Formulir 2

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

VIAL BEKAS VAKSINASI COVID-19
Nomor :........../ .../20..

Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun..., kami yang bertandatangan di

bawah ini:

Nama Pimpinan/Penanggung Jawab :........

NomorIzinPraktek :........
NamaFasilitas :........
AlamatFasilitas :........

Dengandisaksikanoleh :........
1. Nama : ........
Jabatan :........
NIP :........

2. Nama : ........
Jabatan :........
NIP :........

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul.....,bertempatdi.......,

kami telah memusnahkan sejumlah vial bekasvaksinasi COVID-
19denganmetodeinsinerasi/autoclave/penguburan*
denganrinciansebagaimana tersebut dalam lampiran.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada:

1. Direktorat Pengawasan Distribusi dan Pelayanan Obat
2. Balai Besar/Balai/Loka POM Setempat
3. Dinas KesehatanProvinsi/Kab/Kota...........
4. Pertinggal

*Pilih salah satu

Formulir 2

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya agar

dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Kota, Tgl, Bln,Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/Pimpinan

Tandatangan

(Nama
Pimpinan/Penanggung
Jawab) NomorIzin Praktek

Saksi-saksi:
1. Nama: ……………………..

(Tanda

tangan)

2. Nama: ……………………..

(Tanda

tangan)
Formulir 2

Lampiran Berita Acara Pemusnahan Vial Bekas Vaksinasi COVID-19:

Nomor:................./.............../20

Daftar Vial Bekas Vaksinasi COVID-19 yang dimusnahkan:

Jumlah
No. Urut Nama Item Kemasan (Vial) Sumber Keterangan

Nama Kota, Tgl, Bln,Tahun

Mengetahui:
Penanggung Jawab/Pimpinan

Tandatangan

(Nama Pimpinan/Penanggung
Jawab) NomorIzin Praktek

Saksi-saksi:
1. Nama: ……………………..

(Tanda

tangan)

2. Nama: ……………………..

(Tanda tangan)

Keterangan:
No. Urut : diisi dengan Nomor Urut
Nama Item : diisi dengan nama/merk vial bekas vaksinasi COVID-19
Kemasan : diisidenganjeniskemasanatauwadah yang dipakai
Jumlah : diisi dengan jumlah item yang dimusnahkan
Sumber : diisi dengan sumber darimana vial bekasvaksinasi COVID-19
Keterangan : diisi dengan Keterangan yang dianggap perlu.