bangunan eksisting, jalan eksisting yang
terganggu, untuk memungkinkan fasilitas eksisting tetap beroperasi. Dalam
pelaksanaan pekerjaan, gangguan terhadap fasilitas eksisting harus dibuat
minimal atas persetujuan PTBA, jika diperlukan fasilitas sementara/baru
untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan menjadi tanggung jawab kontraktor.
10. Memberikan jaminan unjuk kerja bahwa fasilitas yang baru akan beroperasi
sesuai dengan kapasitas yang ditentukan selama umur layanan ( life time
peralatan ).
11. Menyerahkan gambar-gambar as-built (termasuk CAD File, PDF file dengan
resolusi tinggi dan sangat jelas dan dokumen data teknis (Desain calculation
Civil, struktur, mekanikal ,electrical dll, MDR (data manufacture (ITP, FAT

Page 3
 Serticate) s/d kontruksi), Dokumen komisioning dan performance test, part
book)asli yang telah disetujui,sebanyak 1(satu) dokumen asli dan 3 (tiga)
copy, termasuk diantaranya
 Membuat Elektrikal Drawing sesuai dengan yang terpasang berikut
penandaan sesuai spesifikasi alat meliputi : I/O list PLC, Terminal list,
dokumen penomoran wiring koneksi, elektrikal drawing detail dengan
lokasi, fungsi, setting, spesifikasi.
 Dokumentasi Catalog semua Spare Part yang terpasang.
 Daftar material terpasang (Spare part list) + spesifikasi dalam bentuk
General Data Sheet mechanical dan electrical.
 Dokumentasi daftar setting konfigurasi material yang terpasang
12. Menyerahkan back-up program semua peralatan yang menggunakan PLC
dgn lisensi atas nama PTBA dan back-up setting device yang diprogram
dengan software tertentu termasuk software dan peralatan/ perangkat
komunikasinya
13. Jaminan masa garansi selama 12 bulan terhitung dari Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan Pertama (BAST-1).
14. Menyelenggarakan program pelatihan secara menyeluruh agar personil dapat
mengoperasikan dan melakukan pemeliharaan semua peralatan sesuai
prosedur yang terdiri dari pelatihan dalam kelas dan pelatihan langsung
dilapangan untuk 3 kali pelaksanaan, termasuk penyediaan modul pelatihan
PLC, sampling unit, tramp iron magnet. Pelatihan harus didampingi oleh
personil pabrik pembuat (vendor).
15. Menerapkan sistem keselamatan, kesehatan dan lingkungan kerja (HSE)
sesuai ketentuan yang berlaku di PTBA dan peraturan lainnya.

Page 4
7. ALUR PROSES PENGADAAN

Mulai

Pengumuman, Registrasi data dan Pendaftaran

Pemasukan Dokumen Prakualifikasi

Tidak Lulus
Evaluasi Prakualifikasi Gugur
Lulus
Rapat Penjelasan (Aanwijzing) dan Site Visit via Online

Pemasukan Penawaran dan Pembukaan Data Teknis

Tidak Lulus
Evaluasi Teknis Gugur
Lulus

Pemasukan dan Pembukaan Harga

Tidak Lulus
Evaluasi Harga Gugur
Lulus

Klarifikasi dan/atau Negosiasi

Penetapan Pemenang dan Pengumuman

Selesai

8. PERSYARATAN DAN KETENTUAN

8.1 Umum
Prakualifikasi ini terbuka untuk perusahaan yang berminat, hanya Peserta yang telah
lulus Prakualifikasi sesuai prosedur yang diuraikan dalam dokumen ini yang akan
diundang untuk mengikuti tahapan proses pengadaan selanjutnya.
Pendaftaran prakulifikasi hanya dilakukan melalui sistem eprocurement PTBA dan
hanya peserta yang telah teregistrasi dalam sistem eprocurement PTBA yang dapat
mendaftar.

