I.

Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

Asal Institusi PL

Daeng Agus Vieya Putri, S.Kep., M.Si

NIDN 0817079102

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√ √
TTD dan Stempel di TUK TTD dan Stempel di TUK
Norma Tiku Kambono, M.Kes Norma Tiku Kambono, M.Kes

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal :
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Asal Institusi PL

Daeng Agus Vieya Putri, S.Kep., M.Si Sagiya

NIDN 0817079102 NIP. 196310211983031001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

Asal Institusi PL

Daeng Agus Vieya Putri, S.Kep., M.Si

NIDN 0817079102

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√ √
TTD dan Stempel di TUK TTD dan Stempel di TUK
Dr. Kalvein Rantelobo, ST.,MT Dr. Kalvein Rantelobo, ST.,MT

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal :
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Asal Institusi PL

Sagiya
Daeng Agus Vieya Putri, S.Kep., M.Si NIP. 196310211983031001
NIDN 0817079102

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

Asal Institusi PL

Daeng Agus Vieya Putri, S.Kep., M.Si

NIDN 0817079102

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

√ √
TTD dan Stempel di TUK TTD dan Stempel di TUK
Nofriana Manulangga Nofriana Manulangga

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal :
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

Asal Institusi PL

Sagiya
Daeng Agus Vieya Putri, S.Kep., M.Si NIP. 196310211983031001
NIDN 0817079102