Instrumen Ceklist Verifikasi Kepatuhan terhadap SOP Pendaftaran

Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Kepatuhan terhadap SOP pendaftaran

1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)

Nama Verifikator : Penanggung Jawab UKP Tanggal Verifikasi : 11/4/2016

Nama Verefisi : Petugas Pendaftaran TempaVerifikasi : Ruang Pendaftaran

Selama Verifikasi, apakah pasien dilakukan hal - hal dibawah ini oleh Petugas Ketercapaian
Pendaftaran
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1. Apakah petugas pendaftaran Petugas Pendaftaran menjelaskan
menjelaskan tentang Alur tentang Alur Pendaftaran
Pendaftaran?
2 Apakah Petugas pendaftaran Petugas pendaftaran menanyakan
menanyakan tentang : tentang :
- Kartu Identitas? - Kartu Identitas
- Kartu Asuransi kesehatan ? - Kartu Asuransi
- Kartu kunjungan/KTPK? - Kartu Kunjungan/KTPK

3 Apakah petugas pendaftaran Petugas pendaftaran menanyakan

menanyakan tentang keperluan/keluhan pasien berkunjung ke
keperluan/keluhan pasien? Puskesmas Ungaran

4 Apakah petugas Pendaftaran Petugas Pendaftaran menjelaskan

menjelaskan tentang Prosedur tentang Prosedur pelayanan selanjutnya
pelayanan selanjutnya? setelah dilakukan Pendaftaran.

5 Apakah petugas Pendaftaran Petugas Pendaftaran menjelaskan

menjelaskan tentang Tarif Biaya tentang Tarif Biaya pendaftaran sesuai
Pendaftaran sesuai Perda? Perda bagi pasien dalam wilayah dan
luar wilayah Kabupaten Semarang.

Tanda Tangan Verifisi : ...............................

Tanda Tangan Verifikator : ...............................

 LAMPIRAN

HASIL MONITORING EVALUASI KEPATUHAN TERHADAP SOP PENDAFTARAN

Tanggal Pelaksanaan : 11/4/2016

Verifikator : Dr. Scundriasari Ratna DL
Verifisi : Mulyadi

Hasil monitoring :