LAPORAN KASUS

CHOLECYSTITIS

Pembimbing :
dr. Asep Syaiful Karim Sp.PD

Disusun oleh :
Muhammad Refan Mahardhitya – 03014130

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BUDHI ASIH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
 PERSETUJUAN
LAPORAN KASUS

Judul:
CHOLECYSTITIS

Penyusun:
MUHAMMAD REFAN MAHARDHITYA – 030141130

Telah disetujui oleh

Pembimbing

dr. Asep Syaiful Karim Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya saya
dapat menyelesaikan makalah ini.
Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik
bagian Penyakit Dalam Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah
Sakit Umum Daerah Budhi Asih.
Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian makalah ini, terutama :
1. dr. H. Asep Syaiful Karim, Sp.PD selaku pembimbing dalam penyusunan
makalah.
2. Dr. Afifah Is, Sp.PD selaku pembimbing dalam penyusunan makalah.
Saya menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Saya
mengharapkan kritik dan saran yang dapat membangun dan bertujuan untuk ikut
memperbaiki makalah ini agar dapat bermanfaat untuk pembaca dan masyarakat
luas.

Jakarta, Juli 2018

Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

Radang kandung empedu (kolesistitis akut) adalah reaksi inflamasi akut

dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan
demam. Hingga kini pathogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih
belum jelas. Walaupun belum ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesititis
dan batu empedu ( kolelitiasis ) di Negara kita relatif lebih rendah dibandingkan
dengan negara – negara barat.

Etiologi dan pathogenesis

Faktor yang mempengaruhi timbuknya serangan kolesistitis akut adalah
stasis cairan empedu, infeksi kuman dan iskemia dinding kandung empedu.
Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak
di duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan empedu, sedangkan sebagian
kecil kasus timbuk tanpa adanya batu empedu (kolesistitis akut akalkulus).
Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut, masih
belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, sepertu kepakatan
cairan empedu, kolestrol, lisolesitin, dan prostaglandin yang merusak lapisan
mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi.
Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup
lama dan mendapat nutrisi secara parenteral, pada sumbatan karena keganasan
kandung empdu, batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi
penyakit lain seperti demam tifioid dan diabetes melitus.

Manifestasi Klinik
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut
di sebelah kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh.
Kadang – kadang rasa sakit menjalar ke pundak atau scapula kanan dan dapat
berlangsung sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat bervariasi
tergantung dari adanya kelainan inflamasi ringan sampai dengan gangren atau
perforasi kandung empedu.
Pada kepustakaan barat sering dilaporkan bahwa pasien kolesistitis akut
umumnya perempuan, gemuk dan berusia diatas 40 tahun, tetapi hal ini sering tidak
sesuai untuk pasien – pasien di Negara kita.
Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai
tanda – tanda peritonitis lokal ( tanda murphy ).
Ikterus dijumpai dijumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan
(bilirubin < 4 mg/dl). Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya
batu di saluran empedu ekstra hepatik.
Pemeriksaan laboratorium menunjukan adanya leukositosis serta
kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan
nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat,
kemungkinan terjadi empyema dan perforaso kandung empedu perlu di
pertimbangkan.
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Muhammad Fadli
Jenis kelamin : Laki – laki
Usia : 21 Tahun
Pekerjaan : Cleaning Service
Agama` : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Menteng Wadas , Pasar Manggis
Tanggal Masuk : 30 Juli 2018
Tanggal Keluar : 2 Agustus 2018

II. Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis dari pasien pada hari Jumat, 30 Juli 2018 di
bangsal Edelweis Timur Lt 5, RSUD Budhi Asih, Jakarta Timur.

Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan atas hilang timbul 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan
Demam naik turun disertai rasa mual dan muntah setelah makan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Budhi Asih pukul 17.50 tanggal 30 Juli 2018
dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas sejak 1 bulan SMRS.
Nyeri perut dikatakan tiba – tiba muncul hingga menyebabkan pasien
tidak dapat bekerja akibat nyerinya. Pasien juga mengeluh demam
menggigil naik turun ketika rasa nyeri muncul dan rasa mual muntah
setelah makan. Sebelum datang ke RSBA pasien suka membeli obat
promaag untuk mengobati rasa sakitnya tapi muncul kembali. Pasien
mengeluhkan jika nyeri perut suka disertai pusing kepala, lemas juga
dirasakan oleh pasien. Batuk dan sesak disangkal. Pasien mengatakan
tidak pernah mempunyai keluhan nyeri perut seperti ini sebelumnya.
BAB SMRS berwarna coklat dan BAK juga berwarna coklat pekat
seperti teh. Pasien mengaku pola makannya tidak teratur.

