SURAT KUASA KHUSUS

Nomor : 2108/SSK.TUN/XII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Hambali
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Bumi Mondoroko Raya Kav IV-03, Singosari, Malang
Pekerjaan : Kepala Dinas Sosial Kota Malang

Dengan ini memberikan kuasa kepada: Amelya Karilla Agatisna, S.H.,M.H;

berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat Carryla’s
Law Firms; Beralamat Kantor di Griya Permata Alam IA-02, Karangploso, Malang;
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

KHUSUS
Mewakili pemberi kuasa untuk mengajukan gugatan ke Pengadilan Tata Usaha
Negara Surabaya. Terhadap: Ahmad Sutiaji atas diterbitkannya Surat Keputusan
nomor: 00776/Walkot/IX/2021. Karena penerima kuasa dapat mewakili pemberi
kuasa menghadap maupun menghadiri sidang, membuat dan menandatangani surat
gugatan maupun menyerahkannya ke Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya
membuat/ mengajukan/ replik; kesimpulan, mengajukan bukti-bukti surat-surat
maupun saksi-saksi, mengadakan perdamaian, mohon putusan, menyatakan
banding, membuat/ menandatangani/ menyerahkan Memori Banding, Kontra Memori
Kasasi/ Kontra Memori Kasasi. Tegasnya Penerima Kuasa dapat mengambil langkah
dan tindakan yang dianggap perlu sehubungan dengan gugatan dalam sengketa
bagaimana tersebut diatas Surat Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi.

Malang, 20 September 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Amelya Karilla A, S.H., M.H Ahmad Hambali