Rembang, Januari 2021

Kepada

Nomor : /2021 Yth. BUPATI REMBANG

Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Dinas Penanaman

Hal : Permohonan IJin Prinsip Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu

dan Tenaga Kerja Kabupaten Rembang

di Rembang

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Khozin Hasan, selaku Direktur PT. Global Permata Nusantara, alamat
KP. Randukuning RT 06 RW 03 Kel/Desa Pati Lor, Kecamatan Pati, Kabupaten Pati, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama PT. Global Permata Nusantara dengan ini mengajukan permohonan Ijin Prinsip dengan
keterangan sebagai berikut :

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nomor Pendaftaran : 4021020233100433
2. Nama Badan Usaha : PT. Global Permata Nusantara
Nama : Khozin Hasan
3. Alamat : KP. Randukuning RT 06 RW 03 Kel/Desa Pati
Lor,Kecamatan Pati, Kabupaten Pati
4. Akta Pendirian : 01 Tanggal 02 Februari 2021
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM : AHU-0010260.AH.01.01.TAHUN 2021
5. Akta Perubahan :-
Pengesahan Menteri Hukum dan HAM :-
6. NPWP : 414522672507000
II. KETERANGAN RENCANA PROYEK
1. RENCANA KEGIATAN
Jika proyek direncanakan mencakup lebih dari satu bidang usaha dan/atau berada lebih dari satu lokasi,
maka rencana kegiatan (bidang usaha, lokasi produksi, pemasaran, penggunaan tanah, tenaga kerja,
dan investasi) harus dirinci untuk setiap usaha dan/atau untuk setiap lokasi.
a. Bidang Usaha : Pertambangan, pengolahan, dan sarana prasarana
b. Lokasi Proyek : Desa Gesikan, Kec. Sedan, Kab. Rembang
Alamat : Desa Gesikan, Kec. Sedan, Kab. Rembang
c. Produksi per tahun : 10.000 ton / bulan = 120.000 ton/ tahun

Jenis barang jasa KBLI Satuan Kapasitas Keterangan

Pasir kuarsa Ton

d. Pemasaran per tahun : 10.000 ton / bulan = 120.000 ton / tahun

Jenis barang/jasa Ekspor (%)

Perkiraan nilai ekspor per tahun ……………. US$

 e. Luas tanah yang diperlukan : 11,42 Ha
f. Tenaga kerja Indonesia : orang
g. Investasi (RP. / US$)

1. Modal Tetap
- Pembelian dan Pematangan Tanah : Rp 6.000.000.000,-
- Bangunan/Gedung : Rp. 250.000.000,-
- Mesin/peralatan suku cadang : Rp. 5.000.000.000,-
- Lain-lain : Rp. 250.000.000,-
Sub Jumlah Rp. 11.500.000.000,-
2. Modal kerja (untuk 1 tahun turn over) : Rp 7.000.000.000,-
Sub Jumlah Rp. 7.000.000.000,-

Jumlah **) : Rp. 18.500.000.000,-

h. Waktu penyelesaian proyek :

(dihitung sejak tanggal ijin prinsip
Diterbitkan)

2. RENCANA PERMODALAN
a. Sumber pembiayaan (Rp./US$) :
1. Modal sendiri :
2. Laba ditanam sendiri :
3. Pinjaman
- Pinjaman dalam negeri :
- Pinjaman luar negeri :
b. Modal perseroan (Rp./US$)
1. Modal dasar :
2. Modal ditempatkan :
3. Modal disetor**) :
c. Penyertaan modal dalam perseroan :

1. Peserta Asing Rp./US$ %**)

Sub Jumlah
2. Peserta Indonesia Rp./US$ %**)

Sub Jumlah
3. ToTal (a+b)**) 100%
*) Coret yang tidak perlu
**) Termasuk nilai mesin/peralatan dan suku cadang yang akan diimpor
***) total penyertaan modal dalam perseroan sama besar dengan modal disetor
III. PERNYATAAN
1. Apabila proyek ini di kemudian hari menimbulkan dampak negative terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk pergantian
kerugian kepada masyarakat.
2. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup
dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik terlampir maupun
yang disampaikan kemudian.

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a. Bukti diri permohonan yang terdiri atas :

1. Pendaftaran bagi usaha yang telah melakukan pendaftaran
2. Fotocopy akta pendirian perusahaan dan perubahannya untuk perseroan terbatas, Comandataire
Veennotshcap (CV), atau Firma (Fa), atau fotocopy anggaran besar bagia badan usaha koperasi:
3. Fotocopy pengesahan anggaran dasar perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM atau pengesahan
anggaran dasar usaha koperasi oleh instansi yang berwenang:
4. Fotocoy Kartu Tanda Penduduk (KTP) untuk perseorangan;
5. Fotoocpy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
b. Keterangan rencana usaha kegiatan berupa :
1. Uaraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir
(flow chart);
2. Uraian kegiatan usaha sektor jasa;
3. Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait apabila dipersyaratkan.
c. Permohonan yang tidak secara langsung disampaikan oleh pemohon harus dilampiri surat kuasa asli.

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya disampaikan terima kasih.

Rembang, Januari 2021

Pemohon

Khozin Hasan
Direktur
 STATUS/KETERANGAN LAHAN

PERMOHONAN IZIN PRINSIP/LOKASI/PTP

PT. GLOBAL PERMATA NUSANTARA

Komoditas : Pasir Kuarsa

Lokasi : Desa Gesikan, Kecamatan Sedan

Kabupaten : Rembang

Provinsi : Jawa Tengah

Kode :

Luas (Ha) : 11,42 Hektar

No Lokasi Status Lahan Desa Kecamatan Luas Ket

Warga/yasan (Hektar)

1. Penambangan, 100% Gesikan Sedan 11,42 -

pengolahan,
sarana
prasarana
TOTAL 11,42

PEMOHON

Khozin Hasan
Direktur
 KOORDINAT

a.n. PT. GLOBAL PERMATA NUSANTARA

Komoditas : Pasir Kuarsa

Lokasi : Desa Gesikan, Kecamatan Sedan

Kabupaten : Rembang

Provinsi : Jawa Tengah

Kode :

Luas (Ha) : 11,42 Hektar

PEMOHON

DIREKTUR PT. GLOBAL PERMATA NUSANTARA

KHOZIN HASAN