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-) , HT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
DM (+) Nenek , HT (+) Ibu
Riwayat Pengobatan
- Promaag
Riwayat Kebiasaan
- Merokok 1 bungkus/hari dari umur 10 sampai sekarang
- Minum alkohol dari umur 13 tahun dengan frekuensi seminggu 3x 1-
2 botol
- Melakukan Seks Bebas
- Memakai tattoo dari SMP yang jumlahnya 8
- Mengkonsumsi pil penenang
- Olahraga (-)
Anamnesis Sistem
- Penglihatan : Tidak ditemukan keluhan
- Pendengaran : Tidak ditemukan keluhan
- Kardiovaskular : Tidak ditemukan keluhan
- Paru-paru : Tidak ditemukan keluhan
- Pencernaan : BAB & BAK berwarna coklat seperti teh
- Saluran kemih : Tidak ditemukan keluhan
- Hematologi : Tidak ditemukan keluhan
- Metabolik-endokrin : Badan dan Sklera ikterik +/+
- Neurologi : Tidak ditemukan keluhan
 - Psikiatri : pasien tampak tenang, kesadaran kompos
mentis, jika ditanya pasien menjawab dengan spontan, tegas, suara
jelas, dan jika pasien tidak setuju dengan suatu pernyataan pasien
spontan membantah dan mengemukakan alasannya.

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : kompos mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 83x/menit
- Frekuensi pernapasan : 20x/ menit
- Suhu : 36,9◦C
- Berat badan : 50 kg
- Tinggi badan : 160 cm
- IMT : 19,5 (Normal)

Status Generalis
Kulit : Warna kulit sawo matang, pucat (-), sianosis (-), ikterik (+)
turgor kulit baik, kulit kering (-), eflorensensi bermakna (-)
Kepala : Normosefali, rambut hitam mulai terlihat uban, distribusi
merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor
+/+,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung
+/+
Telinga : Normotia, secret -/-, otorrhea -/-
Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-
Mulut : Oral hygiene baik, faring hiperemis (-) candidiasis oral (-)
Leher : Trakea di tengah, tiroid tidak teraba membesar, pembesaran
KGB (-)
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan :ICS IV linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri :ICS V 1 jari medial linea
midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler; gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada normal
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, wheezing +/+, ronkhi +/+
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, gerak dinding simetris
Auskultasi : Bising usus (+) 1-3x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) regio hypocondriac kanan,
murphy’s sign (+) , nyeri lepas (-), pembesaran lien dan
hepar (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ada
sianosis
Ekstremitas bawah : Akral dingin, tidak ada edema, dan tidak ada
sianosis
I. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 30 Juli 2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.9 g/dL 13.2 – 10.6
Hematokrit 42 % 40 - 52
Trombosit 299 ribu/uL 150 – 440
Eritrosit 5.3 juta/uL 4.4 – 5.9
Leukosit 14.9 ribu/uL 3.8 – 10.6
MCV 79.6 fL 80 – 100
MCH 28 Pg 32 – 36
MCHC 35.2 g/dL 32 – 36
RDW 14.8 % <14
KIMIA KLINIK
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dl <110
GINJAL
Ureum 28 mg/dL 17 - 49
Kreatinin 0.84 mg/dL <1.1
HATI
AST/SGOT 49 mU/dl <33
ALT/SGPT 121 mU/dl <50
ELEKTROLIT
ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 142 mmol/L 135 – 155
Kalium (K) 3.8 mmol/L 3.6 - 5.5
Klorida (Cl) 101 mmol/L 98 – 109
Laboratorium (31 Juli 2018)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
IMUNOSEROLOGI
Anti HIV
 Screening/Rapid Non Reaktif Non Reaktif
Test
HEPATITIS
HbsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
HEPATITIS C
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
KIMIA KLINIK
HATI
Bilirubin Total 6.12 U/L <1
Bilirubin Direk 4.45 U/L <0.3
Bilirubin Indirek 1.67 Mg/dL <0.6
Foto Thorax (30 Juli 2018)
Jenis Foto : Thorax PA
Deskripsi :
 CTR < 50%
 Sinus costofrenikus
tajam kedua sisi
 Corakan
bronkovaskular
meningkat
 Tidak terdapat infiltrat
di kedua apex paru

Kesan : Bronkhitis
USG Abdomen (2 Agustus 2018)
 Hasil USG Abdomen :
o Hepar , Pancreas , lien dalam batas normal
o Gall Bladder Kontraktil : tampak echo batu dengan diameter 0,59 cm
o Kedua Ginjal dalam batas normal
o Vesica Urinaria dalam batas normal
Kesan : Cholelithiasis

II. Ringkasan
 Tn. F usia 21 tahun datang dengan nyeri perut (+) sejak 1 bulan SMRS
menyebabkan pasien tidak bisa bekerja, demam (+), mual (+), muntah (+),
pusing kepala (+) lemas (+) juga dirasakan oleh pasien. BAB SMRS
berwarna coklat dan BAK juga berwarna coklat pekat seperti teh. Hasil
pemeriksaan laboratorium Bilirubin total (6,12), Bilirubin direk (4,45),
Bilirubin Indirek (1,67), SGOT (49), SGPT (121), Leukosit (14,9) , MCV
(79,7), RDW (14,8),

