LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA

TK – TPA ASY-SYUHADA UNIT 024
Sekretariat : Desa/Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara

Penajam, 12 Oktober 2020

Nomor : ...../ LU...../010-01/X/2020

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Edaran Permohonan Izin Pemutakhiran/perpanjangan
Operasional TPQ

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Penajam Paser Utara
Di Penajam

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami menyampaikan Permohonan Izin Pemutakhiran/perpanjangan
Operasional Taman Pendidikan Qur’an (TPQ) dengan data sebagaimana dokumen
pengusulan terlampir sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Izin Perpanjangan Operasional TPA
2. Asli Proposal TPA
3. Asli Surat Pernyataan
4. Salinan copi bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf
5. Surat pernyataan persetujuan tempat untuk KBM TPA dari Pemilik/Pengurus
Masjid/Mushalla jika menumpang tempat
6. Rekomendasi dari Direktur LPPTK BKPRMI Kab. Penajam Paser Utara
7. Rekomendasi dari KUA Kecamatan setempat
8. Salinan NPWP jika ada.
Untuk keperluan tersebut, kami bersedia untuk dilakukan verifikasi dan validasi terhadap
usulan kami sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala TPQ ASY - SYUHADA

AMANIAH
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
TK – TPA ASY-SYUHADA UNIT 024
Sekretariat : Desa/Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Amaniah

Alamat : Jl. Mandar Raya RT. 08 Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. PPU
Jabatan : Kepala TPA/TPQ ASY-SYUHADA

Menyatakan untuk berkomitmen :

1. Menyelenggarakan kegiatan belajar Taman Pendidikan Qur’an (TPQ) dengan menjunjung tinggi dan
mengembangkan nilai-nilai Islam Rahmatan Lil’alamin dengan menjunjung tinggi nilai-nilai
Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, Keadilan,
Toleransi, Kemanusiaan, Kebersamaan dan nilai-nilai luhur lainnya.
2. Berupaya dan mempertahankan penyelenggaraan Taman Pendidikan Qur’an (TPQ) sesuai dan
sejalan dengan tujuan, visi, misi diselenggarakannya Taman Pendidkan Qur’an (TPQ).
Apabila dikemudian hari ternyata Taman Pendidkan Qur’an (TPQ) yang kami kelola melanggar
komitmen dalam surat pernyataan ini, maka kami siap atas konsekuensi pencabutan izin operasional
Taman Pendidkan Qur’an (TPQ) dan sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penajam, 12 Oktober 2020

Kepala TPA/TPQ ASY- SYUHADA

Materai Rp.6.000,-

AMANIAH
 LEMBAR PENERIMAAN SURAT / DOKUMEN PERMOHONAN

Dokumen pengusulan diterima : ……………………………………

Jenis Permohonan : Baru / Perpanjangan
Pelaksana Verval : Kankemenag PPU

Lembaga Pengusul
Nama Lembaga / TPQ : Asy- Syuhada
Alamat : JL. Mandar Raya RT. 08 Kel. Nenang
Kecamatan : Penajam
 FORMULIR PENGAJUAN IJIN BARU / PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL TPQ

1. DATA DASAR LEMBAGA

Nama Lembaga : Asy - Syuhada
NSTPQ : 411.2.64.090025
Alamat : Jl. Mandar Raya RT. 08 Kel. Nenang
Kecamatan : Penajam
Waktu Berdiri : 2002
Nama Pendiri : Hajarullah
Status Tanah : Hak milik lembaga / Wakaf / Lainnya (coret yang tidak diperlukan)
Jika Lainnya sebuatkan : ...................................................
Status Bangunan : Milik Lembaga / Sewa / Menumpang (coret yang tidak diperlukan)
Jika Sewa/Menumpang sebutkan : ...................................
NPWP (jika ada) : .................................................................................

