Nama : Siti Marpuah Alamat : Blok Sumurwedi 2 RT 08/RW 04 Desa Sumbermulya Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat Nik : 3212016705850002 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memberikan nama anak saya Muhamad Wildan untuk masuk kedalam kartu keluarga ayahnya yaitu saudara Sutanto. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga. Sumbermulya, 06 september2023