Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI DARI KEPESERTAAN PKH

Pada hari Jum’at, tanggal dua puluh tiga bulan Juli tahun dua ribu dua pulu satu
(23/07/2021), yang bertanda tangan dibawah ini :

No Peserta : 160109220000088
Nama : SITI MARIYAM
Alamat : DUSUN 01 RT 001 Desa Sri Mulya Kec. Sinar Peninjauan Kab. Ogan
Komering Ulu

Dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari kepesertaan PKH Kab. Ogan
Komering Ulu dengan alasan merasa sudah tidak layak dalam kategori PKH.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya
dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Sri Mulya, 23 Juli 2021


Saksi, Yang bersangkutan
Pendamping PKH Kec. Sinar Peninjauan
Matrai
10.000

Ema Jantri Yanti,S.Pd.I Siti Mariyam

Mengetahui,
Kepala Desa Sri Mulya

H. ARPANUDDIN, SKM

Anda mungkin juga menyukai