KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. BUPATI BOGOR
Perihal : Permohonan Melalui Kepala Dinas Penanaman
Perubahan/Penghapusan Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Data Akun OPTIMIS di-
Kabupaten Bogor CIBINONG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemilik/Direktur/Penanggung Jawab : ..........................................................................

NIK Pemilik/Direktur/Penanggung Jawab : ..........................................................................
Nama Perusahaan : ..........................................................................
Nomor NPWP Perusahaan : ..........................................................................
Alamat Perusahaan : ..........................................................................
Telp./Fax./HP. : ..........................................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan (Perubahan/ Penghapusan)* Data Akun OPTIMIS dengan data
sebagai berikut:

No Perubahan yang Diinginkan

Hal yang Dirubah
. Sebelum Sesudah
1 Nama Perusahaan  *kosongkan jika tidak ada perubahan  

2 NPWP Perusahaan  *kosongkan jika tidak ada perubahan  

3 NIK  *kosongkan jika tidak ada perubahan  

4 Email Perusahaan  *kosongkan jika tidak ada perubahan  

a. Alasan Dirubah/dihapus : .....................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Rekaman identitas Pemilik/Direktur/Penanggung Jawab : KTP/Pasport (Pemilik/Penanggung jawab/Direktur)

atau Surat Izin Tinggal Sementara khusus untuk Warga Negara Asing;
2. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan beserta pengesahaannya (khusus permohonan berbadan usaha);
3. Fotocopy NPWP Perusahaan/Perorangan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi berupa
pembekuan akun optimis yang telah diterbitkan serta dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

...................................., ...........................................
Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 10.000,
dan Stempel Perusahaan
( ........................................................)