2. PENGURUS LEMBAGA
Ketua : Amaniah
NIK : 6409014607700007
Pendidikan terakhir : SMP
Sekretaris : Harsusi
NIK : 6409066310920003
Pendidikan terakhir : SMA
Bendahara : Anisa Nur Aini
NIK : 64016107990006
Pendidikan terakhir : SMA

03. PENDIDIK/USTADZ (AH) LEMBAGA TPQ/TKA

1. Ustadz (L) : - orang
2. Ustadzah (P) : 3 orang
Jumlah : 3 orang
(lampirkan profil data Pendidik)

04. SANTRI/MURID LEMBAGA TPQ/TKA

1. Laki-Laki : 15 orang
2. Perempuan : 15 orang
Jumlah : 30 orang
(lampirkan daftar profil data santri/murid berdasarkan jenis kelamin)

05. PENYELENGGARAAN/KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR (KBM) TPQ/TKA

1. Waktu KBM : Pagi /Siang / Sore / Malam (coret yang tidak diperlukan)
2. Tempat KBM : Sendiri / Menumpang (coret yang tidak diperlukan)
Jika Menumpang sebutkan : Musollah ANNUR
3. Materi pelajaran: 1. IQRO’ dan AL-Quran
2. Hafalan Do’a Harian dan Surah – Surah Pendek

Penajam,
Pemohon,

AMANIAH
 PROPOSAL PENGAJUAN
PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL
TPQ ASY - SYUHADA

1. Pendahuluan
Sebagaimana diamanatkan oleh UU Sikdisnas no. 20 tahun 2003, yang didalamnya
mencantumkan Pendidikan Keagamaan dapat dijalankan pada jalur formal, non formal dan
informal. Sedangkan pendidikan keagamaan berfungsi mempersiapkan peserta didik
menjadi anggota masyarakat yang memahami dan mengamalkan nilai-nilai ajaran
agamanya dan atau menjadi ahli agama dan salah satu bentuk pendidikan keagamaan
adalah berbentuk Taman Pendidikan Al Qur’an (TPQ)
TPQ ASY - SYUHADA bertujuan membantu masyarakat dalam mempersiapkan dan
membekali anak-anak tentang materi keagamaan Islam di desa/Kelurahan Nenang RT. 08
dan sekitarnya .Dengan harapan, keberadaan TPQ ASY – SYUHADA desa/Kelurahan
Nenang RT. 08 dapat membantu menanamkan dasar-dasar keagamaan dalam
membentuk generasi penerus bangsa yang Islami dan Qur’ani.
Dengan diadakannya TPQ, diharapkan peserta didik mempunyai kompetensi :
a. Meningkatkan kemampuan membaca, menulis dan mengenal Al Qur’an
b. Hafal kalimat Toyibah dan atau doa-doa harian serta syahadatain
c. Tertanamnya keimanan kepada Allah SWT
d. Terbiasa membaca Al Qur’an dengan lancar dan fasih dengan tajwid yang benar
e. Terbiasa berlaku sopan dan santun kepada orang lain
f. Menguasi hafalan surat-surat pendek dan ayat pilihan
g. Mencintai Al Qur’an sebagai bacaan istimewa, memahami huruf dan kalimat serta
potongan potongan ayat Al Qur’an
h. Mengenal ibadah

2. Sehubungan dengan berakhirnya ijin operasioanal/penyelenggaraan yang dimiliki oelh

TPQ ASY – SYUHADA maka kami berupaya untuk mengajujkan permohonan
perpanjangan Ijin Operasional. Adapun maksud dan tujuan kami memiliki ijin operasional ini
agar segala aktivitas belajar mengajar di TPQ kami dapat terpantau dan dilakukan
legalisasi kegiatan tersebut.

3. Penutup
Demikian, atas bantuan dan doa pihak yang berkepentingan, semoga TPQ ASY -
SYUHADA desa/Kelurahan Nenang RT. 08 dapat berkembang dan menghasilkan generasi
Qur’ani yang didambakan masyarakat. Dan semoga usaha kita diridhoi Allah SWT. Amin

Penajam, 12 Oktober 2020

Pengurus TPQ Kepala TPQ

AMANIAH AMANIAH
Lampiran :
1. Profil TPQ
2. Profil kepala/pengurus,
3. Profil tenaga pengajar,
4. daftar nama dan jumlah santri,
5. Jadwal KBM,
6. tempat berlangsungnya KBM

