Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Siti Marpuah
Alamat : Blok Sumurwedi 2 RT 08/RW 04 Desa Sumbermulya Kecamatan
Haurgeulis Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat
Nik : 3212016705850002
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan nama anak saya Muhamad Wildan
untuk masuk kedalam kartu keluarga ayahnya yaitu saudara Sutanto.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun juga.
Sumbermulya, 06 september2023

Yang Menyatakan

SITI MARPUAH

Anda mungkin juga menyukai