Borang ini diberi

PERCUMA

BORANG PERMOHONAN

TAMAN KEKAL
PENGELUARAN MAKANAN
(TKPM)

JABATAN PERTANIAN NEGERI JOHOR

ARAS 1 & 2 BANGUNAN DATO’ MOHAMAD IBRAHIM MUNSYI,
PUSAT PENTADBIRAN BARU KERAJAAN JOHOR (JSNAC)
KOTA ISKANDAR , 79000 NUSAJAYA , JOHOR DARUL TA’ZIM
Permohonan Individu / Syarikat

A Butir-butir Pemohon

1 Nama Pemohon

2 No. kad pengenalan

3 Alamat surat menyurat

Poskod : Bandar : Negeri :

4 Alamat rumah ( Jika lain

dari butiran no.3 )

5 No. Telefon :

6 Bidang usaha sekarang

7 Lama bekerja dalam bidang ini (tahun)

8 Huraikan secara ringkas projek yang sedang diusahakan :

a. Jenis tanaman & keluasan :

Kelengkapan peralatan
b. ladang :

- Sistem pengairan :

Struktur berjaring / para /

- dll.

Kejenteraan
- ladang :

Bilangan pekerja
c. : Orang

1
9 Saluran Pemasaran ( Sila tanda / ) Peratus

a Jual sendiri

b Jual kepada peraih

c Jual kepada pemborong

d Jual secara kontrak

e Anggaran hasil dijual sebulan Tan matrik

B Butir-butir Syarikat (Jika ada)

1 No. Pendaftaran Syarikat :
2 Profil Syarikat (sila lampirkan) :

C Perancangan Tanaman

1 Keluasan tanah dipohon (ha)

2 Cadangan jenis tanaman :

Catatan
( Tandakan / ) :

a Sayuran daun

b Sayuran buah

Tanaman barang
c makanan/
kontan ( Seperti
jagung,
keledek, keladi
dsb)

Lain tanaman singkat masa

d :
(Nyatakan)

2
3 Sumber Kewangan ( Tandakan / )

a Sendiri

b Pinjaman

c Modal yang sanggup disediakan : RM

D Perakuan Pemohon

1 Semua kenyataan di dalam borang ini atau lain-lain keterangan yang

diberi atau disertakan adalah sah dan benar.

T/tangan Pemohon : ……………………………….

[ ]

Tarikh :

E Kegunaan Pejabat

1 Permohonan diterima pada :

2 Disemak pada :

3 Ulasan

T/tangan Pegawai : ………………………………...

[ ]

Tarikh :