Anda di halaman 1dari 1

Lampiran III Surat Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Dasar

Nomor : 1720/B4/GT.01.15/2021
Tanggal : 28 Mei 2021

SURAT IZIN dan/atau REKOMENDASI


BAGI CALON PELATIH AHLI
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap : ………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………..
Nomor Pegawai/NIP : ………………………………………………………..
Instansi : ………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………..
Alamat Instansi : ………………………………………………………..
Telp. (HP/WhatsApp) : ………………………………………………………..
E-mail Alamat Domisili : ………………………………………………………..

memberi izin dan/atau rekomendasi kepada

Nama lengkap : Drs. Giyono M.M


Tempat/Tgl Lahir : Saptomulyo, 19 Agustus 1963
NIK : 1802231808630004
NIP : 196308181984031006
Instansi : Dinsa Pendidikan Kebubayaan Kab. Lampung Tengah
Jabatan : Pengawas Sekolah
Alamat Instansi : Jl. Hi. Muchtar No. 01 Gunung Sugih Lampung Tengah
Jenis Kurikulum Sekolah# :
Telp. (HP/WhatsApp) : 081288650741
E-mail ; giyonogiyono639@gmail.com
Alamat Domisili : Dusun III RT 008 RW 009 Kampung Saptomulyo Kec. Kotagajah

agar dapat dipertimbangkan menjadi calon Pelatih Ahli (PA) dalam program Sekolah Penggerak dan jika
yang bersangkutan diterima sebagai PA dapat membantu Kemendikbud dalam implementasi program
Sekolah Penggerak selama 1 tahun.

[Di bagian pemberi izin/rekomendasi dimohon menjelaskan (dalam 150 kata: bagaimana pembert
rekomendasi/izin mengenal calon Pelatih Ahli dan mengapa yang bersangkutan cocok menjadi pelatih
ahli dalam Program Sekolah Penggerak]

Gunung Sugih, 02 Juni 2021


Pemberi Izin/Rekomendasi

(……………..…………..…..)

Anda mungkin juga menyukai