PROPOSAL

KESIAPAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

TATAP MUKA
DI SMP ISLAM AL MUBTADIIN

YAYASAN AL MUBTADIIN ALANG - ALANG

SMP ISLAM AL MUBTADIIN
DESA ALANG –ALANG KECAMATAN TRAGAH
Jl. Raya Belabe Desa Alang - Alang Kecamatan Tragah
Kabupaten Bangkalan 69165
Telp. 08175100950–085334064242 Email :
smpi_almubtadiin@ymail.com
NIS : 201403 - NSS : 202052914003 - NPSN : 20555448
 DAFTAR ISI

COVER
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR
SURAT PERMOHONAN
LAMPIRAN DOKUMEN KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA :
1. Tim gugus covid-19
2. Surat pernyataan Kepala SMP Islam Al Mubtadiin tentang kesanggupan pembelajaran tatap
muka di masa transisi covid-19
3. Notulen dan daftar hadir rapat bersama Komite Sekolah
4. Foto kesiapan sarana protokol kesehatan
5. Daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka
6. Surat pernyataan orang tua siswa
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Allah Swt atas rahmat,hidayah, dan karuniaNya
sehingga kami dapat menyusun proposal pengajuan ijin pelaksanaan pembelajaran
tatap muka SMP Islam Al Mubtadiin tahun pelajaran 2020-2021di era transisi covid-19
tahun 2020

Proposal persiapan Pembelajaran Tatap Muka di SMP Islam Al Mubtadiin ini

disusun dengan tujuan agar dapat digunakan sebagai dasar pemberian ijin oleh Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Bangkalan untuk Pelaksanaan
pembelajaran tatap muka di SMP Islam Al Mubtadiin di masa transisi /new normal covid-19
ini.

Semoga Allah Swt memberikan kesehatan kepada kita semua dalam mengemban
amanah mencerdaskan putra putri bangsa di setiap kondisi apapun. Dan semoga
pembelajaran optimal segera dapat dilaksanakan dengan normal sesuai kurikulum yang
telah di tetapkan.

Bangkalan,01 September 2020

penyusun
 YAYASAN AL MUBTADIIN ALANG - ALANG
SMP ISLAM AL MUBTADIIN
DESA ALANG –ALANG KECAMATAN TRAGAH
Jl. Raya Belabe Desa Alang-Alang Kec. Tragah Kab. Bangkalan 69165
Telp. 08175100950–087850734743
Email : smpi_almubtadiin@yahoo.com
NIS : 201403 - NSS : 202052914003 - NPSN : 20555448

Bangkalan, 01 September 2020

Nomor : 045/SMP-AM/IX/2020
Lamp : Satu bendel
Hal : Permohonan Ijin Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka

Kepada:
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Bangkalan
di
Bangkalan

Assalamuaaikum Wr Wb.
Segala puji bagi Allah Swt,semoga kita semua senantiasa diberi kesehatan dalam menjalankan
aktifitas sehari-hari.
Sehubungan dengan Persiapan pelaksanaan pembelajaran tatap muka di masa transsisi covid 19
di masa transisi maka dengan ini kami mengajukan proposal persiapan pembelajaran tatap muka
yang melampirkan :
1. Surat pernyataan Kepala SMP Islam Al Mubtadiin tentang kesanggupan pembelajaran tatap
muka di masa transisi covid-19
2. Notulen dan daftar hadir rapat bersama Komite Sekolah
3. Foto kesiapan sarana protokol kesehatan
4. Daftar periksa kesiapan pembelajaran tatap muka
5. Surat pernyataan orang tua siswa
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak kepala dinas kudayaan
kabupaten Bangkalan, Dengan harapan SMP Islam Al Mubtadiin dapat diijinkan untuk
melaksanakan pembelajaran tatap muka di masa transisi Covid-19 ini.
Wassalamualaikum Wr Wb.

