Format : S-13 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 6 5 0 2 0 3 4
Sekolah Dasar : UPTD SPF SD Negeri Panggung 09
Alamat : Jl. Martoloyo No. 62 Kota Tegal

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 422.2/011/VI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD SPF SD Negeri Panggung 09 Kecamatan Tegal Timur
Kota Tegal Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :
Nama : Muhammad Khareza Fakhri
Nomor Induk/NISN : 1897 / 0146376266
Jenis Kelamin : Laki-laki
Murid Tingkat/Kelas : I ( Satu )

Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : Sari Kharismiarti, Amak
Pekerjaan : Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke UPTD SPF SD Muhammadiyah II di .Kec. ...Tegal Timur.....

Kota/Kab .........Tegal...... dengan alasan ..........mengikuti orang tua............
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah dari orang tua/wali murid.
Tegal, 23 Juni 2022
Kepala Sekolah

YULIATI, S.Pd.
NIP. 19680727 199310 2 001
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini,Isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ..................................................................

STATUS SEKOLAH : ...................................................................
ALAMAT : ...................................................................
DESA/KELURAHAN : ...................................................................
KECAMATAN : ...................................................................
KABUPATEN/KOTA : ...................................................................
PROVINSI : ...................................................................
DITERIMA TANGGAL : ...................................................................
DI TINGKAT/KELAS : ..................................................................

..................................... 20
Kepala Sekolah

_____________________
NIP.
Format S-12
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala UPTD SPF SD Negeri Panggung 9
di Tegal

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................
Adalah Bapak/Ibu/Wali dari anak :
Nama : ........................................................
Nomor Induk/NISN : ........................................................
Jenis Kelamin : : ........................................................
Siswa Kelas : ........................................................

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke

Sekolah Dasar : ........................................................

Kecamatan : ........................................................
Kabupaten/Kota : ........................................................
Provinsi : ........................................................
dengan alasan : ........................................................

Atas perhatian dan kerjasama saudara, kami ucapkan terima kasih.

...................................20..
Hormat kami,

_____________________