Nama: ………………………………………………… Usia: ………………….

tahun
Nama Partner: ………………………………………… Usia: …………………tahun

(Jawablah semua pertanyaan di bawah ini sendiri, dengan jujur dan lengkap. Jawaban atas
semua pertanyaan ini merupakan rahasia. Partner saudara juga tidak akan mengetahui
jawaban-jawaban saudara kecuali jika saudara memberi ijin padanya untuk membaca).
I. Hal-hal umum
1. Sebutkan tiga sifat partner Anda yang saudara sukai.
a.……………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………
c.……………………………………………………………………………………
2. Sebutkan dua sifat partner Anda yang tidak Anda sukai
a.……………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………
3. Hal-hal apakah yang menguatirkan Anda mengenai pernikahan Anda yang akan datang?
a.……………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………
4. Apakah Anda merasa sudah siap untuk menikah? Mengapa?
a.……………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………
5. Berapa lama Anda telah mengenal partner Anda?
6. Berapa lama Anda telah berpacaran dengan partner Anda?
7. Apakah alasan-alasan perceraian menurut Anda?
a.……………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………
8. Hal-hal apakah yang menyebabkan Anda cemburu terhadap partner Anda?
9. Hal-hal apakah yang menyebabkan partner Anda cemburu terhadap Anda?
10. Apakah tujuan dan cita-cita hidup Anda?
a.……………………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………………
11. Apakah hal ini sudah didiskusikan dengan partner Anda? Bila sudah, apakah
tanggapannya?
12. Sebutkan dua aktivitas sosial (rekreasi, hobi, kesukaan, dll) yang Anda berdua suka
melakukannya bersama?
a.……………………………………………………………………………
b.……………………………………………………………………………
13. Sebutkan tingkat pendidikan Anda ………………………….
Sebutkan tingkat pendidikan terakhir partner Anda
………………………………………………
14. Menurut Anda, apakah setelah menikah, partner Anda akan Anda ijinkan menggunakan
satu petang, setiap minggu untuk kepentingannya sendiri secara bebas? Mengapa?
II. Keluarga dan Rumah Tangga
1. Apakah Anda mempunyai masa kanak-kanak yang berbahagia? Jika tidak, mengapa?
2. Apakah Anda menganggap pernikahan orangtua Anda sebagai pernikahan yang
berbahagia? Mengapa?
Siapa yang dominan dalam keluarga Anda: ayah atau ibu? ………………………………
3. Dari suku atau bangsa manakah ayah-ibu Anda dan ayah –ibu partner Anda?
Ayah Anda: …………………………… Ayah partner: …………………………………
Ibu Anda: …………………………… Ibu partner: ………………………………………..
4. Berapa banyak kakak dan adik yang Anda dan partner Anda miliki?
Kakak Anda: …………………………… Kakak partner: ……………………………….
Adik Anda: …………………………….. Adik partner: …………………………………
5. Apakah Anda mengenal baik keluarga partner Anda? ………………..

Bagaimana hubungan Anda dengan mereka? Ceritakanlah!

