IDENTIFIKASI DAN EVALUASI PEMENUHAN P

Update Per Bulan:

IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya

KESELAMATAN

A Sistem dan Organisasi

A.1 Umum/Sistem 1 UU No. 1 tahun 1970 Keselamatan kerja Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

2 PP No. 50 tahun 2012 Pedoman Penerapan SMK3 Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
1

4 Permenaker No. 03 tahun Tata cara pelaporan dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
1998 pemeriksaan Kecelakaan Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

5 Kepmenakertrans Nomor Pedoman Penyelesaian Kasus Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1
609 Tahun 2012 Kecelakaan Kerja Dan Kerja dan Jakarta 12951
Penyakit Akibat Kerja Transmigrasi

6 SK. Binawas No. KEP. Tata Cara Pengisian Laporan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
84/BW/1998 dan Statistik Kecelakaan Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

B Personel Organisasi wajib:

B.1 Ahl I K3 Kimia; Petugas K3 7 Kepmenaker No. 187 tahun Unit Penanggulangan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1
Kimia 1999 Kebakaran Ditempat Kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

B.2 Operator Alat Angkat dan Permenaker No,. 9 tahun Operator Alat Angkat dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 2
Angkut 2010 Angkut Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

B.3 Bekerja diketinggian Permenaker No, 9 tahun K3 diketinggian Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 3
2016 Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

C. Lingkungan Kerja

C.1 Gas, Debu, Uap 9 Permenaker No. 13 tahun Nilai ambang bata faktor Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
2011 fisika dan kimia ditempat Kerja dan Jakarta 12950
kerja Transmigrasi
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
10 Kepmenkes No.1405 tahun Persyaratan Kesehatan 1
2002 Lingkungan kerja perkantoran
dan industri

C.2 Pencahayaan 11 Permen Perburuhan No. 7 Syarat Kesehatan, Kebersihan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
tahun 1964 serta Penerangan Dalam Kerja dan Jakarta 12950
Tempat Kerja Transmigrasi

D. Material
D.1 Penggunaan Bahan kimia 12 PP No. 74 tahun 2001 Bahan Berbahaya dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
berbahaya Beracun Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

13 Kepmenaker No. 187 tahun Pengendalian Bahan Kimia Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1
1999 Berbahaya Ditempat Kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

14 Permen LH No. 03 tahun Tata cara pemberian simbol Kementerian LH Jl. D.I Panjaitan Kav. 24 www.menlh.go.id 2
2008 dan label bahan berbahaya Jakarta 13410
dan beracun

3
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
4

E. Alat

E.1 Instalasi listrik 15 Permenaker No. 12 tahun K3 Listrik ditempat kerja Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi Wajib:
2015 Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

Permenaker No. 32 tahun Perubahan atas Permenaker 1

2015 No. 12/2015 tentang K3
Listrik Ditempat Kerja
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
2

E.2 Alat Pelindung Diri 16 Permenaker No. 08 tahun Alat Pelindung Diri Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
2010 Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

E.3 Mesin Produksi Permenaker No. 38 tahun Pesawat Tenaga dan Produksi Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
2016 Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

E.4 Bejanan Tekanan Pemerneker No. 37 tahun Bejana Tekanan dan Tanki Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
2016 Timbun Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

F Keadaan Darurat

F.1 Sarana Penanggulangan 17 UU No. 28 tahun Gedung dan Bangunan Organisasi wajib
Kebakaran 2002
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
18 PP No. 36 tahun 2005 Peraturan Pelaksanaan 1
UU Nomor 28 Tahun 2002
Tentang Bangunan Gedung

19 Keputusan Menteri Negara Ketentuan Teknis 2

Pekerjaan Umum Pengamanan Terhadap
Nomor: 10/Kpts/2000 Bahaya Kebakaran
Pada Bangunan Gedung Dan
Lingkungan

20 Kepmenaker No. 186 tahun Unit Penanggulangan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 3
1999 Kebakaran Ditempat Kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

SE Menaker 13 2015 Peningkatan Pembinaan dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 4
Pengawasan K3 Bid Kerja dan Jakarta 12950
Penanggulangan Kebakaran Transmigrasi
di tempat Kerja

PERDA Bekasi No. 6 tahun Ketentuan Pencegahan dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 5
2014 Penanggulangan Kebakaran Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

F.2 P3K 21 Permenaker No. 15 tahun P3K ditempat kerja Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi wajib:
2008 Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi
1

