SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan di bawah ini :

No. Nama No. Kartu NIK

1. Fauzan Adzima 0002728751951 3573031701950006
2. Emil Diana Nurcholidah 0000106599216 3503105206960003

Alamat Tempat Tinggal : JL. K.H. Hasyim No. 12

Rt 007 Rw 003 No. Rumah 12 Kel/Desa Kedungkandang
Kab/Kota Malang

No. Telp : 082338237985

Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari program Penerima Bantuan Iuran PBID/PBIN
Dengan alasan Naik Kelas ke BPJS Kesehatan Terhitung mulai bulan Mei Tahun 2021

Dengan ini saya berkomitmen untuk melaksanakan kewajiban sebagai peserta JKN - KIS.

Demikian Surat pernyataan keluar dari program jaminan kesehatan PBID/PBIN ini saya buat dengan
sadar dan sebenarnya.

Malang, 31 Mei 2021

Materai 10000

(Fauzan Adzima)