Dokumentasi
1. Foto bangunan tempat belajar ( gedung TPA, areal Masjid atau musholla)
2. foto-foto kegiatan belajar mengajar
3. Kegiatan guru lainnya (Rapat, pertemuan, pelatihan, seminar dll)
 PROFIL TK/TPA ASY - SYUHADA

I. ALAMAT TK/TPA:
MASJID / MUSHOLA ANNUR
Jl. Mandar Raya
RT 08 Kelurahan Nenang, Kecamatan Penajam .
Kab. Penajam Paser Utara

II. ORGANISASI
Secara organisasi TPQ Asy - Syuhada berada dibawah naungan Pengurus
Masjid/Mushola ANNUR
Penanggung Jawab: Ketua Takmir Mushola (Saiful Anam)

A. Pengelola
a. Kepala Sekolah : Amaniah
b. Sekretaris : Harsusi
c. Bendahara : Anisa Nur Aini
B. Dewan Asatidz:
1. .................................
2. .................................
3. .................................
4. .................................
5. .................................
6. .................................
C. Struktur Organisasi
Struktur organisasi ditetapkan berdasarkan hirarki kerja TPQ sebagai berikut.

D. Jumlah Santri anak-anak : 30 anak putra putri, semua berjumlah 30 orang.

E. Pertama kali mulai PBM (Proses Belajar Mengajar) yaitu pada hari Selasa, 1
Januari 2002 (tanggal / bulan / tahun berdiri)

Hormat kami,
Kepala TK/TPA ASY - SYUHADA

AMANIAH
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
TK – TPA ASY-SYUHADA UNIT 024
Sekretariat : Desa/Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara

PROFIL USTADZ-USTADZAH

A. IDENTITAS TK/TPA
1. Nama TK/TPA : Amaniah
2. No. Unit : 024
3. Rayon :
4. Desa/Kelurahan : Nenang
B. IDENTITAS USTADZ/AH
5. Nama lengkap Ustadz/ah : Amaniah
6. NIK (nomor Induk Kependudukan : 6409014607700007
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Tempat lahir : Balikpapan
9. Tanggal lahir : 6 Juli 1970
10. Alamat : Desa/Kel Nenang RT.08 Kec Penajam
11. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
12. Pendidikan terakhir : SMP
13. No. Telp / HP / WA : 085396026849
C. DATA ADMINISTRASI
14. Tanggal Mulai Tugas di TPA : 1 januari 2002
15. Jabatan di TK/TPA sebagai : Kepala TK-TPA
16. Mengajar di kelas : Al-Quran
D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
17. Pelatihan Metode Pembelajaran : Iqra’
18. Hasil pelatihan yang dimiliki : Pelatihan Kepala TK/TPA, Pelatihan Ustad/dzah
19 Diklat Pengelolaan TK/TPA : -

Penajam, 12 Oktober 2020

Pas foto 3x4
Berwarna
(latar biru
muda)

AMANIAH
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
TK – TPA ASY-SYUHADA UNIT 024
Sekretariat : Desa/Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara

DAFTAR NAMA SANTRI

Nama orang
No Nama santri L/P Tempat tgl. lahir Jenjang belajar
tua
1. Al-Gibransyah L Nenang, 08-08-2008 M. Nasir SD
2. Aisyah Nur Amaliah P Nenang, 17-05-2005 M. Said SMP
3. Mutia Ananda Ar- Rajab P Nenang, 16-07-2007 Abdul Rajab SMP
4. Siti Nur Hidayah P Nenang, 15-02-2006 Arba SMP
5. Jumansyah L Nenang, 29-07-2005 Sahmat SMP
6. Wulan Adelia P Nenang, 09-03-2008 M. Nasir SD
7. Dina Susiana P Nenang, 14-01-2007 Hamsah SMP
8. Keyla P Mamuju, 13-06-2008 Adi SD
9. Safri Amiludin L Nenang, 19-04-2005 Sahida SMP
10. M. Ridwan L Nenang, 26-12-2006 Rasul SMP
11. Ardiansyah L Nenang, 12-12-2004 M. Nasir SMP
12. Fahri Ahmad L Nenang, 29-07-2003 Ahmad SMP
13. Rukisya Minda P Mamuju, 13-03-2008 Hajarullah SD
14. Jian Nurul Zifara P Nenang, 27-10-2011 Illo SD
15. Febrian L Nenang, 21-02-2011 Rahmat SD
16. Zidan Izzaitullah L Nenang, 23-07-2014 Illo Belum Sekolah
17. Maura P Nenang, 08-10-2012 Arsad SD
18. April L Nenang, 30-04-2015 Arsad Belum Sekolah
19. M. Afdhal Saputra L Nenang, 06-03-2007 Asmar SD
20. Ardiman L Nenang, 24-07-2010 Asmar SD
21. Asila Alzahra P Nenang, 08-03-2017 Asmar Belum Sekolah
22. Herlina P Nenang, 24-12-2013 Hamsah TK
23. Nur Arila P Nenang, 07-11-2014 Adi Belum Sekolah
24. Kurniawan L Nenang, 12-04-2005 Rahmat SD
25. Andika L Nenang, 08-07-2007 Rasul SD
26. Rehansyah L Nenang, 16-02-2006 Hariansyah SMP
27. Nur Sadila P Nenang, 04-08-2016 Belum Sekolah
28. Faturrahman L Nenang, 13-09-2008 Sahmat SD
29. Majwa P Nenang, 20-10-2005 Abdul Rajab TK
30. Najwa P Nenang, 20-10-2005 Abdul Rajab TK

Catatan :
1. Silahkan tambahkan baris sesuai dengan jumlah siswa
2. Daftar ini juga dapat dibuat dengan menggunakan MS. Excel

LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN

 BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
TK – TPA ASY-SYUHADA UNIT 024
Sekretariat : Desa/Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara

JADWAL KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

A. Jenjang Dasar (IQRO, TILAWATI, QIRO’ATI)

No SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU

1. Mengaji Iqro Mengaji Iqro’ Mengaji Iqro’ Mengaji Iqro’
Hafalan Latihan Praktek
Do’a Shalat
2. Surah
Pendek

B. Jenjang Lanjutan (AL-QUR’AN PEMULA, MAHIR, MUNAQOSYAH)

No SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU

Tadarrus Tadarrus Tadarrus Tadarrus Hafalan Latihan Praktek
1.
Al-Quran Al-Quran Al-Quran Al-Quran Do’a Shalat

C. Jenjang TQA

No SENIN SELASA RABU KAMIS JUM’AT SABTU

Tadarrus Tadarrus Tadarrus Tadarrus Hafalan Latihan Bacaan
1.
Al-Quran Al-Quran Al-Quran Al-Quran Do’a Shalat

Catatan :
1. Silahkan tambahkan baris sesuai dengan materi pelajaran yang dilaksanakan
2. Daftar ini juga dapat dibuat dengan menggunakan MS. Excel
 LEMBAGA PEMBINAAN & PENGEMBANGAN TK AL-QUR’AN
BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA
TK – TPA ASY-SYUHADA UNIT 024
Sekretariat : Desa/Kel. Nenang Kec. Penajam Kab. Penajam Paser Utara

RUANG BELAJAR MENGAJAR

No IQRO 1 IQRO 2 IQRO 3 IQRO 4 IQRO 5 IQRO 6

1. Teras Teras Teras Aula masjid Teras Teras
masjid masjid kiri masjid
depan kanan
2.

No JUZ 1-5 JUZ 6-10 JUZ 11-15 JUZ 16-20 JUZ 21-25 JUZ 26-30
1. Teras Teras Teras Teras Teras Teras
2.

Catatan :
1. Silahkan diganti judul/nama kolom sesuai kondisi TPA masing-masing
2. Untuk tempat dapat disesuaikan dengan bangunan/tempat yang tersedia

\
 PENGAJUAN PERMOHONAN
PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL
TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

NAMA LEMBAGA/TPQ : ASY - SYUHADA

NO. UNIT : 024
NO. STATISTIK TPQ : 411.2.64.090025
(jika No. Statistik belum ada, dikosongkan saja)
ALAMAT : JLN. MANDAR RAYA RT. 08
DESA / KELURAHAN : NENANG
KECAMATAN : PENAJAM
KABUPATEN : PENAJAM PASER UTARA
NO. KONTAK PEMOHON : 085396026849