2
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
3

KESEHATAN K
G Umum

G.1 Pelayanan Kesehatan 22 UU No. 36 tahun 2009 Kesehatan Organisasi Wajib:

23 Kepmenkes No. 1758 tahun Standar Pelayanan Kesehatan 1

2003 Kerja Dasar

24 Permenaker No. 03 tahun Pelayanan Kesehatan Tenaga Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 2
1982 Kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

25 Permenaker No. 02 tahun Pemeriksaan Kesehatan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 3
1980 Tenaga Kerja Dalam Kerja dan Jakarta 12950
Penyelenggaraan Transmigrasi
Keselamatan Kerja

26 KEP Dirjen Binawas Petunjuk Teknis Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 4
Ketenagakerjaan No. KEP. Penyelenggaraan Pelayanan Kerja dan Jakarta 12951
22/DJPPK/V/2008 Kesehatan Kerja Transmigrasi

5
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
6

G.2 Penyakit Akibat Kerja, 27 Kepmenaker No. 333 tahun Diagnosisi dan Pelaporan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id Organisasi Wajib:
Pelaporan PAK 1989 Penyakit Akibat Kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

28 Permenaker N0. 25 tahun Pedoman Diagnosis dan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 1
2008 Penilaian Cacat Karena Kerja dan Jakarta 12950
kecelakaan dan penyakit Transmigrasi
akibat kerja

29 Keppres No. 22 tahun 1993 Penyakit yang timbul karena Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 2
hubungan kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

Permenaker No. 10 tahun Tata Cara Pemberian Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 3.
2016 Program Kembali Kerja serta Kerja dan Jakarta 12950
kegiatan promotif dan Transmigrasi
kegiatan preventive
kecelakaan kerja dan penyakit
akibat ke
PermenkesNo. 56 tahun Penyelenggaraan Pelayanan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id 4
2016 PAK Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

30 Permenaker No. 01 tahun Kewajiban Melaporkan Kementerian Tenaga Jl. Gatot Subroto Kav.51 www.nakertrans.go.id
1981 Penyakit Akibat Kerja Kerja dan Jakarta 12950
Transmigrasi

Riway
at Up
No.
date Waktu Update Keterangan perubahan
 IDENTIFIKASI

Peraturan atau Persyaratan Sumber Akses

No Item Terkait Rangkuman Isi
Nomor Judul Nama Instansi Alamat Lainnya
Desember 2016 Permenaker No. 9 tahun 2016 tentang K3 dalam pekerjaan ketinggian

Permenaker No. 10 tahun 2016 tentang Tata Cara Pemberian Program Kembali Kerja serta kegiatan promotif dan
kegiatan preventive kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja

Permenaker No. 38 tahun 2016 tentang Pesawat Tenaga Dan Produksi

Permenaker No. 37 tahun 2016 tentang K3 Bejana Tekanan dan Tanki Timbun
Permenkes No. 56 tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pelayanan PAK
 Dibuat Oleh

UASI PEMENUHAN PERATURAN PERUNDANGAN

Update Per Bulan: HRD

PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC

KESELAMATAN KERJA

Organisasi wajib:

Melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap Prosedur Penerimaan HR Laporan MCU ke DInas HRGA Melakukan MCU sesuai HR - - C
karyawan yang diterima dan secara berkala Karyawan; Prosedu MCU; resiko kerja sebelum
sesuai dengan resiko kerjanya Hasil MCU bekerja dan secara berkala

Memberikan bimbingan berupa pelatihan Prosedur Pelatihan; HR - - Melakukan Induksi HR - - C

kepada karyawan terkait dengan kondisi kerja, Prosedur Identifikasi Karyawan baru; Pelatihan
bahaya kerja, cara kerja yang aman serta alat Bahaya tentang awareness K3;
pelindung diri Pelatiahn tentang APD

Membuat program safety and health Membuat Program K3 MR Poster K3; Poster UU No. MR C
awareness yang meliputi promosi K3, secara berkelanjutan; 1 tahun 1970; APD sesuai
Penyediaan Sarana Pelindung Diri Memasang UU No. 1 tahun Resiko kerja
1970 ditempat kerja

