PEMERINTAH KA

DINAS
UPT PUS
Alamat : Jalan Raya Carita - Labuan KM.06 Tlp (0253)

PEMERINTAH KA
LAPORAN PENU
BULAN DESE

Kepada YTH :
KEPALA FKTP UPT PUSKESMAS CARITA
Di Tempat

Kapitasi jaminan Kesehatan nasional (JKN) pada Fasilitas Kesehata

Bulanan yang terdapat di Bendahara Dana Kapitasi JKN sejumlah Rp 2
SALDO BANK
Penerimaan 1 Desember - 31 Desember 2020
sd. Bulan Lalu
Bulan Ini
Transfer JKN
Bunga
Perpindahan Kas Tunai ke Bank
Sd. Bulan Ini

Pengeluaran 1 Desember - 31 Desember 2020

sd. Bulan Lalu
Bulan Ini
 Perpindahan Bank ke tunai
Perpindahan Bank ke Kasda
Sd. Bulan Ini
Saldo di Bank

SALDO TUNAI
Penerimaan 1 Desember - 31 Desember 2020
sd. Bulan Lalu
Bulan Ini
Penerimaan dari Bank ke Tunai
Pajak
Sd. Bulan Ini

Pengeluaran 1 Desember - 31 Desember 2020

sd. Bulan Lalu
Bulan Ini
Belanja
Pajak
Lain-lain
Sd. Bulan Ini
Saldo di Tunai

SALDO TOTAL
-
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Labuan KM.06 Tlp (0253) 802354 Kode Pos 42264 Email : puskesmas.carita@gmail.

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
BULAN DESEMBER TAHUN 2020

pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, bersama ini kami sampaikan L

pitasi JKN sejumlah Rp 241.228.858 ( Dua Ratus Empat Puluh Satu Juta Dua R

1 Desember 2020
1,339,739,149
105,725,200
105,725,200
0
an Kas Tunai ke Bank 0
1,445,464,349

31 Desember 2020
1,098,510,291
85,006,302
an Bank ke tunai 85,006,302
an Bank ke Kasda 0
1,183,516,593
261,947,756

1 Desember 2020
1,159,078,903
88,710,258
n dari Bank ke Tunai 85,006,302
3,703,956
1,247,789,161

31 Desember 2020
1,159,078,903
88,710,258
85,006,302
3,703,956
0
1,247,789,161
0

261,947,756

Pandeglang, 12 Jan
Bendahara Dana Ka

FERIYAWATI, A
NIP. 19812802 20
Pandeglang, 2 Februari 2019
Bendahara Dana Kapitasi JKN

VIDAYAWATI, Amd,Keb
NIP.19800909 200604 2011
skesmas.carita@gmail.com

ni kami sampaikan Laporan Penutupan Kas

Puluh Satu Juta Dua Ratus Dua Puluh Delapan

a
e=b+c+d
b
c
d
f=a+e

g
h
 i
j=g+h+i
k=f-j

l
o=m+n
m
n
p=l+o

q
u=r+s+s'
r
s'
s
t=q+u
v=p-t

w=k+v

Pandeglang, 12 Januari 2021

Bendahara Dana Kapitasi JKN

FERIYAWATI, A.Md.Kep
NIP. 19812802 2012 2 001
bruari 2019
apitasi JKN

Amd,Keb
0604 2011
 SURAT PERNYATAAN TAN
Nomor : / SPTJB / FKTP-JKN

Nama FKTP : UPT Puskesmas Carita

Kode Organisasi : 1.01.02.01.19
Nomor, Tgl DPA-SKPD : 1.01.02.01.02.01.19.018.062 8 Ja
Kegiatan : Dana Kapitasi JKN pada FKTP Carita

Yang bertanda tangan dibawah ini : Hj.Tien Sulaisiah,S.ST.M.Kes

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan y

Belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerim, yang dananya bersum
dan digunakan langsung oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) pad
Anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN
Kode Rekening Jumlah

105,725,200
 Jumlah Pendapatan 105,725,200

Bukti-bukti pendapatan dan / atau Belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yan
administrasi dan keperluan Pemeriksaan aparat Pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jaw
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan Pera

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

ERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PTJB / FKTP-JKN / PKM-CRT / I / 2021

.018.062 8 Januari 2020

pada FKTP Carita

ST.M.Kes

isasi pendapatan yang telah diterima dan

ng dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN
rtama (FKTP) pada bulan : Desember Tahun

BELANJA
Kode Rekening

5.2.2.01.001
5.2.2.01.003
5.2.2.01.004

5.2.2.01.007.

5.2.2.01.015.

5.2.2.01.016.

5.2.2.02.004.

5.2.2.03.003
 5.2.2.03.006

5.2.2.03.020.

5.2.2.03.024.

5.2.2.05.002

5.2.2.06.001.

5.2.2.06.003.

5.2.2.06.004.

5.2.2.11.002.

5.2.2.15.001.

5.2.2.24.006.

5.2.2.29.001.

5.2.3.27.006.

5.2.3.27.007.

5.2.3.29.001.

5.2.3.34.001.

Jumlah Belanja

suai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan

ia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian

gan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
021

pitasi JKN
r Tahun

BELANJA
Jumlah

Rp 2,000,000
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp 407,000

Rp -

Rp 2,332,252
 Rp 665,500

Rp -

Rp 73,811,550

Rp -

Rp -

Rp 800,000

Rp -

Rp -

Rp 4,990,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

85,006,302

lengkapan

as kerugian
undangan.

Pandeglang,12 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Carita

HJ,TIEN SULAISIAH,S.ST.M.Kes
NIP. 19770510 200312 2 002