Page 5
 Perusahaan yang mendaftar merupakan badan usaha yang berbadan hukum dan
bukan merupakan gabungan beberapa perusahaan yang dibentuk khusus untuk
mengikuti proses prakualifikasi ini.
Dokumen Tender / RKS yang mencakup rincian pekerjaan akan disampaikan hanya
kepada peserta yang lulus prakualifikasi.
8.2 Persyaratan Peserta
Peserta Pengadaan harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Telah teregistrasi sebagai rekanan di system eprocurement PTBA dan data yang
teregistrasi masih berlaku dan valid;
b. Peserta pengadaan bukan berbentuk konsorsium/JO/KSO.
c. Memiliki dokumen aspek legal dan perizinan terkait.
d. Memiliki Sertifikat Internasional tentang Sistem Manajemen Mutu, Sistem
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Sistem Manajemen
Lingkungan.
e. Memiliki pengalaman perusahaan untuk pekerjaan sejenis (Fasilitas Penanganan
Batubara) dengan nilai minimum setara Rp. 200 milyar (dua ratus milyar
Rupiah) per proyek, setidaknya dalam 6 (Enam) tahun terakhir.
f. Memiliki kemampuan finansial untuk melaksanakan pekerjaan;
g. Menyelesaikan pekerjaan/project/kontrak sesuai dengan jangka waktu
pelaksanaan kontrak.
8.3 Data yang terdapat dalam sistem eprocurement
Untuk akurasi dan kesesuaian hasil evaluasi terhadap kondisi eksisting, maka calon
peserta yang mendaftar sebaiknya melakukan update data perusahaan terbaru pada
sistem eprocurement PTBA dan menyampaikan buktinya via emai ke
diwan@bukitasam.co.id dan awiyanto@bukitasam.co.id.
Ketidak lulusan evaluasi prakualifikasi calon peserta yang disebabkan karena tidak
melakukan update data di sistem eprocurement sepenuhnya menjadi tanggung jawab
masing-masing calon peserta.
8.4 Dokumen Prakualifikasi (Hard Copy)
Setelah melakukan pendaftaran dalam system eprocurement PTBA, Peserta
diwajibkan untuk menyampaikan dokumen-dokumen hard copy sebagai berikut :
a. Surat Permohonan sesuai format pada lampiran harus diisi dengan lengkap dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang;
b. Pakta Integritas Penyedia Barang/Jasa (form terlampir) asli bermaterai Rp.
10.000;
c. Fotocopy berwarna Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi dengan kualifikasi dan
klasifikasi yang sesuai dan masih berlaku Kategori B2 (Besar);
d. Fotocopy berwarna Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO 9001) yang masih
berlaku;
e. Fotocopy berwarna Sertifikat Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (SMK3/ISO 45001) yang masih berlaku;

Page 6
 f. Fotocopy berwarna Sertifikat Sistem Manajemen Lingkungan (ISO : 14001)
yang masih berlaku;
g. Fotocopy Perjanjian dan Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan
(BAST 1) untuk pekerjaan sejenis (Fasilitas Penanganan Batubara) dengan nilai
minimum setara Rp. 200 milyar (dua ratus milyar Rupiah) per proyek dalam 6
(Enam) tahun terakhir;
h. Laporan keuangan 4 (Empat) tahun terakhir (Tahun 2017, 2018, 2019, 2020
audited oleh Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di OJK);
i. Laporan keuangan Triwulan 1 tahun 2021 (unaudited);
j. Surat Dukungan Pendanaan (Nilai dukungan wajib disebutkan) untuk
pelaksanaan pekerjaan ini, yang didapatkan dari pihak lain (Lender) atau
perjanjian pemberian plafon kredit dari lembaga keuangan/Bank.
k. Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas meterai oleh Direktur Perusahaan
(format terlampir) yang menyatakan :
- Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Peserta tidak mempunyai
tunggakan hutang materi dalam bentuk apapun terhadap otoritas pajak, bea
cukai, atau iuran wajib baik di Indonesia maupun di negara lain.
- Surat pernyataan yang menyatakan bahwa Peserta saat ini tidak terlibat dalam
proses kebangkrutan atau restrukturisasi dalam bentuk apapun, tidak berada
di bawah pengawasan pengadilan, tidak memiliki kegiatan yang berhenti
sementara dan tidak tunduk pada hukum acara pidana.
- Surat pernyataan kemampuan keuangan perusahaan dalam pendanaan untuk
menyelesaikan pekerjaan paket ini.

