Perihal : Permohonan KIP-K Jatinangor, ………………………………

Yth. Rektor
Up. Wakil Rektor Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Universitas Padjadjaran
Jatinangor

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ______________________________________________________
NO. PESERTA : ______________________________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan Program Kartu Indonesia Pintar – Kuliah (KIP-K) Tahun
2021, sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai
berikut :

1. KIP-K/KIP/Kartu PKH/KKS (beserta berkas download pendaftaran)

2. Surat Permohonan Pengajuan Program KIP-K
3. Surat Pernyataan Program KIP-K
4. Surat Keterangan Pengahasilan Orang tua
5. Surat Keterangan Tidak Mampu
6. Fotokopi Kartu Keluarga

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

……………………………………………...