Dokumen UKM

Sk
426.1 dan 426.2 SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan dan menyampaikan umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
431.1.1 SK kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja
UKM
5111 SK Persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM Puskesmas
5112 SK Penetapan penanggung jawab UKM
5121 SK Kewajiban mengikuti program orientasi
5161 SK Kewajiban penanggung jawab UKM puskesmas dan pelaksanaan
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
5331 SK Kajian ulang uraian tugas
5334 SK Perubahan Uraian Tugas
5421 SK Mekanisme Komunikasi dan koordinasi program
5511 SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
5521 SK monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan hasil
monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
5531 SK Evaluasi Kinerja UKM
5711 SK Hak dan kewajiban sasaran
5721 SK Aturan tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
6112 SK tentang peningkatan kinerja
6122 SK tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
6151.1 SK Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Sop
411.1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM
411.6 SOP Koordinasi dan Komunikasi lintas program dan lintas sektor
412.3.1 SOP pembahasan umpan balik
423.6.1 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan
424.1 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
424.2 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor
424.3 SOP Monitoring hasil monitoring
424.4 SOP Evaluasi, hasil evaluasi
5123 SOP pelaksanaa orientasi
5141 SOP pelaksanaan Pembinaan
5162 SOP Pemberdayaan Masyarakat
5163 SOP Pelaksanaan SMD
5164 SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas
5232 SOP Monitoring
5233 SOP Pembahasan hasil monitoring
5235 SOP Perubahan rencana kegiatan
5331 SOP Kajian Ulang Uraian Tugas
5421 SOP mekanisme Komunikasi dan Koordinasi program
5511 SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5513 SOP Pengendalian dokumen eksternal
5514 SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas
5522 SOP Monitoring jadwal dan pelaksanaan monitoring
5532-5534 SOP Evaluasi kinerja
5611 SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan Program kegiatan UKM
5712 SOP Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
6151.2 SOP Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Kak
411.2.1 KAK analisis kebutuhan masyarakat/ sasaran kegiatan UKM
412.1 KAK untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
kegiatan UKM

5122 KAK Program Orientasi yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

5131 KAK program kegiatan UKM (yang mencerminkan tujuan, sasaran,
tatanilai ukm puskesmas)
5142 KAK Pembinaan
5144 KAK tahapan, jadwal kegiatan UKM
5146-5414 KAK Peran lintas program dan lintas sektor
5162 KAK Pemberdayaan Masyarakat
5214 KAK kegiatan tiap UKM ???
5632 KAK Pertemuan penilaian Kinerja

Pedoman
411.2.2 metode analisis kebutuhan masyarakat/ sasaran kegiatan UKM
411.2.3 Instrumen analisis kebutuhan masyarakat/ sasaran kegiatan UKM
431.1.2 indikator dan target dari dinas kesehatan kabupaten/ kota

5311 Uraian Tugas penanggung jawab UKM Puskesmas ( berisi tugas,

tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan tugas integrasi)
5312 Uraian Tugas pelaksana UKM
5412 Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
5413 Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
5512 Panduan pengendalian dokumen kebijakan
6122 Indikator penilaian kinerja dan hasil2nya
6141.1 panduan dan instrumen survey untuk memperoleh masukan dari
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran
6162 Instrumen kaji banding

Perencanaan
411.4 rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas
411.7 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
413.4 rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
421.1 Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
422.5 rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut hasil evaluasi
423.1 jadwal pelaksanaan kegiatan UKM puskesmas
423.2.1 Rencana kegiatan program
425.3 rencana Tindak Lanjut

5114 Rencana peningkatan kompetensi

5153-5154 Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko (5151-5152)
5162 Rencana Pemberdayaan Masyarakat
5211-5213 RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5212-5213-5224 RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
5215 Jadwal kegiatan tiap UKM
5225 Jadwal pelaksanaan Kegiatan (apakah sesuai dengan Usulan masyarakat/
sasaran)
5522 Jadwal dan pelaksanaan monitoring

6115 rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut

6124 rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
6161 Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
6164 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil
kaji banding