8.5 Penyampaian Dokumen Prakualifikasi

Dokumen prakualifikasi dijilid rapi dan dilengkapi dengan Flashdisk yang berisi
salinan elektronik dari semua dokumen tersebut dalam format PDF file,
penyampaian dokumen prakualifikasi akan dilaksanakan paling lambat pada tanggal
08 Juli 2020 jam 09.00 sd 15.00 WIB bertempat di :
Kantor PT. Bukit Asam, Tbk
Jl. Parigi No. 1 Tanjung Enim
Kec. Lawang Kidul, Kab.Muara Enim
Sumatera Selatan 31716
Telp. (0734) – 451 096/ 452 352
Contact Person : Bp. Yanuar Effri Madan ext. 1735
Bp. Arie Wiyanto di ext. 1713

9. EVALUASI PRAKUALIFIKASI
Evaluasi akan dilakukan terhadap data-data perusahaan yang terdapat dalam system
eprocurement serta data hard copy yang disyaratkan.
Hasil pra-kualifikasi akan dibuat dalam bentuk pernyataan Lulus / Tidak Lulus yang
didasari pada evaluasi terhadap kondisi umum dan khusus dari peserta, status hukum,
pengalaman kerja perusahaan dan kondisi Finansial Perusahaan.
Evaluasi akan dilaksanakan dan tidak terbatas pada aspek-aspek sebagai berikut :

Page 7
 1. Aspek administrasi dan Status hukum
2. Pengalaman kerja perusahaan
3. Kemampuan finansial

Khusus Penilaian Kemampuan Finansial adalah sebagai berikut :

Keterangan:
Jika Nilai Rasio pada masing-masing item penilaiannya tidak memenuhi Standar, maka nilai
terhadap bobot item tersebut = 0 (Nol).

10. KETENTUAN UMUM

Persyaratan prakualifikasi akan dievaluasi oleh Panitia Pengadaan PTBA. PTBA dapat
meminta klarifikasi kepada calon peserta yang mendaftar dan meminta informasi
tambahan jika perlu.
PTBA memiliki hak untuk :
a. Menyesuaikan ruang lingkup pekerjaan;
b. Membuat keputusan kelulusan calon peserta terhadap hasil evaluasi prakualifikasi;
Klarifikasi, hasil evaluasi dan informasi lainnya akan dikirim ke email perusahaan yang
telah teregistrasi pada sistem eprocurement PTBA. Keterlambatan informasi yang
diterima sepenuhnya menjadi tanggung jawab calon peserta yang mendaftar.

11. PEMBATALAN PEKERJAAN

PTBA berhak untuk membatalkan Pengadaan setiap saat selama proses jika terjadi
perubahan yang tidak diharapkan dan tidak diduga terhadap persyaratan pengadaan,
dan/atau apabila berdasarkan pertimbangan dan kebijaksanaan PTBA jika Pengadaan
tersebut dilanjutkan dapat menyebabkan kerugian terhadap PTBA. Oleh karena itu,
Pelaksana pekerjaan dengan ini melepaskan haknya untuk menuntut PTBA dengan cara
apapun dan dalam bentuk apapun sehubungan dengan pembatalan Pengadaan.

Page 8
LAMPIRAN

Page 9
Lampiran 1 Format Surat Permohonan

(Dibuat diatas Kop Surat Perusahaan)

Tanggal ... ... ... ... ... ..

Yang terhormat,
PT. Bukit Asam, Tbk
Jl Parigi No.1 Tanjung Enim
Up. Ketua Panitia SPPH 14106

Dengan hormat,
1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini bertindak atas nama ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...., dan
setelah mempelajari dan memahami sepenuhnya semua informasi dalam dokumen pra-
kualifikasi yang diberikan, yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan
untuk mengikuti pra-kualifikasi Pengadaan Pekerjaan yang mampu melaksanakan Jasa
Pekerjaan Pembangunan EPC Fasilitas Penanganan Batubara In Pit Conveyor Banko Barat
(ICBB) (SPPH 14106).
2. Terlampir pada surat ini adalah data-data yang disyaratkan dalam dokumen prakualifikasi
yang terdiri atas :
(A) Persyaratan administrasi;
(B) Persyaratan pengalaman kerja; dan
(C) Persyaratan kemampuan finansial
3. Kami memberikan kuasa kepada PT Bukit Asam, Tbk dan / atau wakil yang ditunjuk untuk
melakukan setiap pertanyaan atau pemeriksaan yang diperlukan, untuk memverifikasi
laporan, dokumen, dan informasi yang disampaikan sehubungan dengan Surat Permohonan
ini, dan untuk proses klarifikasi bankir kami dan klien tentang segala aspek administrasi
dan teknis. Surat Permohonan ini juga berfungsi sebagai otorisasi untuk setiap perwakilan
individu atau lembaga yang berwenang sebagaimana dimaksud dalam informasi yang
mendukung, untuk memberikan informasi yang dianggap perlu dan diminta oleh PT Bukit
Asam, Tbk untuk memverifikasi laporan dan informasi yang disediakan dalam aplikasi,
atau berkaitan antara lain dengan pengalaman, sumber daya, dan kompetensi Peserta.
4. Dalam rangka pelaksanaan proses pengadaan ini, kami menunjuk personil berikut ini
sebagai person in charge dan bertindak menjadi wakil resmi dari perusahaan kami yang
dapat dihubungi PT. Bukit Asam, Tbk untuk mendapatkan informasi lebih lanjut.
No Nama Jabatan No. Handphone email
1
2
3
5. Kami dengan ini memberikan hak kepada PT Bukit Asam, Tbk untuk:
(a) Memverifikasi semua informasi yang diserahkan untuk pra-kualifikasi; dan
(b) Menyesuaikan ruang lingkup pekerjaan; dan
(c) Menolak atau menerima aplikasi, membatalkan proses prakualifikasi, dan menolak
semua aplikasi; dan
Terhadap tindakan pada butir 5(a), (b) dan (c), maka PTBA tidak bertanggung jawab atas
setiap tindakan tersebut dan tidak berkewajiban untuk menginformasikan kepada Peserta
tentang argumen PTBA.