6. Apakah ada anggota keluarga atau teman partner Anda yang tidak Anda sukai? Jika ada,
siapa? Dan mengapa?
7. Apakah keluarga dan orangtua partner Anda menyetujui sepenuhnya pilihannya untuk
menikah dengan Anda? Jika tidak, siapa yang tidak menyetujuinya?
8. Apakah keluarga dan orangtua Anda menyetujui sepenuhnya pilihan Anda untuk menikah
dengan partner Anda? Jika tidak, siapa yang tidak menyetujuinya? Mengapa?
9. Apakah sudah pernah terjadi perceraian diantara anggota-anggota keluarga Anda
(orangtua, kakak/adik, dll)? Jika ya, sebutkan siapa?
10. Apakah Anda bermaksud untuk tinggal bersama orangtua Anda atau orangtua partner
Anda? Jika ya, mengapa? Jika tidak, apakah Anda berniat untuk mengontrak rumah, membeli
rumah atau lainnya?
11. Berapa anak yang Anda inginkan? …….anak. Apakah ini sudah dibicarakan dengan
partner Anda? Apakah partner Anda menyetujui keinginan Anda?
12. Siapa yang akan menjadi “kepala keluarga” dalam rumah tangga Anda nanti?
13. Dalam konflik yang timbul selama ini dengan partner Anda, bagaimana biasanya konflik
itu diselesaikan? Lingkari pilihan Anda!
a. Anda yang mengalah
b. Partner Anda yang mengalah
c. Dengan diskusi dan kompromi
d. Konflik tidak diselesaikan
e. Ada hal-hal yang dihindari karena menyebabkan konflik
f. Lainnya: ……………………………………………………………………………
14. Siapa yang akan mendisiplin anak-anak?
15. Bolehkah seorang suami/istri merahasiakan sesuatu terhadap partnernya?
16. Bagaimana pendapat Anda mengenai istri yang bekerja?
III. Kehidupan Spiritual
1. Apakah Anda lahir dan dibesarkan dalam keluarga Kristen?
2. Berapa lama Anda sudah menerima Yesus sebagai Tuhan dan Juruselamat Anda?
3. Apabila Anda meninggal dunia hari ini, apakah Anda yakin pasti masuk surga?
4. Menurut Anda, apa syaratnya agar Anda bisa masuk surga atau mengapa Allah
mengijinkan Anda masuk ke surga-Nya?
5. Apakah secara jujur Anda yakin bahwa partner Anda sudah menerima Yesus sebagai
Tuhan dan Juruselamat pribadinya? Jika ya, apa tanda-tandanya?
a.……………………………………………………………………………………….
b.……………………………………………………………………………………….
c.……………………………………………………………………………………….
d.……………………………………………………………………………………….
e.……………………………………………………………………………………….
6. Apakah Anda dan partner Anda selama ini berbakti/beribadah di gereja yang sama? Jika
ya, di gereja mana? Jika tidak, di gereja-gereja mana saja?
7. Apakah Anda aktif di gereja/persekutuan? Jika ya, sebagai apa?
8. Apakah partner Anda aktif di gereja/persekutuan? Jika ya, sebagai apa?
IV. Keuangan
1. Kira-kira berapa banyak uang yang diperlukan setiap bulan bagi keluarga Anda kelak
setelah menikah? Rp.: ……………………………………………………………………
2. Siapa yang akan bekerja untuk memperoleh uang itu? ……………………………………
3. Berapa kira-kira penghasilan Anda sekarang? Rp.:
4. Berapa kira-kira penghasilan partner Anda sekarang? Rp.:
5. Siapa yang akan mengatur keuangan di dalam rumah tangga setelah menikah nanti?
6. Siapa yang akan memegang dan mengelola keuangan itu?
7. Berapa banyak uang saku sebagiknya digunakan untuk keperluan pribadi masing-masing
(perhiasan, hobi, bacaan dll)? Rp.:
8. Apakah Anda mengharapkan bantuan keuangan atau pekerjaan dari orangtua Anda (atau
orangtua partner) setelah menikah nanti? Mengapa?
9. Berapa bagian pendapatan/penghasilan Anda sebaiknya diberikan kembali kepada Tuhan?
Rp.:
V. Pengetahuan tentang Seks
1. Darimana Anda mendapatkan pengetahuan tentang seks?
2. Apakah Anda merasa bahwa pengetahuan itu sudah cukup?
3. Apakah seks dalam pernikahan penting bagi Anda?
4. Apakah secara jujur Anda dapat berkata bahwa Anda tertarik pada fisik partner Anda?
5. Apakah secara jujur Anda dapat berkata bahwa partner Anda tertarik pada fisik Anda?
6. Apakah Anda merasa bahwa partner Anda dapat menyatakan kasih sayang dengan hangat
kepada Anda?
7. Apakah Anda merasa bahwa Anda dapat menyatakan kasih sayang Anda dengan hangat
kepada partner Anda?
8. Apakah pendapat Anda tentang seks sebelum nikah atau hubungan seks di luar
pernikahan?
VI. Kesehatan
1. Apakah Anda menderita suatu penyakit menahun (misalnya, penyakit paru-paru, ginjal,
jantung, kencing manis dll)? Jikalau ya, penyakit apa?
2. Apakah Anda sering sakit-sakitan? Jikalau ya, karena penyakit apa?
3. Apakah Anda pernah menderita penyakit kelamin? Jikalau ya, apakah Anda dinyatakan
sembuh oleh dokter?
4. Apakah Anda tertular/menderita HIV/AIDS?
5. Apakah ada anggota keluarga (kakek, nenek, ayah, ibu, paman, bibi, Anda dll) yang
menderita: (lingkari jawaban Anda di bawah ini):
 Penyakit kelenjar gondok Ya Tidak
 Epilepsy (ayan) Ya Tidak
 Cacat bawaan Ya Tidak
 Kelainan/cacat mental Ya Tidak
 Kelainan/cacat jiwa Ya Tidak
 Penyakit-penyakit darah Ya Tidak
6. Apakah Anda mempunyai hubungan keluarga dengan partner Anda? Jika ya, bagaimana
hubungan itu?