SURAT PERNYATAAN NARAPIDANA

(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama/Umur/Jenis Kelamin : EKI NAJRI BIN NAJMI AHMAD/22TH/LK

Agama/Kewarganegaraan : Islam/Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Pidana : Pasal 112 Ayat (1) UU No.35/2009/Narkotika
Nama Penjamin : NAJMI AHMAD
Alamat Menjalani PB : Jl. Merdeka Timur Desa Uteunkot Kec. Muara Dua
Kota Lhokseumawe

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan pada Lapas Kelas II A Lhokseumawe dengan ini
menyatakan atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun :
1. Selama Proses Pembebasan bersyarat saya akan tetap mengikuti Program Pembinaan dan
tetap bekerja sebagai mana mestinya.
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji
tidak akan mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hukum.
Apabila dikemudian hari baik disengaja maupun tidak disengaja saya melakukan perbuatan yang
sama dan melanggar hukum lagi ataupun saya melalaikan pernyataan tersebut di atas, maka saya
bersedia menerima sanksi berupa pencabutan surat keputusan Pembebasan Bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kedaran dan merupakan pengikat diri saya
selama menunggu Proses Pengusulan maupun selama menjalani Program Pembebasan Besyarat.

Lhokseumawe, 15 Mei 2015

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

EKI NAJRI BIN NAJMI AHMAD

No. Reg :BI/157/D/2014

Mengetahui :

An. Kepala Lapas Kelas II A Geuchik

Lhokseumawe Uteunkot
Kasi Binadik

RIDWAN,S.H MUHAMMAD NURSYAH. AG

Nip. 19610706 198203 1 001
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl. 50 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 21 Tahun 2013)

Yang bertanda tangan dibawah ini , kami :

Nama : NAJMI AHMAD

Umur : 57 Thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Narapidana : Ayah Kandung
No.Hp/Telpon : 085262924122
Alamat : Jl. Merdeka Timur Desa Uteunkot Kec. Muara Dua
Kota Lhokseumawe

Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :

Nama : EKI NAJRI BIN NAJMI AHMAD
Umur : 22 Tahun
Menjalani Pidana di : Lapas Kelas II A Lhokseumawe

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan
Program Pembebasan Bersyarat, Narapidana yang bersangkutan tidak akan
melarikan diri dan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum lagi, dan
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi Narapidana yang
bersangkutan selama mengikuti Program Pembebasan Bersyarat.
Demikian surat jaminan inin dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 15 Mei 2015

PENJAMIN

NAJMI AHMAD

Mengetahui :

An. Kepala Lapas Kelas II A Geuchik

Lhokseumawe Uteunkot
Kasi Binadik

RIDWAN,S.H MUHAMMAD NURSYAH. AG

Nip. 19610706 198203 1 001