Page 10
6. Kami menyatakan bahwa jika kami lulus prakualifikasi maka penawaran serta setiap
dokumen dan/atau perjanjian yang dihasilkan akan ditandatangani sehingga secara hukum
mengikat semua pihak.
7. Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa pernyataan yang dibuat dan
informasi yang diberikan dalam aplikasi ini adalah lengkap, benar, dan akurat serta
ditandatangani oleh pihak yang berwenang.

(Nama Perusahaan)

Meterai+Tanda tangan+Stempel

(Nama Jelas)
Direktur

Page 11
Lampiran 2 Format Pakta Integritas
Dibuat diatas Kop Perusahaan

PAKTA INTEGRITAS PENYEDIA BARANG / JASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….....………………………………….……………
Jabatan : ………………………………………………………….………….
Sesuai dengan Anggaran Dasar dan/atau peraturan perusahaan berwenang bertindak untuk
dan atas nama:
Perusahaan : ...........................................................................
Alamat Kedudukan : ..........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Kami berminat mengikuti pelaksanaan pengadaan Barang/Jasa di PT. Bukit Asam Tbk
berupa :
..........................................................................................................................................
2. Dalam mengikuti pengadaan Barang/Jasa pada point 1 diatas, kami tidak akan
melakukan praktek KKN (Korupsi, Kolusi, Nepotisme).
3. Kami akan mengikuti proses pengadaan ini secara bersih dan profesional.
4. Kami memahami ketentuan/peraturan mengenai pengadaan barang dan jasa yang
berlaku di PT. Bukit Asam Tbk.
5. Kami akan mengikuti dan memahami ketentuan.peraturan mengenai pengadaan Barang
dan Jasa di PT. Bukit Asam Tbk.
6. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
Kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan penetapan pemenang/pemutusan kontrak
secara sepihak oleh PT. Bukit Asam Tbk sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian, pernyataan ini Kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa
menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian Kami akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................., .........................2021.
(Nama Perusahaan )

Materai
Rp.10.000,-

(Nama & Jabatan)

Page 12
Lampiran 3 Format Pernyataan
Dibuat diatas Kop Perusahaan

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………….....………………………………….……………
Jabatan : ………………………………………………………….………….
Sesuai dengan Anggaran Dasar dan/atau peraturan perusahaan berwenang bertindak untuk
dan atas nama:
Perusahaan : ...........................................................................
Alamat Kedudukan : ..........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa :
1. Peserta tidak mempunyai tunggakan hutang materi dalam bentuk apapun terhadap
otoritas pajak, bea cukai, atau iuran wajib baik di Indonesia maupun di negara lain.
2. Peserta saat ini tidak terlibat dalam proses kebangkrutan atau restrukturisasi dalam
bentuk apapun, tidak berada di bawah pengawasan pengadilan, tidak memiliki kegiatan
yang berhenti sementara dan tidak tunduk pada hukum acara pidana.
3. Peserta saat ini memiliki kemampuan keuangan perusahaan dalam pendanaan untuk
menyelesaikan pekerjaan paket ini.
Demikian, pernyataan ini Kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa
menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian Kami akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

........................., .........................2021.
(Nama Perusahaan )

Materai
Rp.10.000,-

(Nama & Jabatan)

Page 13