Bangkalan,27 Agustus 2020

Mengetahui
Komite Sekolah Kepala SMP Islam Al Mubtadiin

ABDUL HANNAN HOIRIYAH,M.Pd.I

 LAMPIRAN
DOKUMEN PERSIAPAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA
DIMASA TRANSISI COVID 19 KABUPATEN
BANGKALAN
TAHUN 2020
 STRUKTUR TIM TUGAS GUGUS COVID-19
SMP ISLAM AL MUBTADIIN
ALANG – ALANG KECAMATAN TRAGAH BANGKALAN

PENASEHAT KETUA WAKIL KETUA

Komite Sekolah Kepala Sekolah Wakasek
ABDUL HANNAN HOIRIYAH,M.Pd.I ACH FAUZI

SEKRETARIS
ROSDIANA,S.PD

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KESEHATAN KEAMANAN HUMAS LOGISTIK

SUMIATI,S.PD QORRY ARIFIN,S.PD MASTUFA,SE FAUZI,S.PD

 YAYASAN AL MUBTADIIN ALANG - ALANG
SMP ISLAM AL MUBTADIIN
DESA ALANG –ALANG KECAMATAN TRAGAH
Jl. Raya Belabe Desa Alang-Alang Kec. Tragah Kab. Bangkalan 69165
Telp. 08175100950–087850734743
Email : smpi_almubtadiin@yahoo.com
NIS : 201403 - NSS : 202052914003 - NPSN : 20555448

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 420 / 057 / SMPI.AM / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : HOIRIYAH,M.Pd.I
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMP Islam Al Mubtadiin
Alamat Sekolah :
Jln/Dusun : Jl. Raya Belabe
Desa : Alang – Alang
Kecamatan : Tragah
Kabupaten : Bangkalan
Nomor HP : 08175100950

1. Dengan ini menyatakan sanggup untuk melaksanakan pembelajaran tatap muka pada masa
transisi covid-19 di SMP Islam Al Mubtadiin .
2. Apabila diijinkan melaksanakan pembelajaran tatap muka pada masa transisi di SMP Islam Al
Mubtadiin,maka kami bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal kepada warga sekolah
hususnya peserta didik selama melaksanakan pembelajaran tatap muka pada masa transisi di
SMP Islam Al Mubtadiin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,1 September 2020

Mengetahui
Komite Sekolah Kepala SMP Islam Al Mubtadiin

ABDUL HANNAN,S.Pd HOIRIYAH,M.Pd.I

NOTULEN RAPAT
 SMP ISLAM AL MUBTADIIN
DESA ALANG –ALANG KECAMATAN TRAGAH
Jl. Raya Belabe Desa Alang-Alang Kec. Tragah Kab. Bangkalan 69165
Telp. 08175100950–087850734743
Email : smpi_almubtadiin@yahoo.com
NIS : 201403 - NSS : 202052914003 - NPSN : 20555448

HARI/TANGGAL : Jumat,27 Agustus 2020

PUKUL : 08.00-10.00 Wib
TEMPAT : Kantor SMP Islam Al Mubtadiin
ACARA : Rapat persiapan pelaksanaan pembelajaran tatap muka
MATERI RAPAT : 1. Analisis kesiapan sarana protokol kesehatan
2. Analisis kesiapan warga sekolah dalam pelaksanaan PTM
4. Lain - Lain
PIMPINAN RAPAT : Kepala Sekolah

Hasil Rapat :

1. Tim gugus tugas covid 19 SMP Islam Al Mubtadiin siap melaksanakan tugas dengan lebih
maksimal menghadapi pelaksaan pembelajaran tatap muka

2. Sarana protokol kesiapan pembelajaran tatap muka seperti masker, tempat cuci tangan,
hansanitizer, termogun dll 90% siap untuk digunakan dan kekurangannya akan segera
disiapkan oleh tim penanganan Covid 19 di SMP Islam Almubtadiin bagian pelengkap
sarana.

