BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. JR
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bengkalis
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 26 November 2020
Pulang : 29 November 2020
No RM : 063xxx

2.2 Anamnesis
Autoanamnesis
Anamnesis dilakukan dengan pasien pada tanggal 26 November 2020 di Instalasi
Gawat Darurat RSUD Bengkalis

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut kanan bawah sejak dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit
(SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati, kemudian berpindah diperut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut
ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri
pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak subuh SMRS
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual (+) muntah 3x,
berisi makanan, air . BAB terakhir 1 hari yang lalu , BAK normal. Demam (-), batuk (-),
pilek (-), sesak nafas (-), penurunan penghidu (-), riwayat keluar kota (-), riwayat kontak
suspek atau konfirmasi covid 19 (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat merokok (-)

2
  Riwayat alergi (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat TB (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat kencing manis pada anggota keluarga (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi pada anggota keluarga (-)
 Riwayat sakit jantung dan stroke pada anggota keluarga (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang wiraswasta yang menjual barang kebutuhan harian,. Pasien sudah
menikah tetapi belum memiliki anak . Pasien berobat menggunakan BPJS kesehatan.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD tanggal 26 November 2020.
KU : Tampak sakit
Status gizi : BB : 70 kg, TB : 170 cm
(BMI = 24,2 kg/m2)
Kesaan : Normal
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
Tanda Vital
TD : 99/63 mmhg
N : 72 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
T : 36,70 C (axilla)
Saturasi O2 : 99%
KEPALA
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil: isokor, ukuran: 3
mm, refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+)
Telinga : dalam batas normal, discharge (-)
Hidung : dalam batas normal, deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut : bibir : merah
lidah : dalam batas normal
gigi geligi : dalam batas normal
tonsil/faring: dalam batas normal
tenggorokan: Tonsil T1-T1 , hiperemis (-), faring hiperemis (-)
3
LEHER : JVP R+2 cm, trakhea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

THORAKS
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Tidak ada ketinggalan bernapas
Palpasi
Nyeri tekan : (-)
Fremitus suara : SF kanan = SF kiri
Iktus : Tidak terlihat, teraba ICS V LMCS
Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru
Paru
Batas Paru-Hati R/A : ICS V LMCD/ ICS VI LMCD
Peranjakan : 1 cm
Jantung
Batas atas jantung : ICS III Sinistra
Batas kiri jantung : ICS V LMCS
Batas kanan jantung : ICS V LPSD
Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : Vesikuler (+/+)
Suara tambahan : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur sistolis (-), murmur diastolis (-), lain-lain : (-)
HR: 82 x/menit reg, intensitas : cukup

Status Lokalisata
Abdomen
Inspeksi : Simetris.
Palpasi : Dinding perut : simetris,soepel. Massa (-). Nyeri tekan (+) kuadran
kanan bawah (Mc.burney sign), Nyeri lepas(+) , Psoas Sign (+) ,
Obturator sign (+)
Perkusi : Bunyi Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
4
 Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Motorik 5/5/5 | 5/5/5 5/5/5 | 5/5/5
Sensorik N/N N/N
CRT <2” <2”

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Foto Thoraks (26 November 2020)

Kesan :

Pulmo tidak tampak kelainan , konfigurasi cor normal

Pemeriksaan darah (26 November 2020)

Hb : 15,5 gr%
Leukosit : 18.000 /mm3
Diff count
Basofil :0%
Eosinofil :0%
Staf :2%
Segment : 87 %

5
 Limfosit :7%
Monosit :4%
Trombosit : 281.000 /mm3
GDS : 128 mg/dL
Urea : 27 mg/dL
Kreatinin : 1,0 mg/dL
Elektrolit
Na+ : 138 mmol/L
K+ : 3,8 mmol/L
Cl : 98 mmol/L
CT : 3 menit
BT : 2 menit
HbSAg kualitatif : Negatif
HIV kualitatif : Negatif

2.5 Resume
Seorang pasien laki-laki, berusia 33 tahun mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak
dua hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pada awalnya nyeri dirasakan di ulu hati,
kemudian berpindah diperut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus dan tidak
menjalar, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat.
Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah
beraktivitas. Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah semakin memberat hebat sejak
subuh Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan sejak 2 hari yang lalu, mual, muntah (3x,isi
makanan, air dan lendir keputihan) dan perut terasa kembung. BAB terakhir 1 hari yang
lalu,BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat.
Pada pemeriksaan fisik dinding perut abdomen tampak simetris,soepel tidak
dijumpai adanya massa, Nyeri tekan dijumpai pada region kuadran kanan abdomen
(Mc.burney sign), nyeri lepas dijumpai , Psoas sign (+) , Obturator sign(+). Pada
pemeriksaan laboratorium dijumpai leukosit meningkat, rontgen thoraks dalam batas
normal.