Melaporkan setiap kecelakaan kerja kepada Prosedur Pelaporan dan MR Laporan Kecelakaan Kerja MR Melaporkan semua MR - - C
instansi terkait dalam kurun waktu 2 x 24 jam investigasi Kecelakaan kejadian kecelakaan kerja
sesuai dengan Permenaker No. 03 tahun Kerja kepada Dinas terkait 2x24
1998 tentang Tata cara pelaporan dan jam
pemeriksaan Kecelakaan

Organisasi wajib:
 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Menerapkan SMK3 Dokumen terkait dengan MR - - Membuat, menerapkan MR Semua sarana terkait - C
SMK3 yaitu Policy, Manual, dan memelihara Sistem dengan penerapan SMK3
Prosedur, Instruksi kerja, Manajemen K3 misal APD, Sarana
Formulir keadaan darurat

Organisasi wajib: C

Melaporkan kecelakaan kerja yang terjadi Laporan kecelakaan MR C

dengan format yang terdapat dalam
peraturan

Organisasi wajib:

Memiliki Ahli K3 Kimia dan petugas K3 Kimia Surat Penunjukan Ahli K3 HRGA Laporan Kegiatan kepada Petugas - - - - C
Kimia; Surat Penunjukan instansi terkait Terkait
Petugas K3 Kimia

Memilki Operator alat angkat dan angkut Lisensi, SIO HRGA Laporan Kegiatan kepada Petugas NC
instansi terkait Terkait

Memilki petugas yang berkerja diketinggian Lisensi, SIO HRGA Laporan Kegiatan kepada Petugas C
instansi terkait Terkait

Organisasi wajib: C
 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Melakukan pengendalian secara teknis - - - - - - - C
terhadap kadar bahan kimia diudara sehingga
tidak melampaui nilai ambang batas

Melakukan pemantauan dan pengukuran Hasil Pemantauan Kualitas MR Laporan Kualitas udara MR Melakukan pengukuran - - - C
terhadap faktor kimia sesuai dengan bahan udara lingkungan kerja; lingkungan kerja setiap 6 kualitas udara lingkungan
yang digunakan ditempat kerja dengan Lab Copy surat penunjukan bulan sekali kerja 1 tahun sekali
yang ditunjuk oleh Depnaker

Organisasi wajib: C

Menyediakan sarana penerangan yang Pemasangan lampu HR C

memadahi dan memenuhi syarat

Melakukan pengukuran kualitas pencahayaan Hasil Pemantauan Kualitas MR Melakukan pengukuran MR C

dengan Lab Yang ditunjuk oleh Pemerintah pencahayaan; Copy surat kualitas pencahayaan 1
penunjukan tahun sekali

Organisasi wajib: C

Mencegah pencemaran dan atau kerusakan Prosedur Penanganan MR C

lingkungan dan atau kecelakaan dan atau Bahan Kimia Berbahaya
penyakit akibat kerja akibat dari pengelolaan
B3

Menyertakan MSDS (material safety data MSDS PCH Membuat ringkasan MSDS; MR C
sheet) Meletakkan Ringkasan
MSDS di area dimana
material
digunakan/disimpan

Mendata semua bahan kimia yang dimiliki List Bahan Kimia Berbahaya MR C
 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Memberikan label dan simbol pada kemasan Memasang label dan MR Label dan Simbol MR C
dan tempat penyimpanan sesuai persyaratan simbol sesuai persyaratan

Memastikan tempat penyimpanan B3 sesuai - - - - - - Tempat pentimpanan MR C

dengan standar (ada secondary containment sesuai Peraturan
atau tanggul atau pit yang disertai dengan oil
trap/penampung)

Melakukan pengukuran faktor kimia diudara Hasil analisa laboratorium MR Melakukan pengukuran MR C
lingkungan kerja setiap (1 tahun sekali). lingkungan kerja setiap 6
Paramater sesuai dengan Permenaker No,13 bulan
tahun 2011 tentang Nilai Ambang Batas
Fisika dan Faktor Kimia Diudara lingkungan
Kerja

Menangani material B3 kadaluarsa sesuai PP Prosedur Penanganan MR Memisahkan limbah B3 MR Tempat limbah B3 MR C
tentang Pengelolaan Limbah B3 Limbah dengan limbah non B3

Mempunyai prosedur penanganan B3 Prosedur Penanganan MR - - - - - - C

Limbah

Mempunyai mekanisme penanganan keadaan Prosedur Penanganan MR - - - - Spill kit; Eye washer; MR C
darurat dan kecelakaan kerja akibat Keadaan Darurat tempat cuci tangan;
pengelolaan B3 APAR