3. Di minggu pertama bulan september akan melaksanakan sosialisasi kepada seuruh warga
sekolah dan wali murid tentang pelaksanaan pembelajaran tatap muka di masa transisi
convid 19

4. SMP Islam Al Mubtadiin siap melaksanakan pembelajaran tatap muka di masa transisi dan
masa new normal covid 19 tahun 2020

Bangkalan,28 Agustus 2020

Notulis,

Rosdiana,S.Pd.
 TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN
1 Katua yayasan

2 Kepala Sekolah

3 Komite sekolah

4 Wali siswa
Ketua tim gugus covid-19 SMP islam
5 Al Mubtadiin
Anggota tim gugus covid-19 SMP
6 Islam Al Mubtadiin

7 Guru

DAFTAR HADIR RAPAT

SMP ISLAM AL MUBTADIIN
DESA ALANG –ALANG KECAMATAN TRAGAH
Jl. Raya Belabe Desa Alang-Alang Kec. Tragah Kab. Bangkalan 69165
Telp. 08175100950–087850734743
Email : smpi_almubtadiin@yahoo.com
NIS : 201403 - NSS : 202052914003 - NPSN : 20555448

HARI/TANGGAL : Jumat,27 Agustus 2020

PUKUL : 08.00-10.00 Wib
TEMPAT : Kantor SMP Islam Al Mubtadiin
ACARA : Rapat persiapan pelaksanaan pembelajaran tatap muka
MATERI RAPAT : 1. Analisis kesiapan sarana protokol kesehatan
2. Analisis kesiapan warga sekolah dalam pelaksanaan PTM
4. Lain - Lain
PIMPINAN RAPAT : Kepala Sekolah

FOTO SARANA PROTOKOL KESEHATAN

DI SMP ISLAM ALMUBTADIIN
DESA ALANG-ALANG KECAMATAN TRAGAH BANGKALAN
 Sarana cuci tangan dengan air mengalir Hand Sanitizer

Masker
Termo gun

Toilet Guru Toilet Siswa

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

NAMA SATUAN PENDIDIKAN : SMP Islam Al Mubtadiin

NPSN : 20555448
KABUPATEN : Bangkalan
PROVINSI : Jawa Timur
1. Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan
1.1. Toilet atau kamar mandi bersih
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
1.2. Sarana cuci tangan dengan air mengalir menggunakan sabun cairan pembersih tangan
(hand sanitizer)
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
1.3. Disinfektan
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Ketersediaan fasilitas kesehatan

2.1. Akses ke fasilitas layanan kesehatan (UKS, Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit, dan lainnya)
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2. Masker, dan/atau masker tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik disabilitas
rungu
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3. Thermogun (pengukur suhu tubuh)
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Pemetaan warga satuan pendidikan yang rentan
3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi medis penyerta yang mempertinggi
risiko COVID-19 seperti asma, diabetes, penyakit jantung, atau tekanan darah tinggi
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3.2. Data warga satuan pendidikan menggunakan sarana transportasi umum
 Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
3.3. Data warga satuan pendidikan berjalan kaki ke dan dari satuan pendidikan dengan rute
yang dilewati tidak memungkinkan penerapan pembatasan fisik
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Data warga satuan pendidikan teridentifikasi Orang Tanpa Gejala (OTG), Orang Dalam Pemantauan
(ODP), Pasien Dalam Pengawasan (PDP), dan Pasien Terkonfirmasi Positif, berdasarkan data dari gugus
tugas setempat.
Tersedia
Tidak tersedia
Jika tidak tersedia. Tindak lanjut
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Bangkalan,1 September 2020

Kepala SMP Islam Al Mubtadiin

HOIRIYAH,M.Pd.I

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA PADA MASA TRANSISI
DI SMP ISLAM AL MUBTADIIN
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang tua/wali : ………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
Nomor HP : ………………………………………………………………………………………………….
Orang tua/wali :
- Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………………….
- Sekolah/Kelas : ………………………………………………………………………………………………….

1. Dengan ini mengijinkan kepada anak saya, untuk mengikuti Pembelajaran tatap muka pada
masa transisi di satuan pendidikan.
2. Apabila memberi ijin akan memberikan dukungan sepenuhnya dan bertanggungjawab
bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti Pembelajaran tatap muka pada masa transisi di
satuan Pendidikan sejak awal sampai akhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan,31 Agustus 2020

Orang tua/wali,

Materai
6000

………………………………………….