Palembang, 19 Februari 2021

Lampiran : 1 Lembar

Perihal : Permohonan Izin Keluar Asrama

BPSDMD PEMPROV SUMSEL

Kepada Yth,

Kepala BPSDMD Provinsi SUMSEL

Melalui Kepala Penyelenggara LATSAR Tahun 2021

di Tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Novasari

NIP :198911022020122002

Angkatan/Golongan : V/ III

Dengan ini saya memohon izin untuk keluar asrama Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan V pada hari Jumat tanggal 19 Februari 2021 dikarenakan akan melakukan
vaksinasi COVID-19 (SARS-Cov-2 Vaccine (Vero Cell Inactivated) tahap kedua di RSUD Siti
Fatimah.

Demikian surat izin ini saya buat sebenar-benarnya, atas izin yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

dr. Novasari
 Palembang, 19 Februari 2021

Lampiran : 1 Lembar

Perihal : Permohonan Izin Keluar Asrama

BPSDMD PEMPROV SUMSEL

Kepada Yth,

Kepala BPSDMD Provinsi SUMSEL

Melalui Kepala Penyelenggara LATSAR Tahun 2021

di Tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Indah Sari

NIP :199701012020122010

Angkatan/Golongan : V/III

Dengan ini saya memohon izin untuk keluar asrama Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan V pada hari Jumat tanggal 19 Februari 2021 dikarenakan akan melakukan
vaksinasi COVID-19 (SARS-Cov-2 Vaccine (Vero Cell Inactivated) tahap kedua di RSUD Siti
Fatimah.

Demikian surat izin ini saya buat sebenar-benarnya, atas izin yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

dr. Suci Indah Sari

 Palembang, 19 Februari 2021

Lampiran : 1 Lembar

Perihal : Permohonan Izin Keluar Asrama

BPSDMD PEMPROV SUMSEL

Kepada Yth,

Kepala BPSDMD Provinsi SUMSEL

Melalui Kepala Penyelenggara LATSAR Tahun 2021

di Tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Zakiah Khoirunnisa

NIP : 199505052020122014

Angkatan/Golongan : V/ III

Dengan ini saya memohon izin untuk keluar asrama Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan V pada hari Jumat tanggal 19 Februari 2021 dikarenakan akan melakukan
vaksinasi COVID-19 (SARS-Cov-2 Vaccine (Vero Cell Inactivated) tahap kedua di RSUD Siti
Fatimah .

Demikian surat izin ini saya buat sebenar-benarnya, atas izin yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

dr. Zakiah Khoirunnisa

 Palembang, 19 Februari 2021

Lampiran : 1 Lembar

Perihal : Permohonan Izin Keluar Asrama

BPSDMD PEMPROV SUMSEL

Kepada Yth,

Kepala BPSDMD Provinsi SUMSEL

Melalui Kepala Penyelenggara LATSAR Tahun 2021

di Tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Novi Desesia Hartanto

NIP : 198711292020122003

Angkatan/Golongan : V/ III

Dengan ini saya memohon izin untuk keluar asrama Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil
Golongan III Angkatan V pada hari Jumat tanggal 19 Februari 2021 dikarenakan akan melakukan
vaksinasi COVID-19 (SARS-Cov-2 Vaccine (Vero Cell Inactivated) tahap kedua di RSUD Siti
Fatimah.

Demikian surat izin ini saya buat sebenar-benarnya, atas izin yang diberikan saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

drg. Novi Desesia Hartanto