Organisasi Wajib:

Menerapkan K3 listrik diperusahaan Gambar instalasi listrik HR Instalasi listrik sesuai HR C

PUIL terpasang
 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Melakukan Riksa Uji Instalasi Listrik Hasil Riksa Uji MR Melakukan pemeriksaan MR C
secara berkala setaip 1
tahun sekali instalasi listrik

Organisasi wajib:

Menyediakan APD kepada karyawan secara - - - - - - APD diberikan secara HR C

cuma-cuma Cuma-Cuma kepada
karyawan
Mengumumkan dan memasang tanda - - - - Memasang Rambu-rambu MR Warning sign " APD" MR C
peringatan APD

Menerapkan manajemen APD Prosedur Pengendalian MR - - - - - - C

APD

Organisasi wajib:

Menerapkan syarat-syarat Keselamatan dan SOP terkait PRD C

kesehatan kerja

Melakukan pemeriksaan dan pengujian - - Melakukan pengujian dan GA C

Pemeriksaan

Organisasi wajib:

Menerapkan syarat-syarat Keselamatan dan SOP terkait PRD C

kesehatan kerja

Melakukan pemeriksaan dan pengujian - - Melakukan pengujian dan GA C

Pemeriksaan

Organisasi wajib
 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Memastikan sarana penanggulangan List Daftar Sarana Keadaan MR - - - - APAR, HIDRANT, Alarm MR C
kebakaran yang memadahi sesuai peraturan Darurat otomatik; Kotak P3K
yaitu APAR, HIDRANT

Memasang APAR pada tempat yang mudah - - - - - - APAR terpasang sesuai MR C

dilihat, dijangkau, dilengkapi dengan tanda standar
pemasangan

Penempatan antara APAR dengan yang lain - - - - - - APAR terpasang sesuai MR C

tidak melebihi 15 m standar

Dilakukan pemeriksaan secara berkala setiap Checksheet pemeriksaan MR - - Melakukan pemeriksaan MR C

6 bulan dan 12 bulanan secara berkala setiap 1
bulan sekali

Mencegah, mengurangi dan memadamkan Prosedur Penanganan MR - - Melakukan uji coba MR C

kebakaran ditempat kerja Keadaan Darurat penanganan keadaan
darurat

Membentuk tim penanggulangan kebakaran Struktur Team MR - - - - - - C

sesuai dengan tingkat potensi kebakaran Penanggulangan Kebakaran

Melakukan aktifitas pemeliharaan dan Jadwal Pemeliharaan MR - - Melakukan pemeliharaan MR - - C

pengujian secara berkala sesuai jadwal

Organisasi wajib:

Menyediakan petugas P3K dan fasilitas P3K di SKP Petugas P3K - - - Memiliki Petugas P3K MR Kotak P3K MR NC
tempat kerja berlisensi

Melaksanakan P3K di tempat kerja Prosedur P3K - - - - - - - C

 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Mengatur keberadaan Petugas P3K sesuai: Daftar petugas P3K - - - - - C
sesuai jumlah pekerja; berbeda lantai dan
shift

Memasang pemberitahuan tentang nama dan Daftar petugas P3K dan - - - - - Foto Petugas P3K C
lokasi petugas P3K di tempat kerja pada Daftar Lokasi Kotak P3K
tempat yang mudah terlihat

KESEHATAN KERJA

Organisasi Wajib: C

Menaati standar kesehatan kerja dan SOP Pemeriksaan MR - - - - - - C

menjamin lingkungan kerja yang sehat serta Kesehatan Tenaga Kerja
bertanggung jawab atas terjadinya kecelakaan
kerja

Bertanggung jawab atas kecelakaan kerja - - Keanggotaan BPJS Tenaga HRGA - - - - C

yang terjadi di lingkungan kerja sesuai dengan Kerja
ketentuan peraturan perundang-undangan

Melakukan segala bentuk upaya kesehatan - - - - Melakukan Program MR Klinik HRGA C

melalui upaya pencegahan, peningkatan, Promosi kesehatan
pengobatan dan pemulihan bagi tenaga kerja

