FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden) No. Responden ……… Umur ……………tahun Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir 1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4 2. SLTP 5. S-1 3. SLTA 6. S-2 keatas Pekerjaan Utama 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya 3. Wiraswasta/ Usahawan
II. DATA PENGUMPUL DATA
Nama NIP/ Data lain
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)
1. Bagaimana pendapat Saudara P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) tentang kebersihan dan kerapian sikap keramahan dan kesopanan Sarana Gedung di RS? Dokter dalam melayani pasien a. Tidak bersih/ kotor/ jorok a. Tidak ramah dan sopan b. Kurang bersih b. Kurang ramah dan sopan 1 1 2 c. Bersih c. Ramah dan sopan 2 3 d. Sangat bersih dan rapi d. Sangat ramah dan sopan 4 3 4 2. Bagaimana pendapat Saudara 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang keamanan Sarana Gedung kedisiplinan kehadiran Dokter dalam di RS termasuk potensi pelayanan 1 kehilangan/ pencurian a. Tidak tepat waktu 2 a. Tidak aman 1 b. Kurang tepat waktu 3 b. Kurang aman 2 c. Tepat waktu 4 c. Aman 3 d. Sangat tepat waktu d. Sangat aman 4
3. Bagaimana pendapat Saudara 18. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang Kepatuhan Aturan kemampuan/ ketrampilan Dokter Kawasan Bebas dari asap rokok di dalam melayani 1 Area Rumah Sakit 1 a. Tidak trampil 2 a. Tidak patuh 2 b. Kurang trampil 3 4 b. Kurang patuh 3 c. Trampil c. Patuh 4 d. Sangat trampil d. Sangat patuh
4. Bagaimana pendapat Saudara 19. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan prasarana (listrik, air, fasilitas Perawat dalam melayani pasien lainnya) di RS a. Tidak ramah dan sopan 1 a. Tidak lengkap 1 b. Kurang ramah dan sopan 2 b. Kurang c. 2 c. Ramah dan sopan 3 Lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan 4 d. Sangat lengkap 4 5. Bagaimana menurut Saudara 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang pemeliharaan prasarana kedisiplinan kehadiran Perawat dalam yang ada di RS pelayanan 1 a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 2 b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 3 c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 4 d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 6. Bagaimana pendapat Saudara 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang keamanan Prasarana di kemampuan/ ketrampilan Perawat RS termasuk potensi kehilangan/ dalam melayani 1 pencurian a. Tidak trampil 2 a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 3 b. Kurang aman 2 c. Trampil 4 c. Aman 3 d. Sangat trampil d. Sangat aman 4 7. Bagaimana pendapat Saudara 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang kelengkapan/ ketersediaan sikap keramahan dan kesopanan alat-alat kesehatan di RS Petugas lainnya dalam melayani pasien a. Tidak lengkap a. Tidak ramah dan sopan 1 b. Kurang c. 1 b. Kurang ramah dan sopan 2 Lengkap 2 c. Ramah dan sopan 3 d. Sangat lengkap d. Sangat ramah dan sopan 4 3 4 8. Bagaimana menurut Saudara 23. Bagaimana penndapat Saudara tentang pemeliharaan prasarana tentang kedisiplinan kehadiran Petugas yang ada di RS lainnya dalam pelayanan 1 a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu 2 b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu 3 c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu 4 d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu 9. Bagaimana pendapat Saudara 24. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang keamanan alat-alat kemampuan/ ketrampilan Petugas kesehatan di RS termasuk potensi lainnya dalam melayani 1 kehilangan/ pencurian a. Tidak trampil 2 a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil 3 b. Kurang aman 2 c. Trampil 4 c. Aman 3 d. Sangat trampil d. Sangat aman 4 10. Bagaimana pendapat Saudara P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) tentang kecepatan pelayanan kecepatan waktu tunggu pasien di RS obat/ farmasi a. Lambat (antrean sangat panjang) a. Lambat b. Kurang cepat (antrean panjang) 1 1 2 b. Kurang cepat c. Cepat (antrean wajar) 2 3 c. Cepat dan tepat d. Sangat cepat (tanpa antrean) 3 4 d. Sangat cepat dan tepat 4 11. Bagaimana pendapat Saudara 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang sikap keramahan dan kemudahan menyampaikan keluhan kesopanan Petugas Farmasi Pasien 1 dalam melayani pasien a. Tidak tersedia unit kerja yang 2 a. Tidak ramah dan sopan 1 menangani keluhan 3 b. Kurang ramah dan sopan 2 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan 4 c. Ramah dan sopan 3 keluhan d. Sangat ramah dan sopan 4 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima komplain d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi optimal 12. Bagaimana pendapat Saudara 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang Pemberian Penjelasan kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien Informasi Obat a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, 1 a. Tidak jelas 1 berdesakan) 2 b. Kurang jelas 2 b. Kurang nyaman 3 c. Jelas 3 c. Nyaman 4 d. Sangat jelas 4 d. Sangat nyaman
13. Bagaimana pendapat Saudara 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang
tentang kecepatan proses kecepatan pelayanan di RS 1 pendaftaran pasien di RS a. Tidak cepat 2 e. Lambat (antrean sangat panjang) 1 b. Kurang cepat 3 f. Kurang cepat (antrean panjang) 2 c. Cepat 4 g. Cepat (antrean wajar) 3 d. Sangat cepat h. Sangat cepat (tanpa antrean) 4 14. Bagaimana menurut Saudara 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang kemudahan mendapatkan ketepatan waktu pelayanan di RS ini pelayanan yang ada di RS 1 a. Selalu Tidak tepat waktu 1 a. Sangat sulit & ber belit-belit 2 b. Kadang-kadang tepat waktu 2 b. Kurang mudah mendapatkan 3 c. Lebih sering Tepat waktu 3 akses 4 d. Selalu tepat waktu 4 c. Mudah (terhubung akses telepon, sms dll) d. Sangat mudah (didukung teknologi) 15. Bagaimana pendapat Saudara 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang tentang kenyamanan di Ruang keamanan pelayanan di unit Saudara Pendaftaran RS mendapatkan pelayanan a. Tidak nyaman (sempit, udara a. Tidak aman 1 panas, berdesakan) 1 b. Kurang aman 2 3 b. Kurang nyaman 2 c. Aman 4 c. Nyaman 3 d. Sangat aman d. Sangat nyaman 4