Petunjuk Pembuatan Surat Pernyataan

1. Kepala Sekolah calon peserta program Sekolah Penggerak diharapkan

mengisi semua informasi yang relevan sesuai dengan contoh di bawah
(tersedia tiga contoh untuk unsur satuan pendidikan negeri dan satuan
pendidikan swasta).
2. Jika ada informasi di bawah yang belum dimiliki maka silahkan mengisi
sesuai data yang ada.
3. Khusus untuk kepala satuan pendidikan swasta wajib meminta tanda tangan
persetujuan ketua yayasan.
4. Pindai/scan surat pernyataan yang sudah ditandatangani dalam format PDF
atau JPEG, lalu unggah pada menu seleksi CV di laman seleksi Sekolah
Penggerak.
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK KEPALA SEKOLAH CALON PESERTA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Unsur: Satuan Pendidikan Negeri

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap & Gelar : Ferdianus Jufri,S.Pd
NIK : 5319012307810001
NIP/ No Pegawai : 19810723 200604 1 014
NUPTK : 7055759661200013
NUKS : 19023L0312420231180519
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala sekolah
Satuan Pendidikan : UPTD SMPN 12 Borong
Alamat Sat. Pend. : Jl.Raya Trans Flores Rentung
Desa Compang Kempo Kec.Rana Mese
Telp. : 0852 392 518 78
Fax. :-
e-mail Sekolah : smpn12borong@gmail.com
e-mail pribadi : ferdianusjufri@gmail.com
menyatakan bahwa saya adalah benar kepala sekolah di satuan pendidikan:
Nama satuan pendidikan : UPTD SMPN 12 Borong
Alamat satuan pendidikan : Jl.Raya Trans Flores Rentung,Desa Compang
Kempo Kec.Rana Mese,Kab.Manggarai Timur
Provinsi NTT
saya telah menjadi kepala satuan pendidikan tersebut dari tanggal 15Agustus 2018
dan memiliki sisa masa tugas sebagai kepala sekolah 4 (empat) tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Rentung,26 Februari 2021

Ferdianus Jufri,S.Pd
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK
PELAKSANA TUGAS (Plt.) KEPALA SEKOLAH
CALON PESERTA PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Unsur: Satuan Pendidikan Negeri

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap & Gelar : .................................................................................
NIK : ……………………….……………………………
NIP/ No Pegawai : …………………………………………………….
NUPTK : ..................................................................................
NPSN : …………………………………………………….
Pangkat/Gol : .................................................................................
Jabatan : ......................................................................
...........
Satuan Pendidikan : ..................................................................................
Alamat Sat. Pend. : .................................................................................
....................................................................................
Telp. : ..................................................................................
Fax. : ..................................................................................
e-mail Sekolah : ..................................................................................
e-mail pribadi : ……………………………………………………..
menyatakan bahwa saya adalah benar Plt. kepala sekolah di satuan pendidikan:
Nama satuan pendidikan : ……………………………………………………
NPSN : ……………………………………………………
Alamat satuan pendidikan : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
saya telah menjadi Plt. kepala satuan pendidikan tersebut dari tanggal
…………………… dan memiliki sisa masa tugas sebagai Plt. kepala sekolah :
………… (.................) tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

................................, .................. 2021

TTD
cap lembaga/ instansi
 Nama Lengkap

SURAT PERNYATAAN
UNTUK KEPALA SEKOLAH CALON PESERTA
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK
Unsur: Satuan Pendidikan Swasta

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : .............................................................................................
NIK : …………………………………………………………….
NIP/ No Pegawai : …………………………………………………………….
Jabatan : ..................................................................................
...........
Nama Yayasan : .............................................................................................
Alamat Yayasan : ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Telp. : ..............................................................................................
Fax. : ..............................................................................................
e-mail Yayasan : ..............................................................................................

menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ……………………………………………………………
NIP/ No. pegawai : ……………………………………………………………
NUPTK/NUKS : ……………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………….
Status Kepegawaian : …………………………………………………………….

merupakan benar kepala sekolah di satuan pendidikan di bawah naungan Yayasan

yang saya pimpin:
Nama satuan pendidikan : ……………………………………………………
Alamat satuan pendidikan : ……………………………………………………
……………………………………………………
telah menjadi kepala satuan pendidikan tersebut dari tanggal ……………………
dan memiliki sisa masa tugas sebagai kepala sekolah : ………… (.................)
tahun.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

................................, .................. 2021

TTD
cap Yayasan

Nama Lengkap