Menciptakan dan menjaga kesehatan tempat - - - - Program Jaminan MR C

kerja yang sehat dan menaati peraturan yang Kesehatan
berlaku di tempat kerja

Dalam penyeleksian pemilihan calon pegawai Prosedur Rekrutmen; MR; HR - - - - - - C

pada perusahaan/instansi, hasil pemeriksaan Prosedur Pemeriksaan
kesehatan secara fisik dan mental digunakan Kesehatan Karyawan
sebagai bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan
 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
Melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja SOP Pemeriksaan MR - - Memilih Provider yang PURCH - -
secara berkala setiap 1 tahun sekali sesuai Kesehatan Tenaga Kerja berijin (PJK3); melakukan
resiko kerja MCU setiap 1 tahun sekali

Organisasi Wajib: C

Melaporkan secara tertulis kepada instasi Laporan Penyakit akibat MR C

terkait apabila ditemukan kasus penyakit kerja sesuai persyaratan
akibat kerja dalam kurun waktu 2x24 jam
sesuai dengan Kepmenaker No. 333 tahun
1989 tentang Diagnosisi dan Pelaporan
Penyakit Akibat Kerja

Melakukan diagnosa sesuai pedoman Pedoman Diagnosa HRGA Laporan hasil MCU HRGA C
diagnosa

Melakukan program kembali kerja dan OTP terkait PAK HRGA C

kegiatan promotif dan preventive

Menyelenggarakan pelayanan terhadap Pedoman Diagnosa HRGA Membuat Program HRGA C

penyakit akibat kerja Promosi dan preventif

No. Formulir:

Hasil evaluasi pemenuhan

 PEMENUHAN DAN PENAATAN

Metode Aplikasi
Status
Rangkuman Isi Pemenuhan
Dokumen PIC Pelaporan PIC Kinerja PIC Bangunan Fisik/Sarana PIC
a. Jumlah Peraturan yang relevan 30
b. Jumlah peraturan yang terpenuhi 28

c. Prosentase pemenuhan peraturan 93%

Dibuat Oleh Disetujui Oleh:

AHLI K3 DIRUT

Bukti Pemenuhan Corrective Action

SOP MCU

-
 Bukti Pemenuhan Corrective Action

SOP terkait dengan K3

Laporan Kecelakaan Tidak ada kecelakaan

sesuai dengan format
dinas

Pelatihan ahli idan

petugas K3 Kimia dari
PJK3, SKP dari
kementerian

Belum semua
operator memiliki SIO

Laporan hasil
pengukuran
lingkungan kerja
 Bukti Pemenuhan Corrective Action

AC

LHU dari Lab; Laporan

Kualitas udara

Pemasangan lampu
lokal

LHU dari Lab; Laporan

Kualitas udara

SOP Penanganan
bahan kimia

MSDS Material;
Ringkasan MSDS
Material

List bahan kimia

 Bukti Pemenuhan Corrective Action

Label dan simbol

terpasang

Reagen disimpan
sesuai petunjuk dari
supplier

LHU Lab

SOP Penanganan
limbah; Tempat
limbah

SOP Penanganan
limbah

SOP Emergency
response

Belum ada PTPP/HR/01

 Bukti Pemenuhan Corrective Action

Berita pemeriksaan PTPP/HR/01

oleh dinas tenaga
kerja terkait

Daftar list APD dan

penerima APD

Warning sign
terpasang

SOP Pengendalian
APD
 Bukti Pemenuhan Corrective Action

List Daftar Sarana

Keadaan darurat

APAR terpasang sesuai

aturan

APAR terpasang sesuai

aturan

Checklist Pemeriksan
APAR

Prosedur Penanganan
Keadaan darurat

Struktur Tim
Penanggulangan
Keadaan darurat

Jadwal Pemeliharaan;
hasil pemeliharaan

Belum ada petugas

P3K

Buku prosedur
penggunaan Kotak
P3K yang tersedia
dalam kotak P3K
 Bukti Pemenuhan Corrective Action

Daftar petugas yang

telah terlatih P3K

Daftar petugas P3K

dan Daftar Lokasi
Kotak P3K

SOP Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga
Kerja

Kartu Jamsostek/BPJS

Program Promosi
kesehatan

Kartu Jamsostek/BPJS

Prosedur Rekrutmen;
Prosedur Pemeriksaan
Kesehatan Karyawan
 Bukti Pemenuhan Corrective Action

SOP Pemeriksaan
Kesehatan Tenaga
Kerja

Laporan MCU jika ada

penyakit akibat kerja

Pedoman Diagnosa;
Laporan MCU

Leaflet promosi
kesehatan