SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI KEDIRGANTARAAN

(STTKD)
ASRAMA / MESS TARUNI
Jl. Parangtritis Km.4,5 Yogyakarta Telp.(0274)418248
081227311318, 081904126446 Fax. (0274) 4396163
E-mail : “info@sttkd.ac.id Website :www.sttkd.ac.id”

SURAT PERNYATAAN TARUNI ASRAMA DEWI SHINTA

MASA KONTRAK PERIODE 2020 s/d 2021
PINDAH TINGGAL LUAR ASRAMA& PENGAMBILAN BARANG PRIBADI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya Taruni Asrama :

NAMA :
NIT :
Prodi/Kelas :
Asrama/Kamar :
Tanggal Pengambilan Barang :
Nama Taruni/Teman, Kamar & :
Prodi (apabila Taruni/Teman
menitipkan barang-barangnya
untuk di ambilkan)

TTD/PARAF CATATAN
NO ALUR (Pengasuh/Security Mess (Berapa Koli)
Dewi Shinta)

1. Pengambilan Barang Pribadi

Pengambilan Barang Teman

2.
Sekamar (dibuktikan dengan
chat WA)

Selanjutnya kami berjanji bahwa :

1. Saya berjanji membawa barang-barang pribadi saya dan tidak membawa yang bukan menjadi hak saya.
2. Apabila saya dititipkan barang-barang teman saya, saya berjanji akan amanah dalam menjaganya.
3. Tidak akan menuntut Kampus STTKD, apabila di kemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan
selama saya tinggal di dalam Mess/asrama STTKD mau pun ketika berada di luar Mess/asrama
STTKD.
4. Menanggung semua resiko apapun selama saya tinggal di luar Mess/asrama STTKD.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila pernyataan ini saya ingkari saya bersedia untuk diperkarakan

Taruni Asrama

Matrai 10000

ttd
Nama Lengkap