Surat Pernyataan Mahasiswa

Kesediaan Melaksanakan Praktik/Praktikum

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ............................................................................
NIM : ............................................................................
Fakultas : ............................................................................
Program Studi : ............................................................................
UPBJJ-UT : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
............................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti kegiatan praktik/praktikum yang diselenggarakan oleh Universitas

Terbuka dengan mematuhi penerapan standar protokol kesehatan pencegahan Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terjadi
pelanggaran atas pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab.

Semarang,....................2021
Yang membuat pernyataan

.............................................