KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 26/08/2018

Kode Rumah Sakit : 3201229 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS CITAMA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002480356181 Nomor SEP : 0117R0090818V007282

Nomor Rekam Medis : 086979 Tanggal Masuk : 23/08/2018
Umur Tahun : 59 Tanggal Keluar : 26/08/2018
Umur Hari : 21720 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/03/1959 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J18.0 Bronchopneumonia, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.52 Electrocardiogram

99.18 Injection or infusion of electrolytes
87.44 Routine chest x-ray, so described

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) Rp 3,432,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,432,600.00

Generated : E-Klaim 5.3.5.201902010930 @ 2019-04-05 11:37:56 Lembar 1 / 1