LEMBAR PER,SETUJUAN MENJADI RESPONDEN

SELAMA PENELITIAN BERLANGSTII\G

Yang bertanda 1rr r-r,r:r l ,l ibart ah i n i

l.\ama bn,trtri Gul{t't't

L-lmur i i i^ h,,i rv
Jenis Keliin'ril P riri pi i.i
'""r'|'i"'
Alamat . et i bury;A
I
n - Lr-r,
.,.,..ot..........
,t,

Dengan iri ;;rcnratakan bahwa sa"\a ber:icdia / tH*Hi+ .,,,i'ijiirli

subjek da-n respcnden penelitian dan akan memberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan Alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelaya,an Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematang Siantar".
Den:ikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pem.,tang riuntur,l.!...[71 t l':l:zt

. ,,,.r '"lemi-ruat i , i ,- .

(b) eu/Aon'r

Catatan: Coret yang tidak perlu*

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPOITDEN
SELAMA PENELITIAN BERLANGSTING

Yang bertanda tangan dibarvah ini

Nama , M' nf:
U:nur 6 o tnhun
Jenis Kelanrin ?rrrru Punrr
Alamat i'a,iii"ln;
Piiiii,l,"""u""""'-
Dengan ini ircn"alakan bah'r,a sara i;u,i. rrJia i t'H bery+i* rnenjadi
subjek dan responden penelitian dan akan memberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematang Siantaf'.
Demikianlah surat pernyataan ini say'a buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Iler:.r atang siantar,4. !-. (!.d. "zozt

;';,9 ldeilltiiat iif rni fiti.iri;.
"

' Mir-f
, .. )

Catatan : Coret yang tidak perlu*

 LEMBAR PERSETUJUAI{ MENJADI RESPONDEN
SELAMA PE]\ELITIAN BERLANG SUNG

-
Yang bertanda tangail dibarr:rh r:r:

lf I
Nama , Z71e r lina rfin? *ryh4rn
v
Umur "'z^i
("6 +nhun
Jcnis Kelamin /4 nf mpu A.4
Alamat Msd nti

Densan ini rnenlatakaii l,iiir*a sa-''a trersedia i trti#r-@Ha rnenjad,

subjek dan responden penelitian dan akan memberikan inforrnasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan Alat Bantu Kusi untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematang Siantar,'.
Demikianlah surat perny'ataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pem ara n r i:anrar.i.!..(L! /"'..ZoZ t

i ililr , , . ,,,'i ;:'r'r-ni aiaan"

( eefu4/ n 4 rt n n t, +
1 7 1/_,Y

Catatan : Coret yang tidak perlu*

 . ,1
: .'.:
_._: j,r: :: i..i.':'i
',;,..1 r:l \... ': ,
'll\qlii;\:.,r" rr
1,\i,,ij_,;ii

LEMBAR FERSETUJUAI{ MENJADI RESPONDEN

SELAMA PENELITIAN BERLANGSI.ING

Yang bertanda tangaii riibawph ini

Nama ^/itu
Umur
Jenis Kelanrin

Aiamat

Dengan ini iner,i,alakan bahiia sala ber:;edia / t&tk h'#is. ii-ii:i.,ilrili

subjek dan responden penelitian dan akan memberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan Alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di UPI Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematarg Siantar,'.
Demikianlah surat pernyataan in! sai'a buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pemarang riun ur,Q./...((-l?. / :*zt

. ;rt ig lJern buat iii;i-n;,aii.r;t; ;,

Catatan: Coret yang tidak perlu*

 LEMBAR PERSETUJUA}{ MENJADI RESPONIDEN
SELAMA PENELITIAN BERLANGSL]NG

Y".ng

h
.le nis kelanrin ,...{.fff rn.

l)engan ini menvatakan bal-i'.'.'a sar,a bersedia / tiilak irersedia rnenjadi

subjek dan responCen penelitian dan akan memberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjuoul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan Alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematang Siantar''.
Demil:ianlah surat pemyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak nranapun.

Pematang ri *r,tar.l..!{. W [.zozt

Yang Femyataan,

Catatan : Coret yang tidak perlu*

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
SELAMA PENELITIAN BERLANGST'NG

Yang berranda tangan drbauah ini

Nama , ,/u liy n h

Dengan ini men.'atakan bahrva sala licr:iedia / f,Ef,. ffilh iiienjatli

subjek dan responden penelitian dan akan memberikan infcrmasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan peneiitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi

Dengan Menggunakan Alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di tlPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematang Siantaf'.
Demikianlah surat pemyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

pem atang siantar,Qk/.. lW!"'.zt z t

Catatan : Coret yang tidak perlu*

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
SELAMA PENELITIAN BERLANGSLNG

r
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia / ti* @fa menjadi
subjek dan responden penelitian dan akan memberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjudul'?.ancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan Alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Pematang Siantat''.
Demikianlah surat pemyataan ini sa,va buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pematang siantar,Ql/. lfir.e l.zozt

Yang

Catatan : Coret yang tidak perlu*

 LEMtsAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

SELAMA PENELITIAN BERLANGSUNG

Yanr: .'rtlnda tanean diha,'.rrh :nl,

..,::J ltf'z h
L.ii,ur 5 +nh,
, eA5 {nhun
.lerris Kelamin :...
Alarnal '..1 ntflr
Dengan tni menratakan bahxa saya trersedia i ti#; bx;+scd*r meniadi
subjek dan responden penelitian dan akan rnemberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan oenelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan Alat Bantu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjut Usia Dematang Siantar''.
Demlkianlah surat pemyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pematan g r
=;u,-tnil.!/..t(tl.l.zoz

.)

Catatan : Coret yang tidak nerlu*

 LEMBAR PERSETUJUAN MEN.IADI RESPONDEN
;,rr.- i
.:':-'+;rj
:-:-:-? ._;: SELAMA PEN-ELITIAN BERLANGSTING

Yang bertanda tangan di

['mur :

Je.iis Kelanrin
Alamat

Dengan ini rnen''atakan bahwa sai'a lii,r"eriia i {id* 'TTTI*F iirr.i,laili

subjek dan responden penelitian dan akan memberikan informasi dan mer:g;kuti
kegiatan berkaitan ciengan penelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi
Dengan Menggunakan AIat Batrtu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosia!
Tuna Itungu Wicara Dan Lan;ut Usia Pematang Siantaf'.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pematang *unu,r.Q.?1. W l'.:az t

. ir^ -^L. .. ,, -,-

,ir! -rl{lIItuuJr i (iltl(:..,

Catatan : Coret yang tidak perlu*

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

SE LA]VIA PENELITIAN BERLANGSLIN G

Yang bermnda tangan

Nama X/rt/b /,hambin4,/ ""
'""'V'"""
//4 rL
Umur
Jenis Kelamin , liii - L;ij,
Alamat , fflttnrm 4
l)ci:gan iri menvatakan baJ-;';a sava bersedia ,'fi*, Etia rnenjail;
subjek dan responden penelitian dan akan memberikan informasi dan mengikuti
kegiatan berkaitan dengan penelitian yang berjudul "Rancangan Senam Relaksasi

Dengan Menggunakan Alat Banfu Kursi Untuk Lansia Di UPT Pelayanan Sosial
Tuna Rungu Wicara Dan Lanjui Usia Pematang Siantar".
Demikianlah surat pemyataan ini saya bu:t tanpa adanya paksaan dari
pihak raanapun.

Pem atan g,., at:,tar,%.. /lL?-(.r.oz,

Yang irier r..-,i j-t Prrflyataail,

Catatan : Coret yang tidak perlu*