FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 (PPDS-1)
DAN KEDOKTERAN LAYANAN PRIMER (DLP)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

Isilah formulir pendaftaran ini selengkap-lengkapnya dan atas dasar sesuai kebenaran. Diisi secara tulis tangan atau diketik rapi dan
jelas terbaca. Setelah diisi dan ditanda tangani oleh yang berkepentingan, unggah formulir ini beserta lampiran persyaratan yang
diperlukan ke laman situs https://pendaftaran.unpad.ac.id

PENDAFTARAN SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN (SMUP) : GELOMBANG : ......... TAHUN .................
PERIODE MULAI PENDIDIKAN : Februari / Agustus *) Tahun Akademik ............... /...............
*) Coret yang tidak perlu.
Program Studi/Konsentrasi yang ada di minati (dengan mengisi tanda (V) pada kolom yang tersedia), dibawah ini :
A. Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 (PPDS-1) :
Program Studi Anestesiologi & Reanimasi
Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Bedah Saraf
Program Studi Obstetri & Ginekologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok
Program Studi Radiologi
Program Studi Orthopaedi & Traumatologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir
Program Studi Ilmu Bedah Urologi
Program Studi Ilmu Bedah Anak
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler
Program Studi Ilmu Bedah Plastik
B. Program Studi Dokter Layanan Primer (DLP)

Instansi Asal Bekerja/Pengusul :

Departemen Pemerintah :..............................................................................................................................................
TNI
POLRI
BUMN :.........................................................................................................................................................................
FK.Negeri/Swasta : .......................................................................................................................................................
RS.Negeri/Swasta : .......................................................................................................................................................
Swasta Perorangan / Pasca PTT. / Pra PTT.
........................................................................................................................................................................................
dengan surat No.: ............................................................................................................, tanggal ......................................................
Sumber Pembiayaan Pendidikan :
Mandiri (biaya pribadi)
Beasiswa : ......................................................................................................................................................................
dengan surat keterangan beasiswa No.: .........................................................................., tanggal ......................................................
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

-1-
 1. Nama lengkap (tanpa gelar) : Tanda Tangan :

2. Tempat dan tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Agama :

5. Status kewarganegaraan :

6. Alamat lengkap persuratan :

Foto berwarna
4 x 6 cm
(latar
E-Mailbelakang
:
kuning)
Telepon : Hp. :

7. Data Keluarga

Ayah Ibu
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Pekerjaan/jabatan : Pekerjaan/jabatan :
Alamat : Alamat :

Isteri atau Suami

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Status kewarganegaraan :
Pekerjaan/jabatan :
Alamat :
Tanggal perkawinan :

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

-2-
 1. Sekolah Dasar : ................................................................................................................................ Tahun Lulus : ...................

2. Sekolah Menengah Pertama : ......................................................................................................... Tahun Lulus : ...................

3. Sekolah Menengah Atas : ................................................................................................................ Tahun Lulus : ...................

4. Fakultas Kedokteran : ..................................................................................................................................................................

Tahun Masuk Sarjana Kedokteran : ........................................
Tahun Lulus Profesi Dokter : ........................................
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran yang telah dilegalisir)

5. ( Bagi pendaftar Program Adaptasi )

Lulusan Dokter Spesialis Luar Negeri : ..........................................................................................Tahun Lulus : ...................
(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di Fakultas Kedokteran Universitas Luar Negeri yang telah
dilegalisir)

6. Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

-3-
 1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik

2. Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)

BAGIAN IV : REFERENSI

-4-
 2. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.
1)

2)

3)

3. Referensi
(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)

Nama / Jabatan Alamat Catatan

1) (dari organisasi profesi)

2) (dari jabatan/institusi)

3) (bebas)

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

1. Semua keterangan yang tercantum diatas adalah BENAR dan ditulis/diketik dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
2. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran menolak atau mengembalikan bekas
formulir pendaftaran yang diajukan, apabila ada persyaratan yang tidak dapat saya penuhi atau tidak dapat saya
lampirkan didalam berkas formulir pendaftaran. Maka saya tidak akan menuntut untuk pengembalian atas seluruh
biaya pendaftaran kepada Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.
3. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran menanyakan langsung mengenai hal
ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi/rekomendasi.
4. Saya tidak berkeberatan apabila Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran mengadakan tes-tes khusus yang
diperlukan dalam rangka seleksi pendaftaran ini.
5. Jika saya dinyatakan Diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS-1) ataupun Program Studi
Kedokteran Layanan Primer (DLP) tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang berlaku.

......................................................., ............................................ 20 .........

Mengetahui/Menyetujui, Pemohon,

materai
Rp.6000,-

____________________ ____________________________
(nama, tanda tangan, cap (nama, tanda tangan, diatas materai)
jabatan atasan langsung,
bagi yang terikat dinas)

-5-