2.6 Diagnosis Kerja

- Appendicitis acute
6
2.7 Penatalaksanaan
- IVFD RL loading 500cc  lanjut 20 gtt/i
- Inj. Cinam 3x 1,5 gr
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- Inj.Paracetamol 500 mg (k/p)
- Inj.Emegran 3x3 mg
- Rencana Appendectomy (26 November 2020)
-
2.8 PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad sanam : dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

2.9 Laporan Operasi ( 26 November 2020)

- Pasien tidur terlentang dengan Regional Anastesi
- Asepsis pada lapangan operasi
- Insisi tranversal Mcburney ± 10 mm lalu buka perut  keluar cairan keruh + fibrin
- Identifikasi appendiks letak pelvic
- Klem pengikat mesoappendiks jahit dengan silk 1/0 , lakukan adhesi dengan jari 
berhasil
- Klem pengikat appendiks pada pangkal dengan silk 1/0
- Cuci dengan nacl 0,9 %
- Jahit luka operasi laparatomi appendektomi
- Operasi selesai.

7
Instruksi Post Op :

- IVFD RL : Clinimix : Clinolas 1 : 1 : 1 = 20tpm

- Inj. Cinam 3x1,5 gr
- Inj.Emegran 3x3 mg
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Paracetamole 4x500 mg
- Inj.Emegran 3x3 mg
- Sadar penuh
- Mual (-), muntah (-)
- Diet bubur

2.10 Follow Up Pasien

Tanggal Follow Up
27 November 2020 S : Nyeri luka operasi (+), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (-)
O:
KU: sedang
Kes : CM
TD : 99/54 mmHg
Nadi : 76 x/m
RR : 20x/m
T : 36,7 oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : simetris, SP : Vesikuler, Rh : (-/-), Wh : (-/-)
Abdomen : Soepel, luka operasi terbalut verban dengan baik, tanda
radang (-), normoperistaltik.
Ektremitas : hangat, CRT < 2”
A : - Post Appendectomy a/i appendendicitis H-1

8
 P : - IVFD RL : Clinimix : Clinolas 1 : 1 : 1 = 20tpm
- Inj. Cinam 3x1,5 gr
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Emegran 3x3mg
- Inj. Paracetamole 4x500 mg
- Balut dengan kassa lembab betadine
- lepas DC
- Diet bubur
28 November 2020 S : Nyeri luka operasi (-), demam (-), mual (-), muntah (-),flatus(+)
O:
KU : Baik
Kes : CM
TD : 116/71 mmHg
Nadi : 68 x/m
RR : 20x/m
T : 36,7oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : simetris, SP : Vesikuler, Rh : (-/-), Wh : (-/-)
Abdomen : Soepel, luka operasi terbalut verban dengan baik, tanda
radang (-), normoperistaltik.
Ektremitas : hangat, CRT < 2”
A : - Post Appendectomy a/i appendicitis H-2
P : - Ganti kassa lembab betadine
- IVFD RL : Clinimix : Clinolas 1 : 1 : 1 = 20tpm
- Inj.Cinam 3x1,5 gr
- Inj. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Paracetamol 3x500 mg
- Inj.Emegran 3x3 mg
- Diet biasa

29 November 2020 S : Nyeri luka operasi (-), demam (-), mual (-), muntah (-)
O:
KU : Baik
Kes : CM
9
TD : 105/78 mmHg
Nadi : 76 x/m
RR : 20x/m
T : 36,3oC
Mata : konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Dada : simetris, SP : Vesikuler, Rh : (-/-), Wh : (-/-)
Abdomen : Soepel, luka operasi terbalut verban dengan baik, tanda
radang (-), normoperistaltik.
Ektremitas : hangat, CRT < 2”
A : - Post Appendectomy a/i appendicitis H-3
P : - Rawat jalan
- Ganti kassa lembab betadine
- Cefadroxil 2x500 mg PO
- Trampara 2x1 tab PO
- Ranitidin 3x1 tab PO
- Omeprazole 1x1 tab PO
- Vipalbumin 2x1

10