III. Daftar Masalah

1. Cholecystitis
2. Oberservasi kolik bilier

IV. Analisis Masalah

1. Cholecystitis
Atas dasar :
 Pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan atas 1 bulan SMRS
 Nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas
 Demam menggigil ketika nyeri muncul
 Mual dan muntah
 Badan dan Sklera pasien ikterik +/+
 BAB dan BAK warna coklat seperti teh
 Hasil laboratorium Bilirubin total (6,12) , Bilirubin direk (4,45) ,
Bilirubin Indirek (1,67)
Rencana tatalaksana :
1. Curcuma 3 x 1
2. Kaltropen supp (k/p)
3. Ranitidin 2 x 1
4. Ondancentron (k/p)
5. IVFD Assering / 8 jam

2. Observasi kolik bilier

 Atas dasar :
- Mual muntah
- Sklera Ikterik +/+
- Riwayat minum alkohol seminggu 3 kali
- BAK berwarna seperti the
- Demam
- Hasil Laboratorium SGOT (49) SGPT (121)
Rencana diagnostik:
- Pemeriksaan DPL dan elektrolit ulang
- Pemeriksaan albumin dan globulin
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan PT dan APTT
Rencana tatalaksana :
1. Curcuma 3 x 1
2. Kaltropen supp (k/p)
3. Ranitidin 2 x 1
4. Ondancentron (k/p)
5. IVFD Assering / 8 jam

V. Follow up
31 Juli 2018

S Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian atas kanan (+), mual (+),
muntah(+), demam (-), belum BAB sejak MRS, BAK warna coklat seperti
teh
O KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 120/80        Suhu :36,9
HR : 83x/menit Saturasi O2: 96 %
RR : 20x/menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Thorax : Pulmo SNV +/+, wh -/-, rh -/-
              Cor BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) NT (+)
Ekstremitas : AH (+), OE (-)
Laboratorium : Leukosit (14,9) , MCV (79,7) , RDW (14,8)
 A - Ikterus ec susp. Cholelithiasis
- Sirosis Hepatis
P  Curcuma 3 x 1
 Kaltropen supp (k/p)
 Ranitidin 2 x 1
 Ondancentron (k/p)
 IVFD Assering / 8 jam

1 Juli 2018

S Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas kanan (+) sudah berkurang,
mual (+) sudah berkurang, muntah (-), demam (-), belum BAB sejak MRS,
BAK warna coklat seperti teh
O KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 100/70        Suhu : 36,6
Nadi :77x/ menit Saturasi O2: 98%         
RR : 20x/ menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Thorax : Pulmo SNV +/+, wh -/-, rh -/-
              Cor BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) NT (-)
Ekstremitas : AH (+), OE (-)
Laboratorium : Bilirubin total (6,12) , Bilirubin direk (4,45) , Bilirubin
Indirek (1,67) , Leukosit (14,9) , MCV (79,6) , RDW (14,8) , Anti HIV non
reaktif , HbsAg non reaktif , Anti HCV non reaktif
A
- Ikterus ec susp. Cholelithiasis
- Sirosis Hepatis

P  Curcuma 3 x 1
 Ranitidin 2 x 1
 Ondancentron (k/p)
 IVFD Assering / 8 jam
2 juli 2018

S Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, belum BAB sejak MRS, BAK
sudah normal
O KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/80        Suhu : 36,5
Nadi :85x/ menit Saturasi O2: 99%         
RR : 20x/ menit
Mata : CA -/-, SI +/+
Thorax : Pulmo SNV +/+, wh -/-, rh -/-
              Cor BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) NT (-)
Ekstremitas : AH (+), OE (-)
Laboratorium : Bilirubin total (6,12) , Bilirubin direk (4,45) , Bilirubin
Indirek (1,67) , Leukosit (14,9) , MCV (79,6) , RDW (14,8) , SGOT (49) ,
SGPT (121)
A
- Ikterus ec susp. Cholelithiasis
- Sirosis Hepatis

P  Curcuma 3 x 1
 Ranitidin 2 x 1
 IVFD Assering / 8 jam

Pada 2 Agustus 2018 pasien sudah diperbolehkan pulang oleh dokter dengan
membawa obat pulang :
 Curcuma 3 x 1
 Ranitidin 2 x 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU.
2. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta 1987.
3. Davey P. Ikterus. Dalam : At a Glace Medicine. Jakarta : Erlangga
Medical Series, 2006.
4. Lindseth Glenda N. Ikterus dan Metabolisme Bilirubin. Dalam : Hartanto
Huriawati et al.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
volume 1 Edisi 6. Jakarta :EGC, 2006. h.481-485
5. Rani, Aziz, et al. 2011. Buku Ajar Gastroenterologi ed.1.Jakarta: Interna
Publishg
6. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK. S, Setiati S, eds. Buku Ajar
IlmuPenyakit Dalam, jilidI, edisi IV, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, Jakarta,hal:51-55
7. Sulaiman A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit DalamJilid III edisi IV. Jakarta : Pusat penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.2006.