Bukti/ dokumentasi
411.3 catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan
rencana Kegiatan UKM
411.5 bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
412.2 dokumen hasil identifikasi umpan balik analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil identifikasi umpan balik
412.3.2 dokumentasi pelaksanaan pembahasan umpan balik
412.3.3 hasil pembahasan Umpan balik
412.3.4 tindak lanjut pembahasan Umpan balik
412.4 Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
412.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
413.1 hasil identifikasi masalah, dan perubahan regulasi
413.2 Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
413.3 bukti pembahasan melalui forum-forum komunkasi dengan masyarakat,
sasaran kegiatan UKM, linta sprogram, dan lintas sektor
413.5 bukti pelaksanaan sosialisasi
421.2 data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
421.3 bukti pelaksanaan sosialisasi
421.4 bukti pelaksanaan Kegiatan UKM Puskesmas
421.5 bukti evaluasi dan tindak lanjut
422.1 Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran kegiatan UKM
422.2 Bukti penyampaian informasi kepada Lintas program terkait
422.3 Bukti penyampaian informasi kepada Lintas sektor terkait
422.4 bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait
423.2.2 hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya
423.3.1 jadwal sosialisasi
423.2.2 daftar hadir sosialisasi
423.2.3 notulen dalam mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan
masyarakat
423.4 hasil evaluasi terhadap akses
423.5 bukti tindak lanjut
423.6.2 dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal)
424.5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
425.1 Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
425.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
425.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
425.5 Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan
426.3 Bukti analisis keluhan
426.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
426.5 Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan
431.2 hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
431.3 hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
431.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
431.5 dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

5113 hasil analisis kompetensi

5123 laporan pelaksanaan orientasi
5124 hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
5132 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran, dan tatanilai kepada
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
5133 hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan
tata nilai
5141-5142-5143 Bukti pelaksanaan Pembinaan dan jadwal pelaksanaan
Pembinaan
5144 Bukti sosialisasi kegiatan UKM
5145 bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
5147 bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksannaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
5151 Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM
5152 hasil analisis resiko (5151)
5154 Bukti minimalisasi resiko pelaksanaan
5155 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi resiko
5156 Bukti pelaporan dan tindak lanjut
5163 dokumentasi dan hasil pelaksanaan SMD
5165 Bukti perencanaan dan pelaksanaan Ukm Puskesmas yang bersumber
swadaya masyarakat/ swasta
5221-5222 hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
5223 hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masyarakat dan sasaran
5231 hasil monitoring
5232 jadwal dan pelaksanaan monitoring
5233 bukti pembahasan hasil monitoring dan hasil pembahasan
5234 Hasil penyesuaian rencana
5236 dokumentasi hasil monitoring
5237 dokumentasi proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
5315 bukti pelaksanaan sosialisasi Uraian tugas
5316 Bukti pendistribusian uraian tugas
5317 Bukti pelasanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
5321-5322 hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
5323-5324 Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan oleh penanggung
jawab dan pelaksana UKM
5332 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang terhadap uraian
tugas
5333 Uraian tugas yang direvisi
5411 Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing2 dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
5415 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
5422 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
5423 Bukti pelaksanaan koordinasi
5424 Hasil evaluasi rencana tindak lanjut dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
5511 Bukti pelaksanaan UKM
5513 Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen eksternal
5514 Bukti Penyimpanan dan pengendalian Arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas
5521 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5524 Hasil Monitoring ketentuan yang berlaku
5525 hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
5534 hasil evaluasi kinerja
5535 hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas
5611 Bukti pelaksanaan monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
kegiatan UKM
5612-5613 hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
5621 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana program UKM
5622 bukti pelaksanaan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja
5623 Bukti pelaksanaan tindak lanjut kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja
5624 dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5625 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
5631 hasil penilaian kinerja secara periodik
5632 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
5633 Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan laporan ke dinkeskab
5724 Bukti tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan pelaksanaan UKM

6111 Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti2

proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
penggalangan komitmen)
6116 Bukti2 inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas
program, lintas sektor
6121 Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
6123 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
6125 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
6131 bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor
6132 Bukti2 saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
6133 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
6134 Bukti2 keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
6141.2 Bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari masyarakat,
LSM, dan/atau sasaran
6142 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat LSM, dan/atau
sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan
6143 Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana
(POA) perbaikan program kegiatan UKM
6144 Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
6152 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
6153 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas progran dan lintas
sektor
6163 Laporan pelaksanaan kaji banding
6165 Laporan pellaksanaan perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
6166 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
6167 Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

DOKUMEN EKSTERNAL

4114, 4116, 4131 Pedoman-pedoman Penyelenggaraan UKM Puskesmas dari

KEMENKES

5111, 5411 Pedoman-pedoman Penyelenggaraan UKM

4131 Regulasi yang terkait dengan program

4311 Indikator dan Target dari Dinas Kesehatan Kabupaten