Lampiran 11-1

Nomor : ,……………, ………… 2015

Lampiran :

Kepada Yth,
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK provinsi
Di
Medan

Perihal : Permohonan Registrasi Tahun ke 2 SBU

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan registrasi tahun ke 2 sesuai dengan Sertifikat badan Usaha ( SBU ) kami sebagai berikut :

N KLASIFIKASI SUB KLASIFIKASI NO KODE SUB KETERANGAN

O KUALIFIKASI
1 Bangunan Gedung Jasa pelaksana bangunan hunian tunggal dan kopel BG001 K1
2 Bangunan Gedung JasA Pelaksana konstruksi bangunan komersial BG004 K1
3 Bangunan sipil Jasa pelaksana konstruksi Saluran Air,pelabuhan,Dam dan SI001 K1
Prasarana Sumber daya air lainnya
4 Bangunan Sipil Jasa pelaksana konstruksi jalanraya (kecuali jalan Layang) Jalan SI003 K1
rel kereta api,dan landas pacu bandara

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang di persyaratkan dalam peraturan LPJK Nasional :

………………………………………
Demikian pemohonan kami dan atas perkenan saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
CV …………………….
Direktur utama / penanggung jawab
badan usaha

(…………………………………….. )

CATATAN : Pemohon harus di tanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung jawab badan usaha
 Lampiran 11-2

SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Alamat :
:
:
Telepon :
Jabatan :
NamaIbu kandung :-

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi,ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan perundangan
yang berlaku,dan bersedia di kenakan sanksi bila kami melanggarnya.
3. Apabila di kemudian hari ,di temukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,maka kami
bersedia di kenakan sanksi dan di masukan daftar sanksi Badan Usaha dan atau di keluarkan dari daftar Registrasi
Badan Usaha.
4. Bilamana badan Usaha kami di kenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1,2 dan 3 maka kami akan menerima
ketentuan yang di tetapkan termasuk di umum kan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5. Bilamana di kemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum,sepenuhnya menjadi tanggung
jawab kami.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya.

……………., ……………. 2015

CV ……………………
Direktur Utama/Penanggung jawab
Badan Usaha

Meterai 6000

( ………………………………….. )
 Lampiran 8-12

SURAT PERNYATAAN

(Penanggung jawab Teknik)* / (Penanggung jawab Klasifikasi)*

Yang bertanda tangana di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Nomor Ijazah terakhir :

NRKA / NRKT :

Nama Ibu Kandung :

Adalah benar-benar Penanggung Jawab Teknik */Penanggung Jawab Klasifikasi*dan Bekerja penuh waktu pada Badan
usaha :

Nama :

Alamat :
Dengan rincian Pengalaman kerja sebagai terlampir :

Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan kami sanggup di kenakan sanksi dan di tuntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang di berikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini di buat untuk si pergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……………… 2015

Yang menyatakan

METARAI
6000

( ………………… )
 Lampiran 11-3

DATA TENAGA KERJA

PJT
Nama lengkap Penagalaman kerja Status dalam badan usaha
Tempat Pendidikan terakhir
NO Hanya untuk tenaga teknik yang NPWP NRKA/NRTK Di bidangnya Sebagkai direksi,Penanggung
Tanggal lahir Dan No.ijazah
Di persyaratkan (tahun) jawab teknik / klasifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ADLANI KISARAN STM BANGUNAN 008200 Penanggung jawab tekniik
12-06-1964

PJK
Pengalaman kerja
NAMA LENGKAP Statu dalam badan ukassaha
Tempat Penddikan terakhir Di bidangnya
NO Hanya untuk tenaga yang di NPWP NRTA/NRTK Sebagai direksi/penanggung
Tanggal lahir Dan No, Ijazah (tahun)
persyaratkan sebagai PJT/PJK Jawab teknik / klasifi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ADLANI KISARAN STM BANGUNAN 008200 Penanggung jawab klasifikasi
12-06-1964

Direktur utama / Penanggung jawab

Badan Usaha

1. Formulir ini hanya di gunakan utk tenaga teknik sbg penanggung jawab jawab badan usaha
/direksi dan penanggung jawab klasifikasi/penanggung jawab teknik
2. Lampirkan rekaman ijazah terakir,dan sertifikat pelatihan
3. Lampirkan surat perikatan tenaga kerja
4. Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik di lengkapi surat pernyataan

(………………………………………..)
 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : BANGUNAN GEDUNG
SUB KLASIFIKASI : Jasa pelaksan konstruksi bangunan hunian tunggal dan kopel
TAHUN Nama proyek 7 alamat Waktu pelaksanaan Nilai kontrak ***)
No tanggal kontrak
NO Nama paket pekerjaan Pengguna jasa/pemberi NKPk pekerjaan Akhir dan jumlah
Dan B.A serah terima
Lokasi Propinsi Tugas Mulai seesai Total kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8

……………,…………. 2015
CV ……………….
Direktur utama/Penanggung
jawab badan usaha

(……………………………………..)

*) lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta ppn atau spt tahunan
**) NKPK adalah nomer yang di berikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
Bila belum ada harap di kosongkan
***)untuk perhitungan evaluasi nilai kontrak dapat di konversi
Untuk PMA hanya pengalaman di Indonesia yang di tulis
Pengalaman yang di tulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasi dalam 10 thn terakhir